陳 萍 唐春霖 陳凱旋 譚 鷹 林 勇 吳 峰 陳小情 郭燕麗

近年甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的發(fā)病率有所上升［1］，約占甲狀腺惡性腫瘤的70%～80%［2］，雖然PTC預(yù)后良好，但其具有侵襲性，如甲狀腺外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)等。目前高頻超聲是檢查甲狀腺的首選方法，其可以有效評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)，但隱匿性PTC缺乏特殊的超聲表現(xiàn)。超聲造影是超聲成像的重要進(jìn)展之一，第二代微泡造影劑如SonoVue?，作為信號(hào)增強(qiáng)劑，使臟器實(shí)質(zhì)灌注和微循環(huán)實(shí)現(xiàn)可視化［3］。微血管密度（MVD）是衡量腫瘤血管生成的重要指標(biāo)，被認(rèn)為是血管量化的參考標(biāo)準(zhǔn)［4］，然而使用手術(shù)和活檢標(biāo)本進(jìn)行計(jì)數(shù)MVD有創(chuàng)，因此建立一種可重復(fù)使用、無(wú)創(chuàng)評(píng)估腫瘤血管的檢測(cè)手段非常重要。本研究旨在探討PTC的超聲造影定量參數(shù)與MVD的相關(guān)性。

資料與方法

一、臨床資料

選取于2016年8月～2018年9月我院超聲科行超聲造影檢查，并行手術(shù)切除獲得病理結(jié)果的PTC結(jié)節(jié)患者61例（共61個(gè)結(jié)節(jié)），男24例，女37例，年齡10～79歲，平均（41.2±7.6）歲。結(jié)節(jié)直徑0.5～3.3 cm，平均（1.7±0.9）cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①0.5 cm<結(jié)節(jié)直徑<4.0 cm；②單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)；③病理類型為PTC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛋殼樣鈣化或純鈣化的結(jié)節(jié)；②不愿意簽署超聲造影知情同意書(shū)；③既往曾行甲狀腺手術(shù)；④妊娠患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，L11-3U線陣探頭，頻率5～9 MHz；機(jī)械指數(shù)0.04～0.06。造影劑為SonoVue（意大利博萊科公司），使用前注入5.0 ml 0.9%無(wú)菌生理鹽水溶解造影劑白色凍干粉，反復(fù)搖勻，配制成乳白色微泡造影劑混懸液。

2.檢查方法：受檢者取仰臥位，首先行二維超聲評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，選取感興趣結(jié)節(jié)最佳成像切面。切換至超聲造影模式，經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注1.5～2.0 ml配制好的造影劑混懸液，開(kāi)啟計(jì)時(shí)，同時(shí)注入3.0～5.0 ml 0.9%無(wú)菌生理鹽水沖管，啟動(dòng)錄像按鍵，錄制超聲造影動(dòng)態(tài)影像過(guò)程不少于120 s。

3.超聲造影觀察指標(biāo)及定量分析：進(jìn)入軟件對(duì)動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行離線分析，以不均勻低增強(qiáng)模式作為PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；選擇感興趣區(qū)（ROI），避開(kāi)結(jié)節(jié)內(nèi)的粗大鈣化，在結(jié)節(jié)和周?chē)谞钕賹?shí)質(zhì)分別繪制3個(gè)ROI，取平均值，獲得兩條時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）和兩組定量參數(shù)值，包括4個(gè)指標(biāo)：造影劑開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間（AT）、峰值時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）、曲線下面積（AUC）。

4.CD31免疫組化染色及MVD檢測(cè)：采用鼠抗人CD31單克隆抗體（福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司），按常規(guī)方法進(jìn)行染色，標(biāo)記血管內(nèi)皮細(xì)胞。參照Weidner［5］的計(jì)數(shù)方法，在光學(xué)顯微鏡下，由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家（雙盲）測(cè)定MVD。首先在40倍光鏡下尋找切片的“熱點(diǎn)”區(qū)域，即5個(gè)MVD最高的區(qū)域，然后在400倍光鏡下記錄血管數(shù)，取5個(gè)微血管平均數(shù)為腫瘤的MVD。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、PTC的超聲特征及TIC定量分析結(jié)果

61個(gè)結(jié)節(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)：58個(gè)結(jié)節(jié)為低回聲（圖1A），3個(gè)結(jié)節(jié)為等回聲；57個(gè)結(jié)節(jié)邊界模糊；41個(gè)結(jié)節(jié)伴鈣化；48個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比>1；55個(gè)結(jié)節(jié)CDFI示血流信號(hào)不豐富。

61個(gè)結(jié)節(jié)均行手術(shù)切除，并經(jīng)病理證實(shí)，超聲造影顯示55個(gè)（90.1%）結(jié)節(jié)呈不均勻低增強(qiáng)（圖1B），3個(gè)結(jié)節(jié)呈高增強(qiáng)或環(huán)狀增強(qiáng)，3個(gè)結(jié)節(jié)呈等增強(qiáng)，超聲造影診斷PTC的準(zhǔn)確率為90.1%。

TIC定量分析顯示，PTC峰值向后移，曲線低平，上升段和下降段平緩，造影劑呈慢進(jìn)慢退模式（圖1C、D）。PTC的PI和AUC分別為（14.47±6.42）dB、（603.1±222.80）dB·s，低于周?chē)＜谞钕俳M織的（21.06±5.65）dB、（1025.43±260.37）dB·s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；TTP、AT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、PTC結(jié)節(jié)與周?chē)＜谞钕賹?shí)質(zhì)的MVD比較

PTC結(jié)節(jié)MVD計(jì)數(shù)平均值為（64.99±17.51）條/HP，周?chē)＜谞钕賹?shí)質(zhì)MVD計(jì)數(shù)平均值為（91.71±7.54）條/HP，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖2。

三、超聲造影定量參數(shù)與MVD的相關(guān)性分析

PI、AUC與MVD均呈顯著正相關(guān)（r=0.811、0.734，均P<0.001），AT、TTP與MVD無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)圖3，4。

表1 PTC結(jié)節(jié)與周?chē)＜谞钕賹?shí)質(zhì)的超聲造影定量參數(shù)和MVD比較（）

表1 PTC結(jié)節(jié)與周?chē)＜谞钕賹?shí)質(zhì)的超聲造影定量參數(shù)和MVD比較（）

AT：開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間；TTP：峰值時(shí)間；PT：峰值強(qiáng)度；AUC：曲線下面積；MVD：微血管密度

部位PTC結(jié)節(jié)（61）周?chē)?shí)質(zhì)（61）P值MVD（條/HP）64.99±17.51 91.71±7.54 0.016超聲造影參數(shù)AT（s）1.87±1.21 2.23±2.29 0.935 TTP（s）17.38±7.73 13.87±4.53 0.825 PI（dB）14.47±6.42 21.06±5.65 0.008 AUC（dB·s）603.1±222.80 1025.43±260.37 0.003

討 論

腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于血管生成，MVD是反映血管生成活性和強(qiáng)度的標(biāo)志［6］。然而，通過(guò)活檢來(lái)計(jì)數(shù)腫瘤的MVD有創(chuàng)，且由于腫瘤的異質(zhì)性，活檢部位不能充分反映整個(gè)腫瘤的微血管系統(tǒng)，無(wú)法對(duì)微血管循環(huán)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

超聲造影是無(wú)創(chuàng)性成像方式，是檢測(cè)臟器病變有效的、獨(dú)特的篩查工具，可連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察腫瘤血管灌注情況，有助于腫瘤的形態(tài)學(xué)分析、微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估［7］。本研究將超聲造影應(yīng)用于PTC結(jié)節(jié)，分析其造影特征及TIC定量參數(shù)，結(jié)果顯示，PTC結(jié)節(jié)的AUC和PI均較周?chē)谞钕賹?shí)質(zhì)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。另外，本研究免疫組化染色結(jié)果顯示，PTC的MVD較周?chē)谞钕賹?shí)質(zhì)低；相關(guān)性分析提示AUC和PI均與病理MVD呈顯著正相關(guān)（r=0.734、0.811，均P<0.05）。關(guān)于超聲造影對(duì)腫瘤血管生成評(píng)估的研究很多，Guo等［8］證實(shí)超聲造影參數(shù)可以反映膀胱尿路上皮腫瘤的MVD，有助于評(píng)估腫瘤血管生成情況。Li等［9］研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的ITP、DS、PI、AUC等參數(shù)與病理MVD顯著相關(guān)，根據(jù)灌注特征可以評(píng)價(jià)乳腺良惡性病變。本研究結(jié)果顯示，PTC的MVD可以通過(guò)超聲造影來(lái)評(píng)估，這為超聲造影檢測(cè)PTC提供了有價(jià)值的依據(jù)和一定的病理學(xué)基礎(chǔ)，與文獻(xiàn)［10］報(bào)道一致。

本研究也存在不足之處：超聲造影僅能從病灶部位選擇一個(gè)特定的切面來(lái)評(píng)估增強(qiáng)模式和參數(shù)，不可能完全觀察病灶；入選病例由已經(jīng)選擇手術(shù)的患者組成，因此選擇偏倚不可避免；本研究樣本量小，需要更多病例進(jìn)行多中心研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，應(yīng)用超聲造影定量分析技術(shù)可以間接反映PTC的MVD，能夠客觀反映PTC的基本病理特征，可作為PTC術(shù)前評(píng)估的補(bǔ)充檢查，對(duì)PTC的診斷、治療有指導(dǎo)意義。