湯日輝

（廣西防城港核電有限公司，防城港 538001）

簡單來說，核電廠工程建設(shè)質(zhì)量管理的目的是確保不發(fā)生質(zhì)量問題，如果發(fā)生了質(zhì)量問題，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效糾正這些問題，并通過采取糾正措施防止嚴(yán)重質(zhì)量問題再次發(fā)生。

為了確保不發(fā)生質(zhì)量問題，我們做了大量的工作：對要完成的任務(wù)作透徹的分析；確定技能要求；選擇和培訓(xùn)合適的人員；使用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和程序；創(chuàng)造良好的工作環(huán)境；明確承擔(dān)任務(wù)者的個人責(zé)任等［1］。但是“智者千慮必有一失”，核電廠工程建設(shè)中不可避免地會發(fā)生一些質(zhì)量問題。

大部分質(zhì)量問題在核電廠建設(shè)期間得到了應(yīng)有的重視，但不是所有的質(zhì)量問題都得到了全面、系統(tǒng)和有效管理，而且一些質(zhì)量隱患很容易被忽視。

本文將質(zhì)量問題（不符合）和質(zhì)量隱患（可能造成不符合）統(tǒng)稱為質(zhì)量異常。不符合是指不符合規(guī)定要求的物項(xiàng)和活動（服務(wù)和過程），包括不符合項(xiàng)。

下面將著重討論我國核電廠工程建設(shè)期間質(zhì)量異常管理中存在的不足，以及對質(zhì)量異常管理的改進(jìn)建議。

1 質(zhì)量異常管理存在的不足

1.1 不符合要求的物項(xiàng)未開啟不符合項(xiàng)報(bào)告處理

《核電廠質(zhì)量保證安全規(guī)定》（HAF 003—1991）［1］對不符合項(xiàng)進(jìn)行了定義：性能、文件或程序方面的缺陷，因而使某一物項(xiàng)的質(zhì)量變得不可接受或不能確定。在《核動力廠質(zhì)量保證安全規(guī)定》（征求意見稿）（環(huán)核設(shè)函〔2014〕68號）［2］中，不符合項(xiàng)被定義為：不符合規(guī)定要求的物項(xiàng)。目前，國家核安全法規(guī)及導(dǎo)則中沒有更具體的不符合項(xiàng)鑒別方法和指南。在核電廠工程建設(shè)期間，存在以下幾種未開啟不符合項(xiàng)報(bào)告（Non-Conformance Report，簡稱NCR）處理的情況：

（1）施工結(jié)果無法滿足設(shè)計(jì)要求時(shí)，未開啟NCR，直接發(fā)出設(shè)計(jì)變更，降低設(shè)計(jì)要求；供貨質(zhì)量無法滿足采購要求時(shí)，未開啟NCR，直接變更采購要求。

（2）采購物項(xiàng)在收貨檢查環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)不符合要求，采用拒收（退貨）處理時(shí)；批量制造設(shè)備部件和批量加工物項(xiàng)（鋼筋加工），發(fā)現(xiàn)個別物項(xiàng)不符合要求，采用拒收（報(bào)廢）處理時(shí)；這些拒收的物項(xiàng)往往被認(rèn)為已不是核電廠物項(xiàng)，而未開啟NCR。

（3）當(dāng)物項(xiàng)質(zhì)量不能確定，未能找出性能、文件或程序方面的缺陷，例如，小范圍超焊接工藝電流施焊，文件和程序沒有缺陷，焊縫無損檢驗(yàn)也合格時(shí)，未開啟NCR。實(shí)際上，焊縫的質(zhì)量取決于焊接過程控制，無損檢驗(yàn)合格不能全面證明焊縫性能沒有缺陷（例如，無損檢驗(yàn)無法驗(yàn)證焊縫的力學(xué)性能是否滿足要求）。

（4）物項(xiàng)形成過程中質(zhì)量不符合要求，未開啟NCR。例如，核島廠房鋼筋綁扎結(jié)束后，質(zhì)量驗(yàn)證人員發(fā)現(xiàn)鋼筋間距和預(yù)埋件的位置不滿足圖紙要求，施工人員當(dāng)場調(diào)整滿足要求后，未開啟NCR。在后續(xù)混凝土澆筑過程中，發(fā)現(xiàn)鋼筋受混凝土擠壓，鋼筋間距和預(yù)埋件位置產(chǎn)生偏移不符合圖紙要求時(shí)，現(xiàn)場直接干預(yù)調(diào)整，不開啟NCR。拆模后，如果預(yù)埋件位置不滿足要求才開啟NCR。

1.2 造成不符合項(xiàng)的原因沒有得到處理

國家核安全法規(guī)及導(dǎo)則中未明確規(guī)定要查明所有不符合項(xiàng)的原因（除了嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況外），對“嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況”沒有明確的判斷準(zhǔn)則。雖然有些核電廠質(zhì)保大綱和相關(guān)管理程序規(guī)定了對所有不符合項(xiàng)的原因要進(jìn)行分析和審查，但實(shí)際執(zhí)行時(shí)，只在開啟NCR時(shí)闡述了不符合項(xiàng)的初步原因，審查時(shí)未嚴(yán)格查清原因，NCR處理流程中也未明確要求對不符合項(xiàng)的原因（例如，文件、服務(wù)或過程方面的不符合）進(jìn)行處理。甚至有些屬于嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況，由于判斷失誤或其他因素，沒有按嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況管理（查明根本原因和采取糾正措施），例如，由于運(yùn)輸服務(wù)、貯存過程或施工方案存在不符合造成了不符合項(xiàng)，不符合要求的物項(xiàng)得到了處理，但往往忽視了對運(yùn)輸、貯存或施工方案存在的不符合進(jìn)行糾正，直到不符合項(xiàng)重復(fù)發(fā)生且被發(fā)現(xiàn)，被界定為嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況時(shí)，不符合項(xiàng)的原因才得到處理。

1.3 不符合要求的服務(wù)和過程未充分識別或有效處理

員工主動發(fā)現(xiàn)和報(bào)告不符合要求的服務(wù)和過程的積極性不高，主要原因如下：

（1）質(zhì)保大綱和管理程序中列舉的鑒別和發(fā)現(xiàn)有損于質(zhì)量情況的活動，大多是獨(dú)立驗(yàn)證活動，例如，管理部門審查、監(jiān)查、監(jiān)督和檢查、上級檢查或同行評估、文件審查等。未明確規(guī)定所有員工在所有工作中均有責(zé)任發(fā)現(xiàn)和報(bào)告任何不符合。

（2）組織未建立報(bào)告此類不符合的便利渠道、流程和激勵機(jī)制。

（3）員工認(rèn)為發(fā)現(xiàn)和報(bào)告此類不符合是質(zhì)量保證職能人員的職責(zé)。

（4）員工對此類不符合不敏感，難以識別，即使發(fā)現(xiàn)也不知道如何報(bào)告，或報(bào)告后傳遞中斷，害怕追究責(zé)任而不報(bào)告。

對于不符合要求的服務(wù)或過程，質(zhì)量保證職能人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)告的只是“冰山一角”，一些不符合要求的服務(wù)或過程可能直接被處理而未報(bào)告，或可能沒有被發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后不了了之。

1.4 質(zhì)量隱患未得到重視

質(zhì)量方面不符合常規(guī)或隱含要求，或存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的情形（例如，資源配備不足、文件不具可操作性、考核不合理等），或證據(jù)不足的懷疑，本文認(rèn)為這些都屬于質(zhì)量隱患。事故源于隱患，質(zhì)量隱患有可能演變成不符合，甚至造成嚴(yán)重質(zhì)量事件，已成為廣泛共識。但是，如果沒有足夠的依據(jù)（成文的要求）提出不符合，責(zé)任方一般難以接受，或認(rèn)為處理質(zhì)量隱患得不償失，或努力證明質(zhì)量隱患不會造成不符合。從而，質(zhì)量隱患沒有得到足夠的重視，沒有形成有效的閉環(huán)管理。

1.5 各類質(zhì)量異常管理流程未統(tǒng)籌管理

核電廠工程建設(shè)期間的質(zhì)量異常管理流程包括不符合項(xiàng)管理流程、質(zhì)保監(jiān)查監(jiān)督流程、隱患排查流程、質(zhì)量事件管理流程、質(zhì)量舉報(bào)管理流程、任務(wù)督辦流程和管理巡視流程等。這些流程沒有統(tǒng)籌管理，各流程管理之間界線不清，未建立嚴(yán)密的邏輯關(guān)聯(lián)，存在多頭管理的情況，這種情況會造成“看似都在管理，實(shí)際都沒管好”的結(jié)果。

一些管理巡視或隱患排查發(fā)現(xiàn)的不符合應(yīng)該開啟NCR而沒開；一些屬于嚴(yán)重有損于質(zhì)量情況的NCR，但并沒有納入質(zhì)量事件管理流程或糾正措施管理流程，沒有進(jìn)行根本原因分析和采取糾正措施；一些管理流程（管理巡視流程和任務(wù)督辦流程等）沒有質(zhì)量保證職能人員或組織介入，獨(dú)立性不夠，不符合的分類、原因分析及糾正措施的制訂和驗(yàn)證都存在不足；各管理流程的統(tǒng)計(jì)分析各自為戰(zhàn)，沒有全面、系統(tǒng)地管理。

2 對質(zhì)量異常全面、系統(tǒng)管理的建議

2.1 完善、細(xì)化核安全法規(guī)、導(dǎo)則

本文建議將《核電廠質(zhì)量保證安全規(guī)定》（HAF 003—1991）第10章“對不符合項(xiàng)的控制”改為“對不符合的控制”，將第11章中“質(zhì)量保證大綱必須規(guī)定采取適當(dāng)?shù)拇胧员ＷC鑒別和糾正有損于質(zhì)量的情況，例如，故障、失靈、缺陷、偏差、有缺陷或不正確的材料和設(shè)備以及其他方面的不符合項(xiàng)”納入第10章，或者將第10章和11章合并。這樣有利于各組織（尤其是僅提供服務(wù)的組織，例如，設(shè)計(jì)單位和無損檢驗(yàn)單位）對不符合的充分理解和有效執(zhí)行。

本文建議將《核動力廠質(zhì)量保證安全規(guī)定》（征求意見稿）（環(huán)核設(shè)函〔2014〕68號）中不符合性定義“性能、文件或程序方面的缺陷，因而使某一物項(xiàng)的質(zhì)量或活動變得不可接受或不能確定”簡化為“不符合要求的物項(xiàng)、服務(wù)或過程”［3］。這樣在確定不符合時(shí)，工作人員就不需要尋找到性能、文件或程序方面的缺陷，也不用糾結(jié)物項(xiàng)或服務(wù)或過程的質(zhì)量是否可接受或可確定，只要不符合某一規(guī)定要求，就確定為不符合。

本文建議在核安全法規(guī)或?qū)t中明確：所有人在所有工作中均有責(zé)任發(fā)現(xiàn)和報(bào)告任何不符合。

本文建議將《核電廠質(zhì)量保證組織》（HAD 003/02）［4］2.2.1 節(jié) 質(zhì) 量 保 證 部 門 的 職 能 中“（3）對不符合項(xiàng)進(jìn)行管理，查明和消除嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況”改為“對不符合進(jìn)行管理，評定嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況，并查明原因和對糾正措施進(jìn)行驗(yàn)證”。

2.2 制訂質(zhì)量異常管理大綱，統(tǒng)籌控制不符合的各類管理流程

各單位可以在盡量不改變現(xiàn)有各管理流程的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌控制不符合的各類管理流程，對質(zhì)量異常的識別、報(bào)告、審查、處理和統(tǒng)計(jì)分析等進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的管理，并將質(zhì)量異常與糾正措施和經(jīng)驗(yàn)反饋管理串聯(lián)起來，制訂質(zhì)量異常管理大綱（PDCA大循環(huán)），并建立信息化系統(tǒng)（最好由營運(yùn)單位或工程總包單位統(tǒng)一建立），采用分類、分層和分級的方法系統(tǒng)地管理各種質(zhì)量異常管理流程（PDCA小循環(huán)），大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)推動大循環(huán)，如圖1所示。

圖1 質(zhì)量異常管理大綱Fig.1 Management program for quality anomalies

界定質(zhì)量異常的門檻應(yīng)盡量低，報(bào)告的渠道和流程應(yīng)盡量簡單和方便，且所有人都應(yīng)知道報(bào)告的責(zé)任和如何報(bào)告，確保所有質(zhì)量異常能被無遺漏并迅速地報(bào)告。質(zhì)量異常報(bào)告應(yīng)形成記錄。記錄不得刪除，須授權(quán)才能修改，特殊情況下（例如舉報(bào)）報(bào)告人的信息只有授權(quán)人可見，其他質(zhì)量異常的處理信息應(yīng)在組織內(nèi)公開并得到監(jiān)控。

2.3 培育健康的核安全文化

國家核安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、營運(yùn)單位和各參建單位應(yīng)注重核電廠工程建設(shè)期間核安全文化的建立、培育、評估和提升，尤其應(yīng)注重個人當(dāng)責(zé)、表達(dá)擔(dān)憂的氛圍、質(zhì)疑的態(tài)度、問題識別和解決等方面的培育和建設(shè)，詳見WANO的《健康核安全文化的特征》［5］。營造“不指責(zé)他人”的文化，鼓勵報(bào)告異常，自報(bào)小偏差。

3 結(jié)論

核電廠工程建設(shè)期間，相關(guān)單位應(yīng)營造良好的核安全文化和全員參與的質(zhì)量意識，正確看待質(zhì)量異常，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，科學(xué)、系統(tǒng)、全面地管理質(zhì)量異常，使所有有損于質(zhì)量的情況得到無遺漏、有效的糾正，使嚴(yán)重有損于質(zhì)量的情況得到嚴(yán)密甄別，使糾正措施更加適用、經(jīng)濟(jì)、高效，確保核電廠的最終質(zhì)量。