肖揚(yáng)銳，毛衛(wèi)波，李炳榮，王祖飛

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000，1.放射科；2.病理科）

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是第二常見(jiàn)的原發(fā)肝臟惡性腫瘤，60%～80%為腫塊型ICC（intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma，IMCC），手術(shù)是目前唯一公認(rèn)的治療方式[1]。MRI增強(qiáng)掃描是ICC術(shù)前診斷與鑒別的重要手段之一；IMCC可有多種強(qiáng)化表現(xiàn)，動(dòng)脈期瘤體大面積明顯強(qiáng)化的IMCC相對(duì)較少見(jiàn)且誤診率高，尤易被誤診為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[2]并可能導(dǎo)致患者接受如射頻、栓塞等非ICC診療標(biāo)準(zhǔn)的后續(xù)治療，因此對(duì)其認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng)。筆者通過(guò)分析富動(dòng)脈血供IMCC的MRI特征，旨在提高本病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年11月至2019年7月間麗水市中心醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的IMCC患者首診資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；②具有MRI增強(qiáng)檢查資料；③符合本研究定義的富動(dòng)脈血供IMCC病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CC但兼有HCC；②圖像質(zhì)量不佳不能用于分析。14例患者（人均1個(gè)富動(dòng)脈血供IMCC病灶）納入研究：其中男11例，女3例，年齡（58±10）歲；乙肝8例；13例肝內(nèi)病灶為單發(fā)，1例多發(fā)（2個(gè)病灶，但有1個(gè)病灶為混合癌不符合研究標(biāo)準(zhǔn)）；2例肝門(mén)淋巴結(jié)增大，無(wú)1例出現(xiàn)門(mén)脈癌栓或肝外血行轉(zhuǎn)移征象；所有病例CA19-9、AFP、CEA均正常?；颊叩某踉\結(jié)果：14例患者均被誤診，其中13例患者的肝內(nèi)病灶被誤診為HCC，1例患者的肝內(nèi)病灶被誤診為肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）。

1.2 檢查方法 MRI檢查：采用德國(guó)Siemens Area 1.5 T或Siemens Symphony 1.5 T超導(dǎo)MR成像儀進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：①T2WI：TR 3 300～3 391 ms，TE 90～97 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣320×320， 層厚6 mm，層間距1 mm；②雙回波T1WI：TR 120.0 ms， TE 2.4、4.8 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256× 256，層厚6 mm，層間距1 mm；③DWI：b=800 mm2/s，TR 3 800～5 800 ms，TE 61～70 ms，F(xiàn)OV 38 cm× 38 cm，矩陣128×128，層厚6 mm，層間距1 mm；④增強(qiáng)掃描：Siemens Area參數(shù)TR 4.1 ms，TE 1.8 ms； Siemens Symphony參數(shù)TR 120 ms，TE 10 ms，重建層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣320×320，對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流速2 mL/s。采集25 s動(dòng)脈期、60 s門(mén)脈期、190 s 平衡期時(shí)像圖。

1.3 影像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師共同閱片達(dá)成一致意見(jiàn)。將動(dòng)脈期在絕大多數(shù)層面上瘤內(nèi)發(fā)生明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化程度接近胰腺）區(qū)域的面積大于50%的病灶判定為富血供IMCC并納入研究，評(píng)估內(nèi)容包括：①病灶一般情況：包括部位、長(zhǎng)徑、形態(tài)、邊界、有無(wú)出血及脂肪變性；②病灶平掃及DWI信號(hào)表現(xiàn)：包括信號(hào)的高低、信號(hào)是否均勻；③增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)：強(qiáng)化范圍變化，以增強(qiáng)期間強(qiáng)化范圍逐步擴(kuò)大為填充強(qiáng)化，無(wú)明顯擴(kuò)大為穩(wěn)定強(qiáng)化；信號(hào)變化，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化而在增強(qiáng)后期信號(hào)低于肝臟為快進(jìn)快出、等或高于肝臟為持續(xù)強(qiáng)化；④是否具有以下周?chē)M織結(jié)構(gòu)伴隨征象：包括瘤周一過(guò)性異常灌注強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化假包膜征、膽管擴(kuò)張。

1.4 病理分析 病灶經(jīng)充分取材，HE及CD31染色，由1名具15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師閱片，觀察成活腫瘤細(xì)胞、纖維間質(zhì)、凝固性壞死并對(duì)腫瘤細(xì)胞分化程度進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 病灶一般情況 病灶位于左肝4例，右肝9例，尾葉1例；長(zhǎng)徑1.5～5.3（3.2±1.7）cm；12例病灶形態(tài)規(guī)則，2例呈不規(guī)則分葉狀。所有病灶邊界均清楚，均未見(jiàn)明顯脂肪變性及出血信號(hào)。

2.2 MRI平掃及DWI表現(xiàn) 病灶在T1WI上均呈較均勻的低信號(hào)。T2WI上8例信號(hào)不均勻（見(jiàn)圖1a、2a），其中3例病灶邊緣見(jiàn)環(huán)狀更高信號(hào)影呈“T2WI亮環(huán)征”（見(jiàn)圖3a、4a）；6例病灶呈較均勻高信號(hào)（見(jiàn)圖5a、6a）。DWI不均勻高信號(hào)9例，均勻高信號(hào)5例。

2.3 MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 強(qiáng)化表現(xiàn)共三型。I型共9例：動(dòng)脈期整體或接近整體明顯強(qiáng)化（見(jiàn)圖1b、3b、4b、5b、6b），門(mén)脈期較均勻持續(xù)強(qiáng)化，平衡期呈等或略高信號(hào)（見(jiàn)圖1c、3c、4c、5c、6c）；II型4例：動(dòng)脈期厚環(huán)狀明顯強(qiáng)化（見(jiàn)圖2b），門(mén)脈期及平衡期無(wú)明顯填充強(qiáng)化（見(jiàn)圖2c）；III型1例：動(dòng)脈期整體均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期快速廓清，平衡期呈明顯低信號(hào)。

圖1 65歲女性尾狀葉IMCC患者M(jìn)RI圖像（長(zhǎng)徑3.3 cm）

圖2 63歲男性右肝IMCC患者M(jìn)RI圖像（長(zhǎng)徑3.1 cm）

圖3 67歲男性右肝IMCC患者M(jìn)RI圖像（長(zhǎng)徑4.5 cm）

圖4 61歲女性左肝內(nèi)側(cè)段IMCC患者M(jìn)RI圖像（長(zhǎng)徑2.1 cm）

圖5 66歲男性右肝IMCC患者M(jìn)RI圖像（長(zhǎng)徑4.0 cm）

2.4 其他周?chē)M織結(jié)構(gòu)伴隨征象 肝纖維化背景7例、動(dòng)脈期瘤周一過(guò)性異常灌注強(qiáng)化6例；6例可見(jiàn)延遲強(qiáng)化假包膜征；所有病例均未見(jiàn)膽管擴(kuò)張及肝包膜凹陷征。

2.5 病理結(jié)果 所有病例均為腺癌，均為低分化或中-低分化，病理顯示腫瘤細(xì)胞豐富，纖維間質(zhì)及凝固性壞死含量少，未見(jiàn)明顯大片出血；CD31染色示腫瘤血供豐富（見(jiàn)圖7）。部分病例在腫瘤與正常肝組織交界可見(jiàn)明顯的淋巴細(xì)胞環(huán)（見(jiàn)圖8）。

圖6 49歲男性右肝IMCC患者M(jìn)RI圖像（長(zhǎng)徑1.5 cm）

圖7 CD31染色示富動(dòng)脈血供IMCC病灶內(nèi)密集的血管裂隙（×100）

圖8 HE染色示腫瘤與正常肝組織交界處存在環(huán)形淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（×100）

3 討論

3.1 富動(dòng)脈血供IMCC的臨床特征 本研究表明富動(dòng)脈血供IMCC好發(fā)于老年男性，病灶常為單發(fā)，以結(jié)節(jié)（長(zhǎng)徑≤3.0 cm）或小腫塊（長(zhǎng)徑≤5.0 cm）居多，CA19-9、AFP、CEA多無(wú)異常，淋巴結(jié)增大及門(mén)脈癌栓出現(xiàn)概率低。已有研究表明腫瘤數(shù)量、大小、淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移、CA19-9升高是ICC患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素[3]，因此本研究結(jié)果提示富動(dòng)脈血供IMCC患者的預(yù)后較好，支持了KIM等[2]和MIN等[4]的觀點(diǎn)。另外本研究中乙肝患者的比例高于50%，提示在慢性肝炎患者中IMCC不典型強(qiáng)化方式的概率會(huì)增加，與國(guó)內(nèi)外之前報(bào)道[2，5]相符。但乙肝與ICC患者預(yù)后的關(guān)系目前研究結(jié)果尚存在矛盾與爭(zhēng)議，有研究表明伴有HBV感染的IMCC患者3—5年總體生存率或無(wú)瘤生存率高于無(wú)HBV感染者[6-8]，而乙肝卻是肝硬化公認(rèn)的重要誘因且肝硬化亦被認(rèn)為是ICC預(yù)后不良的因素之一[3]。

3.2 富動(dòng)脈血供IMCC的MRI及病理特征 本次富動(dòng)脈血供IMCC病例共同的病理特征是鏡下腫瘤細(xì)胞密集、瘤內(nèi)血管裂隙豐富、纖維間質(zhì)含量少分布疏松、凝固性壞死及瘤內(nèi)出血較少見(jiàn)。出現(xiàn)T2WI亮環(huán)征的病例病理可見(jiàn)瘤細(xì)胞與纖維間質(zhì)在不同區(qū)域中分布與含量的差異，病灶外周纖維間質(zhì)含量少而瘤細(xì)胞環(huán)狀密集分布，病灶中央纖維間質(zhì)含量相對(duì)豐富而瘤細(xì)胞含量相對(duì)少[9-11]，外周與中央主要構(gòu)成組織含水量的差異可能是形成該征象的原因。富動(dòng)脈血供IMCC的強(qiáng)化模式多為持續(xù)穩(wěn)定強(qiáng)化，在門(mén)脈及平衡期對(duì)比劑廓清表現(xiàn)不明顯，由于病灶中纖維間質(zhì)反應(yīng)較少，以往報(bào)道中所述IMCC的典型表現(xiàn)填充強(qiáng)化[12-13]在富動(dòng)脈血供IMCC中極少見(jiàn)。本研究中6例（6/14）富動(dòng)脈血供IMCC可見(jiàn)延遲強(qiáng)化假包膜征，然而病理上在這些病例的腫瘤與正常肝組織交界處并未見(jiàn)到較明顯的多層纖維樣結(jié)構(gòu)，但我們卻可觀察到厚層的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)環(huán)伴少量的纖維間質(zhì)反應(yīng)；這種淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致對(duì)比劑廓清延遲引起的暈狀強(qiáng)化高度模仿了多層纖維樣結(jié)構(gòu)（假包膜）的延遲強(qiáng)化，影像上兩者鑒別較困難；富動(dòng)脈血供IMCC在平衡期暈狀強(qiáng)化的頻繁出現(xiàn)[2]有利于將其同其他肝臟良性病變區(qū)分，但卻很可能導(dǎo)致將病變誤判為HCC，因?yàn)榧侔ふ魇荋CC的主要支持征象之一。本次富血供IMCC病例的腫瘤細(xì)胞分化程度均較低，結(jié)論與單凱等[9]的報(bào)道相符。

3.3 鑒別診斷 富動(dòng)脈血供IMCC需要與多種肝臟富血供病變相鑒別，常見(jiàn)病變?nèi)鏗CC、FNH，少見(jiàn)病變?nèi)绺渭?xì)胞腺瘤、硬化性血管瘤、上皮樣血管平滑肌脂肪瘤等。其中富動(dòng)脈血供IMCC與HCC的鑒別較為關(guān)鍵；后者比前者更易見(jiàn)到瘤內(nèi)的脂肪變性、出血、“結(jié)中結(jié)”征且常為快進(jìn)快出強(qiáng)化[14]，同時(shí)AFP可升高也有助于兩者鑒別。本次研究中絕大多數(shù)的病例被誤診為HCC，概因HCC在臨床工作中更常見(jiàn)、富動(dòng)脈血供IMCC的患者常伴有乙肝（乙肝為HCC高危風(fēng)險(xiǎn)）、暈狀強(qiáng)化極易被誤判為假包膜征、毗鄰膽管擴(kuò)張和包膜凹陷這些支持IMCC的征象出現(xiàn)概率低等因素有關(guān)。FNH、肝細(xì)胞腺瘤、硬化性血管瘤及上皮樣血管平滑肌脂肪瘤均常為“快進(jìn)慢出”式強(qiáng)化與富血供IMCC類(lèi)似，但FNH的特征性T2WI高信號(hào)中央瘢痕[15]、肝細(xì)胞腺瘤可見(jiàn)脂肪變性及瘤內(nèi)出血的概率高[16]、硬化性血管瘤及上皮樣血管平滑肌脂肪瘤等肝臟良性病變通常沒(méi)有假包膜或平衡期暈狀強(qiáng)化，這些征象均有助于上述良性病變與富血供IMCC間的鑒別；同時(shí)肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用也可對(duì)肝細(xì)胞來(lái)源和非肝細(xì)胞來(lái)源的病變鑒別提供較大價(jià)值[17]。

本研究存在一定的局限性，首先，富動(dòng)脈血供的定義沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)，本研究中關(guān)于此項(xiàng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是我們自己擬定的。其次，富動(dòng)脈血供IMCC相對(duì)少見(jiàn)，病例數(shù)偏少，需要今后進(jìn)一步積累數(shù)量驗(yàn)證前期研究結(jié)論。

綜上所述，富動(dòng)脈血供IMCC在乙肝患者中較為常見(jiàn)，多為單發(fā)的結(jié)節(jié)或小腫塊，AFP及CA19-9常無(wú)異常且少有淋巴結(jié)增大?；A(chǔ)肝病患者肝內(nèi)病灶顯示“T2WI亮環(huán)征”“快進(jìn)慢出”持續(xù)穩(wěn)定強(qiáng)化并伴有平衡期暈狀強(qiáng)化時(shí)需考慮富動(dòng)脈血供IMCC的可能。