程靜 蔣瑤

關(guān)節(jié)病型銀屑?。╬soriasis arthritis，PsA）是一種銀屑病相關(guān)性關(guān)節(jié)病，常累及四肢多關(guān)節(jié)，具有慢性侵蝕性和致殘性，早期診斷和治療對(duì)延緩該病進(jìn)展至關(guān)重要［1-2］。指甲損害在PsA中較為常見(jiàn)，常導(dǎo)致鄰近遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、指伸肌腱及其附著點(diǎn)受損，是影響PsA發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素［3］。目前臨床對(duì)銀屑病指甲損害的評(píng)估主要基于體格檢查和臨床評(píng)分系統(tǒng)，未能對(duì)深部甲床和甲母病變進(jìn)行評(píng)估［4］。超聲作為一種非侵入性的檢查方法，能有效評(píng)估指甲和深部結(jié)構(gòu)病變情況。本研究應(yīng)用高頻超聲評(píng)估銀屑病患者指甲結(jié)構(gòu)、形態(tài)學(xué)改變及局部炎癥情況，旨在探討超聲對(duì)銀屑病分型及預(yù)測(cè)PsA發(fā)生發(fā)展的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年6月至2019年6月于我院風(fēng)濕免疫科和皮膚科確診為銀屑病患者86例，其中PsA患者46例（PsA組），男23例，女23例，年齡30～62歲，平均（50.4±10.3）歲；尋常型銀屑病患者40例（Ps組），男18例，女22例，年齡33～67歲，平均（46.5±8.7）歲。另選同期30例無(wú)指甲損害的健康體檢者為對(duì)照組，男14例，女16例，年齡35～64歲，平均（48.1±11.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①PsA組符合新的銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②Ps組均無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；③均接受指甲及其遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸肌腱的超聲檢查；④臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其他骨關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等）病史；②近期有指甲外傷或長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)者；③其他引起指甲病變的疾病（斑禿、天皰瘡、麻風(fēng)、梅毒、慢性濕疹、手足癬等）；④合并指甲真菌感染；⑤3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)性治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①納入后未按研究方案進(jìn)行者；②超聲圖像質(zhì)量差者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ5和iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率12 MHz。受檢者取坐位，指甲上涂適量耦合劑，選擇常規(guī)肌肉骨骼和淺表肌肉骨骼選項(xiàng)模式，微調(diào)探頭位置，設(shè)置增益范圍70～90 Hb以清晰顯示指甲及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)指伸肌腱的結(jié)構(gòu)。自指甲中間向兩側(cè)、甲半月向末端行多平面掃查，于指甲中間縱軸切面測(cè)量甲板厚度（背側(cè)甲板上緣與腹側(cè)甲板下緣之間的最大垂直距離）、甲床厚度（腹側(cè)板與遠(yuǎn)端指骨骨緣的距離），于甲床近端測(cè)量甲基質(zhì)厚度。然后將探頭放在被檢查手指背側(cè)中間位置，調(diào)整探頭位置，使指伸肌腱能夠清晰顯示，凍結(jié)并測(cè)量其厚度。所有測(cè)值重復(fù)2次，取平均值。應(yīng)用CDFI評(píng)估銀屑病患者指甲血供情況。

根據(jù)Wortsman分類標(biāo)準(zhǔn)［6］對(duì)甲板的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行分型：Ⅰ型，背板受累表現(xiàn)為局灶高回聲；Ⅱ型，表現(xiàn)為腹側(cè)板邊緣松動(dòng)，背側(cè)板正常；Ⅲ型，背側(cè)和腹側(cè)呈波浪板；Ⅳ型，表現(xiàn)為兩個(gè)甲板結(jié)構(gòu)缺失，分界不清。

2.臨床資料獲?。核谢颊呔山?jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科醫(yī)師進(jìn)行指甲檢查，記錄其臨床資料、指甲病變病程、治療方式、服用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）情況及其治療效果。觀察指甲有無(wú)甲裂、剝離、凹陷、片狀出血、甲板增厚、角化過(guò)度等。應(yīng)用修正銀屑病甲嚴(yán)重指數(shù)（mNAPSI）對(duì)甲損害進(jìn)行評(píng)分，銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)估銀屑病嚴(yán)重程度［7］。PsA的疾病活動(dòng)性評(píng)分（DSA）由28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)算得出，包括壓痛關(guān)節(jié)數(shù)和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)［8］。

3.炎癥標(biāo)志物檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)量紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組一般臨床資料比較

超聲共探查指甲1150個(gè)，其中Ps組探查400個(gè)，銀屑甲損害共248個(gè)（62%）；PsA組探查455個(gè)，銀屑甲損害共236個(gè)（52%）；對(duì)照組探查295個(gè)，余指甲因圖像質(zhì)量差未探查。PsA組和Ps組在年齡、性別、臨床病程、mNAPSI指甲評(píng)分方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ps組患者銀屑病嚴(yán)重程度大于PsA組，而PsA組紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白均高于Ps組患者（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組一般臨床資料比較

二、各組超聲檢查結(jié)果比較

與對(duì)照組比較，Ps組、PsA組患者的甲板、甲床及甲基質(zhì)均明顯增厚，指伸肌腱亦增厚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。根據(jù)Wortsman分類，發(fā)現(xiàn)Ps組甲損害患者中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型比例分別為75.0%、11.3%和13.7%，PsA組出現(xiàn)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的比例分別為14.8%、78.0%、4.1%和3.1%，見(jiàn)圖1和表3。CDFI示Ps組、PsA組患者甲床、甲基質(zhì)和指甲遠(yuǎn)端指節(jié)關(guān)節(jié)肌腱處彩色血流信號(hào)明顯增強(qiáng)，其中PsA組彩色血流信號(hào)增多例數(shù)多于Ps組（31/46 vs.18/40，χ2=4.376，P=0.036），見(jiàn)圖2。

表2 各組超聲測(cè)值比較（） mm

表2 各組超聲測(cè)值比較（） mm

與對(duì)照組比較，#P<0.05

組別Ps組PsA組對(duì)照組指伸肌腱厚度0.92±0.18#1.06±0.20#0.83±0.14甲板厚度0.75±0.09#0.78±0.12#0.55±0.05甲床厚度2.10±0.37#2.17±0.43#1.74±0.31甲基質(zhì)厚度2.03±0.35#2.10±0.46#1.80±0.28

表3 銀屑病甲損害超聲形態(tài)學(xué)評(píng)估Wortsman分類 個(gè)

三、相關(guān)性分析

Ps組和PsA組患者甲板、甲床及甲基質(zhì)的厚度與PASI不相關(guān)，與 mNAPSI呈正相關(guān)（r=0.340、0.208、0.517，P=0.024、0.025、0.009）；甲板厚度與銀屑病的臨床病程相關(guān)（r=0.305，P=0.018）。PsA組甲床厚度隨關(guān)節(jié)炎病程的延長(zhǎng)而增加（r=0.403，P=0.020），并與指伸肌腱厚度呈正相關(guān)（r=0.261，P=0.035），而與壓痛關(guān)節(jié)數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性。

討 論

目前臨床評(píng)估銀屑病甲損害嚴(yán)重程度主要根據(jù)銀屑病甲損害嚴(yán)重指數(shù)（NAPSI）、mNAPSI和銀屑病指甲嚴(yán)重程度（PNSS）等臨床評(píng)分量表。臨床上最常用的是NAPSI評(píng)分系統(tǒng)，但其無(wú)法評(píng)估深部甲床和甲母病變的嚴(yán)重程度。甲損害是評(píng)價(jià)PsA發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，目前關(guān)于超聲評(píng)價(jià)銀屑病患者甲損害的報(bào)道相對(duì)較少。超聲作為一種非侵入性、穿透力好的成像手段，能夠直接評(píng)估指甲結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)的改變，反映甲床局部炎癥情況，對(duì)評(píng)估PsA的發(fā)生發(fā)展具有重要臨床價(jià)值。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)銀屑病患者甲損害進(jìn)行評(píng)估，旨在探討超聲對(duì)PsA甲損害和指伸肌腱改變的臨床診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，Ps組和PsA組患者的甲板、甲床和甲基質(zhì)均增厚，且隨著mNAPSI指數(shù)的增加而增厚，與 Krajewska-W?odarczyk 等［9］研究結(jié)果一致。另外，PsA組患者甲床厚度與關(guān)節(jié)炎病程呈正相關(guān)，并與指伸肌腱厚度相關(guān)，而與壓痛關(guān)節(jié)數(shù)無(wú)關(guān)。與對(duì)照組比較，Ps組和PsA組患者甲床和甲基質(zhì)中的彩色血流信號(hào)均明顯增強(qiáng)。這些改變提示銀屑病患者指甲內(nèi)存在附著點(diǎn)炎，且可能在指甲出現(xiàn)臨床癥狀前就已發(fā)生，處于活躍狀態(tài)。根據(jù)風(fēng)濕病學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果測(cè)量小組提出的概念，附著點(diǎn)炎泛指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜末端連接于骨的部位所發(fā)生的炎癥，其超聲表現(xiàn)為附著處骨皮質(zhì)不平整、骨質(zhì)增生或出現(xiàn)骨侵蝕，肌腱或韌帶內(nèi)多普勒血流信號(hào)增多，這與本研究結(jié)果一致。已有學(xué)者對(duì)指甲銀屑病進(jìn)行了探究，并分析了診斷指甲銀屑病超聲指標(biāo)臨界值。Gisondi等［10］發(fā)現(xiàn)Ps患者的甲板和甲床的厚度均大于正常對(duì)照組。Sandobal等［11］發(fā)現(xiàn)Ps和PsA患者的甲床明顯增厚，彩色血流信號(hào)明顯增加，并將甲床厚度>2.0 mm作為診斷甲銀屑病的臨界值。Ally Essayed等［12］將拇指和食指的甲板厚度分別增加超過(guò)0.63 mm和0.61 mm，拇指甲床厚度超過(guò)1.85 mm，食指甲床厚度超過(guò)1.89 mm作為診斷甲銀屑病的臨界值，證實(shí)具有較高的診斷敏感性和特異性。

本研究根據(jù)Wortsman分類應(yīng)用超聲對(duì)銀屑病患者指甲形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型常見(jiàn)于未累及關(guān)節(jié)的Ps患者，而累及關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者其指甲形態(tài)學(xué)改變常多表現(xiàn)為Ⅱ型，與Sandobal等［11］研究結(jié)果一致，分析原因可能為甲板或甲床侵犯或指/趾甲上部油污延伸導(dǎo)致。此外，血管形成增多可能是亞臨床性炎癥的重要表現(xiàn)之一，本研究應(yīng)用CDFI發(fā)現(xiàn)PsA組和Ps組患者受損指甲的遠(yuǎn)端指節(jié)關(guān)節(jié)肌腱處彩色血流信號(hào)明顯增強(qiáng)，且PsA組指伸肌腱周圍血流信號(hào)明顯強(qiáng)于Ps組，說(shuō)明受損指甲肌腱發(fā)生附著點(diǎn)炎，且PsA患者附著端炎癥程度較Ps患者更顯著。與Acquiter等［13］研究不同的是，本研究結(jié)果顯示指甲受損與未受損的Ps組患者其指伸肌腱周圍的彩色血流信號(hào)無(wú)明顯差異，這可能因?yàn)镻s患者指伸肌腱附著端炎癥反應(yīng)不明顯所致。

本研究的局限性：首先，本研究樣本量較小，今后需要加大樣本量進(jìn)行前瞻性研究以證實(shí)本研究結(jié)果；其次，由于指甲病變?yōu)楸砻娓淖?，可能由于主觀偏向影響試驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，高頻超聲能夠直接評(píng)估銀屑病患者指甲結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)改變，反映甲床、甲基質(zhì)局部炎癥情況及PsA的發(fā)生發(fā)展，有助于疾病的早期診斷和治療，具有重要臨床意義。