劉明真,劉葉榮,李曉萍,高文婷,宋紅梅

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州,730000;2.甘肅省中醫(yī)院 體檢中心,甘肅 蘭州,730050)

維持性血液透析(MHD)是我國(guó)最普遍的腎臟替代治療方式，占全部替代治療的92%[1-2]。隨著透析技術(shù)的不斷提高，患者的生存時(shí)間和預(yù)期壽命增加，但并發(fā)癥卻居高不下，嚴(yán)重影響著生存質(zhì)量[3-4]。研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，MHD患者的并發(fā)癥除了應(yīng)用藥物治療外，營(yíng)養(yǎng)飲食的調(diào)理也是改善癥狀的途徑之一。根據(jù)中國(guó)傳統(tǒng)文化，患者的飲食大多由家庭其他成員提供。非正式照顧者是在居住環(huán)境下承擔(dān)照顧任務(wù)的照顧者，家庭成員為照顧任務(wù)的承擔(dān)者[8-9]。國(guó)內(nèi)外研究表明，照顧能力的高低基于照顧者的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)或個(gè)人習(xí)慣，是對(duì)患者病情做出一系列認(rèn)知學(xué)習(xí)、行為與情緒應(yīng)對(duì)策略的反應(yīng)，研究者們一致強(qiáng)調(diào)了照顧者對(duì)疾病知識(shí)和相關(guān)技能的掌握程度[10-12]。近年來我國(guó)對(duì)MHD患者的照顧者研究大多以照顧者的心理狀況和壓力負(fù)擔(dān)進(jìn)行，缺乏針對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)知信行水平的研究。而照顧者對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的知信行水平，直接影響著患者疾病的發(fā)生發(fā)展和并發(fā)癥的防治，科學(xué)的評(píng)價(jià)照顧者的知信行水平非常必要[13-14]。本研究應(yīng)用知信行理論，研制符合中國(guó)國(guó)情的MHD患者的照顧者飲食營(yíng)養(yǎng)知信行問卷并開展信度、效度檢驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，所需樣本量是條目數(shù)的5～10倍，考慮無效問卷再增加10%，采用便利抽樣選取2019年1月—2020年6月在甘肅省中醫(yī)院和甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析患者的主要照顧者300名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要擔(dān)任患者飲食和照護(hù)工作;②年齡≥18歲；③照顧時(shí)間>6個(gè)月；④愿意配合本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力、語言能力障礙的照顧者；②患有精神障礙等疾病的照顧者；③自身患有嚴(yán)重慢性疾病的老年照顧者。

最終獲得有效資料者292例，男94例，女193例，年齡36～77歲，平均(54.79±8.85)歲；照護(hù)時(shí)間0.6～11年；受教育程度：小學(xué)47例、初中82例、高中115例、大專29例、本科19例；工作情況：有工作76例，沒有工作(包括退休人員)216例。

1.2 方法

1.2.1 問卷編制

1.2.1.1 初始問卷編制：研究小組以知信行理論為框架，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、論著、《2016版中國(guó)居民膳食指南》和《慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)》(WS/T557-2017)，采用頭腦風(fēng)暴、小組討論并通過與維持性血透患者的照顧者訪談，咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液笮纬蓡柧沓醺?，共三個(gè)維度包括主要照顧者對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)識(shí)、對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的態(tài)度和對(duì)待飲食營(yíng)養(yǎng)所做的行為，共48個(gè)條目。

1.2.1.2 專家咨詢：根據(jù)編制的初始問卷制作專家函詢表，內(nèi)容包括3部分：第一部分為致專家信，包括本研究的介紹及制定該問卷的意義；第二部分為問卷的各個(gè)維度和條目，利用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，并提出意見或修改；第三部分為專家的一般資料、對(duì)本研究的熟悉程度和對(duì)條目判斷的依據(jù)，并賦予相應(yīng)的分值，以現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和郵件的形式發(fā)給專家。

1.2.2 函詢專家

邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)問卷?xiàng)l目的重要性、相關(guān)性和語義表達(dá)進(jìn)行2輪函詢，納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟病領(lǐng)域的臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家等；②本科學(xué)歷以上；③從事腎臟病領(lǐng)域的相關(guān)臨床工作10年以上；④對(duì)此研究態(tài)度積極并表示愿意參加。結(jié)果入選專家20名，其中博士學(xué)歷的腎臟病領(lǐng)域?qū)＜?名，碩士學(xué)歷的腎臟病和血液透析專家7名，博士學(xué)歷的營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家1名，本科以上從事腎臟病護(hù)理、ICU?？谱o(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等方面的專家8名。

1.2.3 預(yù)調(diào)查

選取截止2020年5月在甘肅中醫(yī)院血液凈化中心的50名患者的照顧者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)調(diào)查照顧者對(duì)量表的的內(nèi)容容易理解，平均填寫時(shí)間為13 min。

1.2.4 質(zhì)量控制

由2名研究者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)資料收集，研究對(duì)象自行填寫問卷或由研究者代筆，研究對(duì)象通過口述的方式完成問卷。問卷發(fā)放填寫完后立即收回，共發(fā)放問卷300份，回收問卷300份，有效問卷292份，有效率為97.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件，使用Cronbach'sα系數(shù)檢測(cè)內(nèi)部一致性信度，利用KMO和Bartlett's 球形檢驗(yàn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度的檢測(cè)，以Pearson相關(guān)分析法進(jìn)行各維度分析，以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本函詢邀請(qǐng)血液透析中心主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名，腎病科主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，護(hù)理學(xué)專家包括主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師7名，臨床營(yíng)養(yǎng)師1名。專家平均年齡為(44.83±6.40)歲，從事現(xiàn)領(lǐng)域工作時(shí)間平均為(14.25±4.56)年。

2.2 專家函詢結(jié)果

第一輪邀請(qǐng)20位專家進(jìn)行詢函，由于工作原因，1位專家未及時(shí)回復(fù)詢函，回收率為95%。研究者根據(jù)詢函結(jié)果和專家意見進(jìn)行問卷的修改，兩周后邀請(qǐng)第一輪回復(fù)詢函的19名專家進(jìn)行了第二輪詢函，回收率均為100%。專家對(duì)本研究熟悉程度(Cs)為0.91,專家的權(quán)威系數(shù) (Cr) 為0.872，判斷依據(jù)系數(shù) (Ca) 為0.896。

經(jīng)過兩輪函詢，問卷圍繞血液透析患者營(yíng)養(yǎng)飲食的基礎(chǔ)知識(shí)、患者常見并發(fā)癥的飲食調(diào)護(hù)、照顧者對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的常見態(tài)度、如何通過飲食營(yíng)養(yǎng)延長(zhǎng)患者壽命等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)問卷的針對(duì)性和實(shí)用性，最終刪除與調(diào)查目的針對(duì)性不強(qiáng)的5個(gè)條目：膳食中熱量的主要來源、患者吃水果的頻率、是否堅(jiān)持少量多餐、平時(shí)喜歡的飲食烹調(diào)方法、是否知道平衡膳食寶塔；刪除語義表達(dá)不合理的3個(gè)條目：蛋白粉和雞肉相比哪個(gè)對(duì)疾病更有利、是否認(rèn)為吃越貴的食品對(duì)健康越有利；出現(xiàn)高鉀血癥與飲食結(jié)構(gòu)不合理是否有關(guān)；增加3條與血透患者密切相關(guān)的條目：什么是干體重、蛋白和蛋黃哪個(gè)含磷量低、兩次透析期間體重不超過多少；將態(tài)度維度第5和6的相似條目合并為一個(gè)條目；刪除2條表達(dá)相似的條目：是否為患者準(zhǔn)備含鉀低的水果、含磷低的烹調(diào)方法；修改了6條表述不清的條目，最終形成了39個(gè)條目，共三個(gè)維度。其中營(yíng)養(yǎng)知識(shí)維度有18個(gè)條目，營(yíng)養(yǎng)態(tài)度維度有8個(gè)條目，營(yíng)養(yǎng)行為維度有13個(gè)條目，除了營(yíng)養(yǎng)態(tài)度的第8個(gè)條目為開放性問題不計(jì)分外，其余條目的選項(xiàng)①、②、③分別對(duì)應(yīng)分值3分、2分、1分，分值越高，表示主要照顧者飲食營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)了解程度越高、行為和態(tài)度越好。問卷的S-CVI為0.91，各條目I-CVI為 0.79～1.0。

2.3 信度檢驗(yàn)

問卷的總Cronbach'sα值0.778，條目修正后與總計(jì)相關(guān)性值均>0.4。

2.4 效度檢驗(yàn)

將問卷進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示KMO=0.792(>0.5)，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2值為2540.684，在dF=0.03的條件下顯著性概率P值<0.001。采用主成分分析法提取因子，及最大方差法來估計(jì)因素之負(fù)荷量，以特征根大于1為提取原則進(jìn)行因子分析，提取14個(gè)主因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.802%。

2.5 相關(guān)分析

利用相關(guān)分析法研究各維度之間的相關(guān)性，知識(shí)維度與總分r=0.957；態(tài)度維度與總分r=0.182；行為維度與總分r=0.388，3個(gè)維度P值均<0.05，說明各維度之間呈顯著相關(guān)性。見表1。

表1 MHD患者的照顧者知識(shí)、態(tài)度和行為維度的Pearson相關(guān)分析

2.6 差異分析

通過分析得出不同學(xué)歷的照顧者在維度K中(F=5.459，P=0.001<0.05)具有顯著差異，不同學(xué)歷在總分(F=4.530，P=0.00<0.05)具有顯著差異。月收入比較中維度K(F=5.020，P=0.001<0.05)；維度P(F=0.028，P=0.018<0.05)，均具有顯著差異性。具體見表2和表3。

表2 MHD患者的照顧者文化程度差異分析

續(xù)表2 MHD患者的照顧者文化程度差異分析

表3 MHD患者的照顧者月收入差異分析

3 討論

3.1 研制問卷的科學(xué)性

本研究基于知信行理論框架，參考相關(guān)膳食指南、小組討論和德爾菲專家咨詢等，嚴(yán)格遵守問卷編制原則和流程。問卷的Cronbach'sα值0.778(>0.6)，表明具有良好的內(nèi)部一致性；問卷的S-CVI水平為0.91，I-CVI水平為0.79～1.0，說明具有良好的內(nèi)容效度；探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO=0.792(>0.5)；主成分分析法提取14個(gè)主因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.802%，大于60%；上述結(jié)果說明問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 問卷項(xiàng)目分析

通過差異分析結(jié)果表明，照顧者的文化程度對(duì)其自身了解疾病相關(guān)的飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，文化程度越高，其了解飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的程度越高；患者家庭平均月收入對(duì)照顧者飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和行為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其態(tài)度不受家庭收入高低的影響。從分析的結(jié)果可以看出，照顧者文化程度的高低并不影響其對(duì)疾病相關(guān)飲食營(yíng)養(yǎng)的態(tài)度和行為，而收入高的家庭更注重患者的飲食營(yíng)養(yǎng)，對(duì)疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)能主動(dòng)去了解并合理安排患者的飲食，這與血液透析患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)患者生活質(zhì)量影響的類似研究一致，合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生率、提高其生活質(zhì)量[15-17]。而患者經(jīng)濟(jì)條件差的家庭對(duì)醫(yī)護(hù)人員建議的飲食安排依從性差，并發(fā)癥發(fā)生率高。因此醫(yī)護(hù)人員相關(guān)營(yíng)養(yǎng)宣教的內(nèi)容可針對(duì)照顧者的學(xué)歷和家庭經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行調(diào)整，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)飲食的態(tài)度應(yīng)采取一視同仁的教育方法。

3.3 研制問卷的必要性

隨著MHD患者的不斷增加和患病年齡年輕化，張曉華等[18]調(diào)查結(jié)果顯示患者1年總體生存率為93.3%,5年總體生存率75.3%,接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平,提高患者的生命質(zhì)量和延長(zhǎng)其壽命成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)[19]。根據(jù)我國(guó)的文化傳統(tǒng)，患者的飲食大部分是由家庭照顧者承擔(dān)，照顧者對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的知信行水平直接影響著患者的生活質(zhì)量。本研究通過對(duì)MHD患者的照顧者飲食營(yíng)養(yǎng)知信行問卷的研制，科學(xué)的了解照顧者對(duì)疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)的知信行水平及在飲食營(yíng)養(yǎng)各個(gè)維度的需求，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)照顧者進(jìn)行有計(jì)劃的健康宣教和制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃提供理論依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。