畢安平,黃素芳,熊 杰

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.急診科,湖北 武漢,430030)

膿毒癥休克時(shí)，機(jī)體為保證心、腦、腎等重要臟器灌注，首先收縮皮膚和胃腸道的小血管。在此情況下，末梢微循環(huán)灌注受影響，可能出現(xiàn)皮溫降低、皮膚花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)、中心-外周溫度梯度增加等表現(xiàn)[1]。皮膚花斑定義為皮膚斑塊狀變色[2]，通常出現(xiàn)在膝蓋、肘部周圍，并可擴(kuò)展到其他外周循環(huán)，如手指、腳趾和耳朵[3]。為了客觀地分析皮膚花斑，Ait-Oufella等[2]開(kāi)發(fā)了一個(gè)臨床評(píng)分系統(tǒng)-花斑評(píng)分(SMS)：花斑評(píng)分是基于腿部花斑的面積，0分是指沒(méi)有花斑；1分是指膝蓋中心位置存在小面積(硬幣大小)花斑；2分是指花斑面積不超過(guò)髕骨上緣；3分是指花斑面積不超過(guò)大腿中部；4分是指花斑面積不超過(guò)腹股溝褶皺處；5分花斑非常嚴(yán)重，面積超過(guò)腹股溝褶皺處[2]。國(guó)外研究表明，皮膚花斑是膿毒癥休克患者14 d或28 d死亡率的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2,4-5]；花斑評(píng)分越高，死亡發(fā)生越早。然而目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏膿毒癥休克皮膚花斑相關(guān)因素的研究，也沒(méi)有膿毒癥休克皮膚花斑護(hù)理的相關(guān)指南，但是在花斑進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致的皮膚壞死，肢端壞疽[6-7]很難護(hù)理，會(huì)增加患者疼痛，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，降低生活質(zhì)量，增加病死率。本研究通過(guò)收集膿毒癥休克患者的臨床資料，探討ICU膿毒癥休克患者皮膚花斑的危險(xiǎn)因素及相關(guān)護(hù)理策略，為膿毒癥休克患者皮膚花斑的治療及護(hù)理提供幫助，以改善膿毒癥休克患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2016年膿毒癥sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出 2019年1月—12月某綜合性三甲醫(yī)院32張床位中心ICU收住的膿毒癥休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡18～85歲；③膿毒癥明確發(fā)病24 h內(nèi)入院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前確診皮膚疾患的膿毒癥休克患者；②皮膚顏色很深，無(wú)法辨別是否出現(xiàn)花斑的膿毒癥休克患者；③數(shù)據(jù)缺失或不完整者；④慢性疾病終末期如慢性呼吸衰竭、慢性腎衰竭、慢性肝衰竭等導(dǎo)致的膿毒癥休克患者；⑤自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等導(dǎo)致的膿毒癥休克患者；⑥惡性腫瘤導(dǎo)致的膿毒癥休克患者。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入172例。172例研究對(duì)象中男95例，女77例，年齡53.40±14.60歲；有吸煙史39例，有飲酒史33例，有慢性病史133例；肺部感染62例，腹腔感染50例，泌尿系感染28例，皮膚軟組織感染14例，其他不明原因感染18例；SMS=0分116例，SMS≥1分56例。

1.2 方法

所有入住ICU的膿毒癥休克患者均立即監(jiān)測(cè)患者的生命體征，查動(dòng)脈血?dú)?動(dòng)脈乳酸濃度)和采集靜脈血標(biāo)本。利用花斑評(píng)分對(duì)入ICU的膿毒癥休克患者進(jìn)行一次評(píng)分。因?yàn)榛ò咴u(píng)分工具在國(guó)內(nèi)使用的局限性，所以臨床醫(yī)務(wù)人員只是判斷皮膚有無(wú)花斑。依據(jù)臟器功能、感染指標(biāo)和凝血功能等指標(biāo)建立膿毒癥休克患者資料收集系統(tǒng)。此外，收集患者的一般資料(年齡、性別、吸煙史、飲酒史、慢性病史、初始感染部位)，進(jìn)入 ICU時(shí)刻的監(jiān)測(cè)指標(biāo)(T、HR、SI、MAP、CVP、每小時(shí)尿量、動(dòng)脈乳酸濃度等)，進(jìn)入ICU時(shí)刻的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、血小板、白蛋白、總膽紅素、尿素、肌酐、超敏C-反應(yīng)蛋白、PCT、BNP、高敏心肌肌鈣蛋白、PT、APTT、纖維蛋白原、D2聚體等)和入ICU時(shí)刻的APACHE Ⅱ評(píng)分。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 與膿毒癥休克患者皮膚花斑相關(guān)的單因素分析

2組患者年齡、性別、有無(wú)吸煙史、有無(wú)飲酒史、有無(wú)慢性病史上以及初始感染部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在體溫、每小時(shí)尿量、動(dòng)脈乳酸濃度、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、PT、APTT、纖維蛋白原和APACHE Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相比于SMS=0分組患者，SMS≥1分組患者體溫偏低，尿量偏少，動(dòng)脈乳酸濃度偏高，血紅蛋白偏低，血小板偏低，總膽紅素偏高，APACHE Ⅱ評(píng)分偏高，凝血功能較差。見(jiàn)表1。

表1 與膿毒癥休克患者皮膚花斑相關(guān)的單因素分析

續(xù)表1 與膿毒癥休克患者皮膚花斑相關(guān)的單因素分析

2.2 膿毒癥休克患者皮膚花斑相關(guān)因素的Logistic回歸分析

以花斑為因變量，以兩組患者有差異的指標(biāo)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示，患者體溫、動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分與膿毒癥休克患者是否出現(xiàn)花斑存在回歸關(guān)系(P<0.05)。體溫回歸系數(shù)為-0.595，動(dòng)脈乳酸濃度回歸系數(shù)為0.124，APACHE Ⅱ評(píng)分回歸系數(shù)為0.072，由此可得出動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分是膿毒癥休克皮膚花斑的高危因素，體溫是膿毒癥休克患者皮膚花斑的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥休克患者皮膚花斑相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.3 膿毒癥休克患者花斑相關(guān)因素的ROC曲線分析

以二元Logistic回歸分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析。APACHE Ⅱ評(píng)分ROC曲線下面積為0.789，敏感度為0.768，特異性為0.733，最佳截?cái)嘀禐?7.5；動(dòng)脈乳酸濃度ROC曲線下面積為0.816，敏感度為0.750，特異性為0.802，最佳截?cái)嘀禐?.475。由此可知APACHE Ⅱ評(píng)分和動(dòng)脈乳酸濃度對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者是否出現(xiàn)皮膚花斑具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，APACHEⅡ評(píng)分≥27.5分時(shí)，動(dòng)脈乳酸濃度6.475 mmol/L，體溫≤35.7 ℃時(shí)患者更容易發(fā)生膿毒癥休克皮膚花斑。見(jiàn)表3、表4和圖3。

表3 膿毒癥休克患者花斑相關(guān)因素的ROC曲線分析

表4 膿毒癥休克患者花斑相關(guān)因素的敏感度與特異性對(duì)比

圖3 膿毒癥休克患者皮膚花斑相關(guān)因素的ROC曲線

3 討論

3.1 膿毒癥休克皮膚花斑患者微循環(huán)指標(biāo)的護(hù)理策略探討

2011年，Ait-Oufella等[2]的研究表明入ICU6小時(shí)內(nèi)的MAP、CVP、HR和心臟指數(shù)等大循環(huán)指標(biāo)與14天死亡率無(wú)顯著相關(guān)性，而尿量、動(dòng)脈乳酸濃度和花斑評(píng)分與14天死亡率相關(guān)。本研究結(jié)果顯示心率、休克指數(shù)、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓等大循環(huán)指標(biāo)與有無(wú)花斑無(wú)顯著相關(guān)性，而體溫、尿量、動(dòng)脈乳酸與有無(wú)花斑相關(guān)；SMS≥1分組患者體溫偏低，尿量偏少，動(dòng)脈乳酸濃度偏高。膿毒癥休克患者會(huì)出現(xiàn)體溫>38 ℃或<36 ℃，體溫可高可低；膿毒癥休克患者因早期血管擴(kuò)張會(huì)表現(xiàn)四肢皮膚溫度增高[8]，但是也不能因出現(xiàn)皮膚濕冷忽視膿毒癥休克的存在。本研究表明SMS≥1分組相對(duì)于SMS=0組體溫更低，并且很多研究表明SMS≥1分患者預(yù)后更差。因此在臨床上護(hù)理膿毒癥休克患者，如果出現(xiàn)了皮膚花斑，一定要隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。高熱患者根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)留取血、尿、痰培養(yǎng)標(biāo)本，在積極給予抗生素的同時(shí)，予以物理降溫(酒精擦浴、冰袋冰毯降溫)；患者出汗明顯時(shí)，及時(shí)擦干汗液，更換被服，保持皮膚干燥，以增加舒適度。低體溫患者要積極采取保暖措施，比如提高環(huán)境溫度、加蓋棉被、熱水袋的使用、暖風(fēng)機(jī)的使用、加溫輸液等等，以減少低體溫對(duì)患者造成的危害。尿量是反映腎臟血流灌注的重要指標(biāo)，并且能間接地推測(cè)其他臟器灌注狀態(tài)與功能[9]。本研究中SMS≥1分組患者尿量更少，因此對(duì)于此類患者一定要注意監(jiān)測(cè)尿量變化，要常規(guī)留置尿管：監(jiān)測(cè)并記錄每小時(shí)尿量、性狀及顏色[10]；采用半點(diǎn)或整點(diǎn)記尿量法有助于避免遺忘每小時(shí)尿量的測(cè)量[11]；為使尿量計(jì)量精確到每毫升，可使用精密尿袋，無(wú)條件者可使用量杯或注射器，以保證計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性[11]。正常人體動(dòng)脈乳酸濃度為0.5～2.0mmol/L[12,13]，組織灌注或/和氧供不足、應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的作用和乳酸清除能力因器官功能障礙的下降等因素導(dǎo)致動(dòng)脈乳酸濃度高于正常值[14]。2019年莊穎峰研究表明膿毒癥存活組患者入院0 h、6 h、24 h的血乳酸濃度明顯低于死亡組，存活組6 h 乳酸清除率和24 h 乳酸清除率≥10%概率明顯高于死亡組；血乳酸水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，乳酸清除率與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[15]。本研究結(jié)果表明動(dòng)脈乳酸濃度是膿毒癥休克患者皮膚花斑較好的預(yù)警指標(biāo)，SMS≥1分組患者較SMS=0分組患者乳酸濃度高。膿毒癥休克患者存在缺氧和組織低灌注，使得葡萄糖無(wú)氧酵解增加，乳酸生成明顯增多，當(dāng)乳酸>2 mmol /L會(huì)出現(xiàn)高乳酸血癥，當(dāng)乳酸≥4 mmol /L 時(shí)，膿毒癥患者的死亡率明顯升高[16,17]。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈乳酸濃度可以及時(shí)反應(yīng)患者的組織缺氧、微循環(huán)障礙和器官功能障礙情況，對(duì)評(píng)估膿毒癥休克皮膚花斑、病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后有重要意義。

3.2 膿毒癥休克皮膚花斑患者凝血功能障礙的護(hù)理策略探討

膿毒癥患者最后死亡往往并非因?yàn)楦腥颈旧?，而是感染引起的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而造成的一系列器官功能障礙、凝血障礙、休克等[18]。膿毒癥休克有花斑患者病情危重，更加容易發(fā)生器官功能障礙，故有花斑患者總膽紅素偏高；另外有花斑患者表明微循環(huán)障礙更嚴(yán)重，需要大量補(bǔ)液，這樣就會(huì)稀釋患者血液，故有花斑組患者血紅蛋白偏低。在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程中，患者體內(nèi)的炎性細(xì)胞可過(guò)度激活，使機(jī)體本身的炎癥反應(yīng)失調(diào)，從而繼發(fā)全身性的凝血異常。凝血功能指標(biāo)被認(rèn)為與膿毒癥的病程進(jìn)展密切相關(guān)，活化部分凝血活酶時(shí)間( APTT) 、凝血酶原時(shí)間( PT) 、纖維蛋白原( FBG) 、D-二聚體( D-D) 等指標(biāo)已被廣泛用于膿毒癥的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中[19]。相關(guān)研究[20-21]表明，膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度與凝血功能異常密切相關(guān)，膿毒癥患者的全身炎癥反應(yīng)與異常的凝血功能相互作用并影響病情，使病情進(jìn)一步進(jìn)展為多器官功能衰竭。本研究結(jié)果表明SMS≥1分組患者和SMS=1分組患者在凝血功能指標(biāo)血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等上存在顯著差異，SMS≥1分組患者較SMS=0分患者凝血功能差。膿毒癥休克患者常常有血小板減少，且與不良治療結(jié)局相關(guān)[22]。SMS≥1分組患者血小板和纖維蛋白原低于正常，PT和APTT高于正常，凝血功能異常。因此護(hù)理此類患者一定要注意觀察患者的皮膚情況，行口腔護(hù)理時(shí)要觀察患者是否有牙齦出血，皮膚上是否有皮下出血點(diǎn)，穿刺置管處是否有滲血、皮下血腫等情況及時(shí)做好記錄并匯報(bào)給醫(yī)生；采集動(dòng)脈血時(shí)盡量避開(kāi)大動(dòng)脈血管，優(yōu)先選擇足背和橈動(dòng)脈，采集完畢盡量延長(zhǎng)按壓時(shí)間，觀察穿刺點(diǎn)是否有出血、滲血；為了避免采血反復(fù)穿刺，盡量留置動(dòng)脈置管；此類患者行CRRT治療時(shí)一定要根據(jù)患者的凝血狀況選取適應(yīng)的抗凝方案或者無(wú)抗凝。

3.3 根據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分制定膿毒癥休克皮膚花斑患者個(gè)性化護(hù)理方案

膿毒癥休克患者的預(yù)后可因臨床工作者對(duì)其早期識(shí)別、診治而改善，越早識(shí)別診斷越能改善預(yù)后。因此，篩查表、診斷工具、評(píng)分系統(tǒng)等均被推薦用于膿毒癥早期的識(shí)別診斷。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是1985年Knaus等[23]提出的，該系統(tǒng)是一種常用于危重癥患者的綜合評(píng)分系統(tǒng)，包括生命體征、血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能等多項(xiàng)急性生理指標(biāo)及肝臟、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等慢性健康狀況，能有效評(píng)估患者病理狀態(tài)，其評(píng)分越高，患者預(yù)后越差[24]。王馥循等[25]的研究結(jié)果提示APACHE Ⅱ評(píng)分是臨床上最常見(jiàn)的評(píng)價(jià)ICU危重患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的工具，具有較高的靈敏度及特異度。Jiang等[26]的研究表明APACHE Ⅱ評(píng)分與膿毒癥癥近期發(fā)生MODS和死亡呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示SMS≥1分組患者和SMS=0分APACHE Ⅱ有顯著差異性，SMS≥1分組患者APACHE Ⅱ分值高于SMS=0分患者，表明有花斑組患者病情更危重。因此護(hù)理膿毒癥休克患者，尤其是出現(xiàn)花斑患者，護(hù)理人員應(yīng)熟悉膿毒癥指南，會(huì)正確、熟練應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分，能區(qū)分高?；颊?，做好患者評(píng)分記錄及護(hù)理等級(jí)記錄，為患者制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)了解患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)評(píng)分變化，配合醫(yī)生做好患者相關(guān)治療及指標(biāo)控制工作[27-28]。

綜上所述，動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分是膿毒癥休克皮膚花斑的發(fā)生高度高危因素，體溫是膿毒癥休克患者皮膚花斑的保護(hù)因素；動(dòng)脈乳酸濃度和APACHE Ⅱ評(píng)分是膿毒癥病情評(píng)估的重要指標(biāo)，故皮膚花斑也可以很好地預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者的預(yù)后。因此臨床上護(hù)理膿毒癥休克患者一定要注意密切觀察皮膚是否出現(xiàn)花斑，注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈乳酸濃度，熟練應(yīng)用 APACHE Ⅱ評(píng)分,以及及時(shí)采取低體溫的保暖措施。然而本研究也存在以下幾個(gè)局限性：本研究為單中心研究，結(jié)論可能需要到更大的人群中去驗(yàn)證；本研究的花斑評(píng)分沒(méi)有具體地按照花斑評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行0到5分的評(píng)分；本研究只是收集了一個(gè)時(shí)間點(diǎn)皮膚情況和相應(yīng)的各種指標(biāo)，沒(méi)有關(guān)注患者住院過(guò)程中皮膚花斑評(píng)分是否好轉(zhuǎn)或者惡化。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。