宮麗華，孫曉淇，張 銘，蘇永彬，劉巍峰，丁 宜

患者男性，60歲。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢疼痛，陣發(fā)性，癥狀逐漸加重，活動受限。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)X線診斷“骨腫瘤”入我院。X線顯示肱骨干上段髓腔內(nèi)溶骨灶，內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)變薄，內(nèi)部斑點(diǎn)高密度影。CT示肱骨干上段髓腔內(nèi)骨破壞灶，內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)變薄、部分消失，并有向外突出的軟組織腫塊，內(nèi)部多發(fā)斑點(diǎn)鈣化灶；增強(qiáng)后，髓腔內(nèi)病灶無明顯強(qiáng)化，皮質(zhì)破壞區(qū)及骨外軟組織腫塊區(qū)明顯強(qiáng)化(圖1)。肺CT顯示右肺上葉縱隔旁軟組織團(tuán)塊影，周緣呈分葉狀，伴有多發(fā)短毛刺，內(nèi)部密度欠均勻，但無明顯鈣化，尖段支氣管消失，右側(cè)少量胸腔積液，縱隔及右肺門多發(fā)小淋巴結(jié)，左側(cè)腋窩有腫大的淋巴結(jié)(圖2)。住院行左側(cè)肱骨腫物穿刺術(shù)。病理檢查：送檢灰白色碎組織一堆，總直徑1 cm，部分質(zhì)脆，部分質(zhì)軟。鏡下見分化較好的軟骨及異型性明顯的具有上皮樣分化的腫瘤組織。病理報告：具有上皮和間葉雙向分化的惡性腫瘤。隨后行肱骨干瘤段截除術(shù)。于外院行肺結(jié)節(jié)穿刺術(shù)。

①②

病理檢查眼觀：送檢切除肱骨一段，長16 cm，最大徑4.5 cm，距近端關(guān)節(jié)面5.5 cm，距遠(yuǎn)斷端4.5 cm，髓腔內(nèi)見腫瘤組織，大小7 cm×3 cm×3.5 cm，大部分灰白色軟骨樣、質(zhì)脆，部分灰白色、質(zhì)軟，可見腫瘤組織侵破皮質(zhì)達(dá)周圍軟組織(圖3)。鏡檢：同穿刺組織一樣，可見軟骨及上皮樣分化的腫瘤組織。上皮樣瘤組織與軟骨組織大部分區(qū)域界限清楚(圖4)，部分區(qū)域見小灶狀軟骨組織陷于瘤組織中。軟骨組織分化較好，呈分葉狀結(jié)構(gòu)，局灶黏液樣，軟骨細(xì)胞輕度異型性，呈軟骨肉瘤Ⅰ級形態(tài)(圖5)。上皮樣瘤組織呈片狀彌漫生長，間質(zhì)見顯著淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。細(xì)胞異型性及多形性明顯，上皮樣，核大、胞質(zhì)紅染，條索狀排列，小灶實(shí)性結(jié)構(gòu)(圖6)。局灶腫瘤侵破皮質(zhì)區(qū)域可見較規(guī)則的反應(yīng)性新生骨形成。免疫表型：CK(圖7)、CK7、CK8、CK18、CK5/6、EMA、p40、p63陽性，S-100軟骨陽性(圖8)，vimentin灶陽性，CD31、CD34、ERG、SOX10、CK20、PSA、TTF-1、Napsin A均陰性。外院肺結(jié)節(jié)穿刺組織于我院會診，鏡下可見少許瘤組織未見軟骨成分，可見上皮樣細(xì)胞呈巢團(tuán)狀浸潤性生長，間質(zhì)纖維化顯著。肺腫瘤內(nèi)無軟骨，因此除S-100未見軟骨陽性外，免疫表型與大體標(biāo)本一致。

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病理診斷：(左側(cè)肱骨)肺癌肉瘤(鱗狀細(xì)胞癌與軟骨肉瘤)骨轉(zhuǎn)移。

討論WHO(2015)肺腫瘤分類將多形性癌、梭形細(xì)胞癌及巨細(xì)胞癌歸為一類，癌肉瘤與肺母細(xì)胞瘤單獨(dú)分類，上述所有類別均歸為肉瘤樣癌。癌肉瘤被定義為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinomas, NSCLC)(腺癌或鱗狀細(xì)胞癌)和含異源性成分的肉瘤(橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤和骨肉瘤)的混合。肉瘤樣癌占所有肺腫瘤的0.1%～0.3%，癌肉瘤約占其中的4%。癌肉瘤多發(fā)于男性，為女性的7～8倍，患者年齡38～81歲，中位年齡65歲。臨床表現(xiàn)各異，包括胸痛、呼吸困難、咳嗽及咯血[1]。癌肉瘤應(yīng)與多形性癌、梭形細(xì)胞癌及巨細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別診斷，但由于形態(tài)學(xué)上有所重疊，有時鑒別診斷較困難。梭形細(xì)胞癌幾乎全部由上皮樣梭形細(xì)胞組成，無分化好的癌性成分；巨細(xì)胞癌幾乎完全由腫瘤性巨細(xì)胞組成，無分化好的癌性成分；多形性癌指分化差的NSCLC如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或未分化的NSCLC包含至少10%的梭形和(或)巨細(xì)胞或僅有梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞，如果低于10%則不會對腫瘤生物學(xué)行為產(chǎn)生任何影響，被分類為經(jīng)典型NSCLC。肺母細(xì)胞瘤由胎兒型腺癌成分(低度惡性)和原始間葉性間質(zhì)混合組成，局灶可有或無特異性間葉分化如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤和骨肉瘤。癌肉瘤是NSCLC與真性肉瘤的混合，如果嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，癌肉瘤僅適用于上皮成分與真性肉瘤成分共存時診斷，上皮性成分為經(jīng)典的NSCLC，最常見為鱗狀細(xì)胞癌，其后依次為腺癌、腺鱗癌及大細(xì)胞癌。肉瘤顯示明確的組織分化如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤或血管肉瘤，而這些異源性的肉瘤成分在上述其他類型中是缺乏的。癌肉瘤中不存在肺母細(xì)胞瘤低度惡性的腺癌成分，可與其鑒別。癌肉瘤也應(yīng)與真性肉瘤鑒別，后者缺乏上皮性成分是診斷的關(guān)鍵。

當(dāng)HE染色鏡下難以明確診斷時，免疫組化具有一定的輔助診斷作用。多形性癌、梭形細(xì)胞癌及巨細(xì)胞癌的上皮性特征使其分化性成分及梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞成分均高表達(dá)廣譜CK和CAM5.2。腺鱗癌中CK7、TTF-1和Napsin A分別具有78%、61%和39%的陽性率[2]。p63(91%)和CK5/6(90%)有助于鱗狀細(xì)胞癌的診斷，但p40是較p63更加敏感和特異的鱗狀細(xì)胞癌指標(biāo)[3]。上述指標(biāo)可用于檢測癌肉瘤中上皮成分的類型。對于癌肉瘤的肉瘤成分，S-100可用于顯示軟骨成分，desmin、myoD1及myogenin對于鑒別橫紋肌分化有幫助。在分子檢測上，癌肉瘤也顯示出與經(jīng)典NSCLC相似的分子表型，包括p53、KRAS、EGFR、BRAF、NRAS、PIK3CA、HER-2及AKT1突變或MET外顯子14改變，其中p53(74%)和KRAS(34%)突變是肉瘤樣癌最常見的突變[4]。

本例盡管存在肺部腫瘤，但前期未行肺部腫瘤活檢，難以判斷肺腫瘤是原發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此對于骨內(nèi)腫瘤同時具有軟骨及上皮樣成分，且以軟骨成分為主時，考慮骨內(nèi)可能為原發(fā)，如去分化軟骨肉瘤。目前文獻(xiàn)報道去分化軟骨肉瘤的去分化成分以纖維肉瘤、骨肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤多見，也可以是橫紋肌肉瘤、血管肉瘤，少見情況為低級別去分化，表現(xiàn)為低級別梭形細(xì)胞腫瘤或富于巨細(xì)胞性腫瘤[5]。有個案報道去分化成分也可以出現(xiàn)上皮樣分化甚至出現(xiàn)腺體[6]。骨內(nèi)病變經(jīng)免疫組化標(biāo)記后，明確上皮性成分與軟骨肉瘤成分同時存在，且呈現(xiàn)肺鱗狀細(xì)胞癌的免疫表型，結(jié)合肺腫瘤穿刺，穿刺組織上皮性成分形態(tài)及免疫表型與骨內(nèi)相同，因此最終診斷為癌肉瘤(鱗狀細(xì)胞癌與軟骨肉瘤)骨轉(zhuǎn)移。因穿刺組織較少，未見軟骨性成分，是本例診斷略顯不足之處。因本例患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)，根據(jù)臨床治療指南為腫瘤晚期，不再進(jìn)行肺部手術(shù)治療，因此無法進(jìn)行肺腫瘤大體檢查。

癌肉瘤臨床極具侵襲性，5年生存率為20.1%～36.7%[7]。手術(shù)是可選擇的有治療效果的方案，其他治療未顯示出治療效果。但由于其往往很難術(shù)前診斷，因此，肺癌肉瘤常確診時已是晚期，無法選擇手術(shù)治療。癌肉瘤較罕見，多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為局部進(jìn)展性表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移，且多數(shù)化療無效后死亡[8]。Arshad等[9]報道1例肺癌肉瘤以脊柱轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，本例與之相似，患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，且進(jìn)展極快，經(jīng)化療后亦未見明確效果，術(shù)后8個月死亡。