范思斯，曾 俊，劉 勇

1996年Torlakovic和Snover[1]首次報(bào)道6例“增生性息肉病”中觀察到廣基鋸齒狀息肉(sessile serrated polyp, SSP)，并稱之為形態(tài)學(xué)類似增生性息肉的“鋸齒狀腺瘤”。2003年Torlakovic等[2]再次對(duì)無“增生性息肉病”的289例鋸齒狀息肉進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)了一組異常增殖的鋸齒狀息肉，與1996年觀察到的廣基鋸齒狀息肉形態(tài)學(xué)相似，為使此類息肉患者接受密切結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)，作者建議將其命名為廣基鋸齒狀腺瘤(sessile serrated adenoma, SSA)。鑒于上述鋸齒狀息肉缺乏腺瘤樣上皮，WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類中采納廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)并列的命名方式。2017年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布結(jié)直腸鋸齒狀息肉臨床指南，考慮缺乏細(xì)胞學(xué)異型性且不完全呈息肉狀，因而推薦使用廣基鋸齒狀病變(sessile serrated lesion, SSL)[3]。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類[4]中采納廣基鋸齒狀病變或廣基鋸齒狀病變伴異型增生(sessile serrated lesion with dysplasia, SSLD)的命名，不再推薦SSA/P的命名。

1 結(jié)直腸廣基鋸齒狀病變臨床表現(xiàn)

SSL多位于近端結(jié)腸，即乙狀結(jié)腸以近，有文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)人乙狀結(jié)腸也是好發(fā)部位[5]。直徑常>5 mm，中位年齡61歲[6]，無明顯性別差異。普通白光內(nèi)鏡下易遺漏，病變多扁平，邊界模糊。巴黎分型主要為0～Ⅱa型，部分為0～Ⅰs型，偶有0～Ⅱa+Ⅱc型或0～Ⅰs+Ⅱc型。放大內(nèi)鏡下SSL具有獨(dú)特的隱窩開口模式，即工藤分類Ⅱ-open(Ⅱ-O)型，較經(jīng)典Ⅱ型星芒狀隱窩開口更寬更圓。Aoki等[7]比較了388例結(jié)直腸鋸齒狀病變和普通型腺瘤的放大內(nèi)鏡表現(xiàn)，91例Ⅱ-O型病變中87.9%為SSL。窄帶成像內(nèi)鏡下黏液帽呈紅色，隱窩表面見黑點(diǎn)及曲張微血管，NICE分型Ⅰ型多見。

SSLD較少見，占全部SSL的2%～14%[6,8-9]，也主要位于近端結(jié)腸，中位直徑為9～12 mm[9-10]，中位年齡66～75歲[6,9-10]，女性多發(fā)[6,9-10]。普通白光內(nèi)鏡下巴黎分型為Ⅱa+Ⅰp或Ⅱa+Ⅲ型，放大內(nèi)鏡下工藤分類為Ⅱ-O+Ⅲ/Ⅳ型[11]。Aoki等[7]的研究發(fā)現(xiàn)36例Ⅱ-O+Ⅲ/Ⅳ型病變中69.4%為SSLD。窄帶成像內(nèi)鏡下也類似普通型腺瘤改變，NICE分型呈Ⅱ型。

2 結(jié)直腸廣基鋸齒狀病變病理特征

SSL的增殖中心不同于正常結(jié)直腸中位于隱窩基底部，而是沿隱窩腔雜亂分布，隱窩上皮細(xì)胞從各增殖中心向隱窩開口及基底部雙向遷移，形成了一系列結(jié)構(gòu)異常：(1)隱窩整體不規(guī)則，扭曲；(2)隱窩拉長(zhǎng)，甚至陷入黏膜下層造成“假浸潤(rùn)”；(3)鋸齒狀結(jié)構(gòu)延伸至隱窩基底部；(4)隱窩下部不對(duì)稱性擴(kuò)張，形成分支，或平行于黏膜肌生長(zhǎng)，呈L或倒T形、“高跟鞋樣”或“錨狀”隱窩。WHO(2010)分類中寫到如果有2～3個(gè)以上連續(xù)隱窩顯示上述特征時(shí)診斷SSL，Rex等[12]國(guó)際多學(xué)科專家組建議只要有一個(gè)明確的異常隱窩就足以診斷。Bettington等[13]比較了采用WHO(2010)診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)SSL約占所有結(jié)直腸息肉的12.1%，而采用上述多學(xué)科專家組建議時(shí)SSL的占比為14.7%。WHO(2019)分類更新為1個(gè)以上明確的異常隱窩足以診斷SSL[4]。SSL細(xì)胞學(xué)形態(tài)溫和，主要由杯狀細(xì)胞和含微泡型黏液的細(xì)胞構(gòu)成，后者胞核小且位于基底，核仁不明顯。隱窩基底部出現(xiàn)杯狀細(xì)胞而缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，即成熟反轉(zhuǎn)[12]。也有文獻(xiàn)提到SSL中存在一定程度的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生[14]。隱窩表面及腔內(nèi)可見多量黏液，少數(shù)情況下固有層間質(zhì)神經(jīng)束膜樣細(xì)胞增生，黏膜下層見顯著的脂肪瘤樣脂肪組織[12]。免疫組化標(biāo)記Ki-67顯示隱窩腔及基底部雜亂著色，無MLH1表達(dá)缺失，無p53和p16過表達(dá)或表達(dá)缺失。

診斷SSLD需要在1張HE切片中見到SSL陡然轉(zhuǎn)變?yōu)楫愋驮錾膮^(qū)域，該區(qū)域隱窩結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度增加伴不同程度的細(xì)胞學(xué)非典型。WHO(2010)分類中描述了兩類SSLD，分別是與普通型腺瘤類似的腸型異型增生和鋸齒狀異型增生，許多SSLD相關(guān)研究中進(jìn)一步區(qū)分低/高級(jí)別[6,8,15]。Cenaj等[15]發(fā)現(xiàn)與普通型腺瘤相比，SSLD中出現(xiàn)浸潤(rùn)癌的概率增加，并且腸型異型增生比鋸齒狀異型增生更多出現(xiàn)浸潤(rùn)癌。2017年Liu等[9]提出了四類SSLD組織學(xué)亞型，分別是微偏型異型增生、腺瘤樣異型增生、鋸齒狀異型增生和非特指型異型增生。其中微偏型異型增生約占SSLD的19%[9]，出現(xiàn)輕微的隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、擁擠，細(xì)胞學(xué)異型性不明顯，需要借助MLH1免疫組化標(biāo)記來識(shí)別，表現(xiàn)為幾個(gè)鄰近隱窩MLH1表達(dá)丟失，偶爾見到1個(gè)或多個(gè)鋸齒狀結(jié)構(gòu)不明顯的隱窩基底部MLH1丟失不足以診斷微偏型[14]。腺瘤樣異型增生約占SSLD的8%[9]，SSL表面為與普通型腺瘤類似的異型增生，無MLH1丟失，無BRAF V600E表達(dá)，可能代表了普通型腺瘤異型增生與SSL的碰撞[16]。鋸齒狀異型增生約占SSLD的12%[9]，細(xì)胞學(xué)異型性明顯，胞質(zhì)豐富嗜酸性，胞核空泡狀，核仁明顯，核分裂象多見且位于隱窩腔緣。多數(shù)保留MLH1表達(dá)。非特指型異型增生約占SSLD的79%[9]，隱窩結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)改變各異，異型性明顯但不能歸入上述三類特指型。多數(shù)MLH1表達(dá)缺失。WHO(2019)分類在WHO(2010)分類基礎(chǔ)上增加了對(duì)于微偏型異型增生的描述[4]。實(shí)際工作中SSLD并不需要嚴(yán)格分型，而是結(jié)合MLH1表達(dá)情況識(shí)別SSLD以避免漏、誤診。

依據(jù)上述SSLD組織學(xué)分型，Pai等[14]認(rèn)為目前消化道普遍采用的異型增生兩級(jí)分類系統(tǒng)并不適用于SSLD分級(jí)，MLH1表達(dá)缺失與兩級(jí)分類系統(tǒng)無可靠相關(guān)性，后者不能充分反應(yīng)SSLD的惡性潛能。這一點(diǎn)在Pai等[4]編寫的WHO(2019)分類“結(jié)直腸鋸齒狀病變和息肉”中也有相同描述，但此新版分類中卻給出了鋸齒狀異型增生低/高級(jí)別異型增生的ICD-O編碼。WHO(2019)分類正文中對(duì)鋸齒狀異型增生描述較為簡(jiǎn)單，并未詳細(xì)列出相應(yīng)低/高級(jí)別異型增生特點(diǎn)。同時(shí)新版分類中鋸齒狀異型增生的附圖顯示鋸齒狀增生上皮輕度異型，胞質(zhì)嗜酸性，深染增大的細(xì)胞核呈輕微復(fù)層排列[4]。與之相對(duì)的是Liu等[8]描述的鋸齒狀異型增生細(xì)胞學(xué)異型性明顯，Pai等[14]也建議鋸齒狀異型增生只用于具有高級(jí)別核特征的異型增生，不區(qū)分低/高級(jí)別，所謂的“低級(jí)別鋸齒狀異型增生”代表的可能只是SSL中出現(xiàn)部分上皮嗜酸性變。

3 結(jié)直腸廣基鋸齒狀病變鑒別診斷

3.1 SSL與增生性息肉(hyperplastic polyps, HP)普通白光內(nèi)鏡下SSL與HP表現(xiàn)類似，需結(jié)合其它內(nèi)鏡、病變部位、大小和形態(tài)學(xué)加以鑒別。放大內(nèi)鏡下HP為經(jīng)典Ⅱ型隱窩開口；窄帶成像內(nèi)鏡下HP無曲張微血管。HP多見于遠(yuǎn)端結(jié)直腸，直徑多<5 mm，而SSL多見于近端結(jié)腸，且直徑多>5 mm。光鏡下HP的鋸齒狀結(jié)構(gòu)位于隱窩中上2/3，基底部無鋸齒狀結(jié)構(gòu)或其它異常結(jié)構(gòu)。杯狀細(xì)胞型HP合并黏膜脫垂時(shí)可出現(xiàn)隱窩基底部對(duì)稱性擴(kuò)張，但無其它異常結(jié)構(gòu)。準(zhǔn)確鑒別HP與SSL有賴于正確的組織塊包埋方向，必須縱切同時(shí)顯示隱窩淺部和深部。內(nèi)鏡活檢時(shí)巴黎分型為Ⅱa的病變一般能鉗取到黏膜全層，而Ⅰs的病變不一定能鉗取到黏膜全層，即不能見到黏膜肌時(shí)很難鑒別兩者。還有SSL中可以多數(shù)隱窩基底部結(jié)構(gòu)大致正常而少數(shù)甚至一個(gè)隱窩出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，由于活檢取材的局限性也可能漏診。

3.2 SSL與傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)TSA比SSL少見，占所有結(jié)直腸息肉的1%～2%，中位年齡64歲，無明顯性別差異，多見于遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸，中位直徑12 mm[17]。內(nèi)鏡下巴黎分型多為Ⅰp型的隆起大息肉，偶有扁平型。放大內(nèi)鏡下工藤分類多為Ⅱ+Ⅲ/Ⅳ型或Ⅱ-L+Ⅲ/Ⅳ型[7]。TSA光鏡下主要表現(xiàn)為裂隙樣鋸齒狀結(jié)構(gòu)和異位隱窩灶，細(xì)胞溫和，胞質(zhì)豐富強(qiáng)嗜酸性、胞核呈柵欄狀排列，無核分裂象，Ki-67陰性。實(shí)際工作中需鑒別：(1)SSL中出現(xiàn)小灶上皮嗜酸性變，局限于隱窩淺部，其它區(qū)為典型SSL形態(tài)學(xué)，這可能是反應(yīng)性改變[15]。(2)SSL伴鋸齒狀異型增生與扁平型TSA的鑒別，后者細(xì)胞溫和且形態(tài)一致，若后者也伴鋸齒狀異型增生時(shí)，還能見到裂隙樣鋸齒狀結(jié)構(gòu)或異位隱窩灶，部分鑒別困難的病例歸入未分類的鋸齒狀腺瘤。(3)部分扁平型TSA起源于SSL[18]，需分別報(bào)告。

4 結(jié)直腸廣基鋸齒狀病變分子病理學(xué)進(jìn)展

從正常腸黏膜到SSL再到SSLD，最終發(fā)展為鋸齒狀腺癌的過程被稱為鋸齒狀通路，有別于染色體不穩(wěn)定性通路和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性通路。鋸齒狀通路早期事件主要表現(xiàn)為BRAF突變和CpG島甲基化表型(CpG island methylator phenotype, CIMP)，Cappellesso等[19]采用微切割方法檢測(cè)同一病例緊鄰的SSL和黏膜下浸潤(rùn)癌中11個(gè)結(jié)直腸癌相關(guān)基因164個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域突變譜，兩者具有大致相同的分子學(xué)改變，即BRAF V600E突變和CIMP陽性。依據(jù)CpG島甲基化基因不同分為MLH1甲基化的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性通路和非MLH1甲基化的微衛(wèi)星穩(wěn)定性通路。上述兩個(gè)通路前期涉及的分子改變不同，有研究示前者出現(xiàn)MLH1甲基化和FBXW7突變，后者出現(xiàn)TP53突變，甲基化基因尚不明確，后期都可出現(xiàn)Wnt通路激活，表現(xiàn)出β-catenin異常核表達(dá)[20]。

SSL中82%為BRAF V600E突變，BRAF非V600E突變約1.2%，另外KRAS突變約10.3%，NRAS突變約0.4%[21]。60%BRAF V600E突變合并高CIMP2(NEUROG1、CACNA1G、IGF2、RUNX3、SOCS1)，16%KRAS突變合并高CIMP2[21]。SSL中高CIMP、低CIMP和陰性CIMP所占比例分別為25%、55%和20%，CRAB1、NEUROG1和CDKN2A為早期甲基化標(biāo)志物，CACNA1G、IGF2和RUNX3為中期甲基化標(biāo)志物，而SOCS1和MLH1為晚期甲基化標(biāo)志物[22]。高CIMP和(或)MLH1甲基化主要見于50歲以上、近端結(jié)腸、直徑>5 mm的SSL[22]。BRAF突變/高CIMP的SSL與工藤分類Ⅱ-O型密切相關(guān)，而且Ⅱ-O型SSL可進(jìn)展為BRAF突變/高CIMP/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性癌[7]。另外SSL的MLH1啟動(dòng)子PMR值(percentage of methylated reference)明顯低于SSLD[22]，SSL隨MLH1甲基化程度增高而進(jìn)展，表現(xiàn)在免疫組化上SSL保留或部分保留MLH1表達(dá)而SSLD完全丟失MLH1表達(dá)。

相比SSL，Wnt通路基因突變更常見于SSLD。SSLD中見到50%RNF43、9%APC和7%ZNRF3蛋白截短突變，而SSL只見7%RNF43突變[23]。SSLD中91%Wnt通路靶基因MYC過表達(dá)，SSL中為9%，SSLD中76%β-catenin核異常表達(dá)，SSL中為11%[23]。另外保留MLH1表達(dá)和丟失MLH1表達(dá)的SSLD中Wnt通路基因突變譜系不同，前者86%為RNF43單核苷酸重復(fù)序列框移突變，后者RNF43突變和APC突變?yōu)?4%、13%[23]。

5 結(jié)直腸廣基鋸齒狀病變臨床處理

目前SSL治療主要是內(nèi)鏡下完整切除，根據(jù)病變外形及大小選擇冷/熱圈套息肉切除、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。大的廣基病變或病變邊界不清給完整切除帶來困難，另外闌尾開口和回盲瓣開口病變內(nèi)鏡下難于切除可能需要手術(shù)[24]。內(nèi)鏡下治療2～6個(gè)月[3]后建議內(nèi)鏡活檢病變切除邊緣確保病變完整切除從而減少間期癌。

2006年Sheridan等[25]在5例SSL中觀察到高級(jí)別SSLD和浸潤(rùn)癌，4例病變直徑≤10 mm，最小的為3 mm。2009年Oono等[26]報(bào)道1例未處理的升結(jié)腸扁平息肉，8個(gè)月后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜下浸潤(rùn)癌，并見浸潤(rùn)癌與管狀腺瘤及SSL三者相移行。因此SSL被認(rèn)為具有快速惡性轉(zhuǎn)化潛能。一項(xiàng)大宗回顧性研究顯示SSL與鋸齒狀腺癌中位年齡相差15年，SSL進(jìn)展時(shí)間遠(yuǎn)比普通型腺瘤長(zhǎng)[6]。2017年Bettington等[13]所做橫向研究顯示SSL中位年齡比SSLD早17年，而SSLD與鋸齒狀腺癌中位年齡相似。上述兩項(xiàng)研究提示快速惡性轉(zhuǎn)化階段存在于SSLD后而非SSL時(shí)，這有待于大樣本縱向研究證實(shí)，但縱向研究本身存在延遲SSL臨床處理的倫理問題。關(guān)于SSL完整切除后內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)間隔問題各指南建議不一(表1)[12,27]，且多數(shù)監(jiān)測(cè)間隔指南都屬于低水平證據(jù)，有待大樣本隨訪資料提供高質(zhì)量證據(jù)。

表1 結(jié)直腸廣基鋸齒狀病變完整切除后內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)間隔