蔣 蕾，楊 侃，李 軍

0 引言

近年來在眼科門診工作中以異常瞬目為首診原因來就診的患兒越來越多[1]，且發(fā)病率有逐年升高的趨勢。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為感染是導(dǎo)致兒童異常瞬目的主要病因，但是我們發(fā)現(xiàn)門診就診的異常瞬目患兒大多伴有眼睛干澀、發(fā)紅、異物感及灼燒感等類似成人干眼癥的臨床表現(xiàn)。有學(xué)者曾報道決定眨眼頻率的主要因素是眼部受到外界刺激，例如角膜及結(jié)膜表面淚膜的狀態(tài)、相關(guān)感受器的興奮狀態(tài)以及環(huán)境因素[2-3]。脂質(zhì)層作為淚膜與空氣接觸的最外層，具有減少淚液蒸發(fā)、增加淚膜穩(wěn)定性、促進淚膜在眼表形成等作用[4-5]。文獻報道成人干眼癥狀與淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)存在明顯相關(guān)性，然而兒童作為一類特殊的群體，其依從性不及成人[4]，對于兒童異常瞬目患者的相關(guān)分析較少，LLT與異常瞬目之間是否存在相關(guān)性，臨床尚無定論。本文收集2016-11/2017-02在蘭州市第一人民醫(yī)院眼科門診就診的以異常瞬目為主訴的兒童患者46例；選取同期以其他病因為主訴的兒童患者46例。對兩組患兒進行屈光、裂隙燈檢查、淚膜破裂時間(tear film break-up time，BUT)測定、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)檢查、Lipiview分析。旨在探討兒童異常瞬目與LLT的關(guān)系，以期發(fā)現(xiàn)LLT在兒童干眼癥的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性對比研究。選取2016-11/2017-02在蘭州市第一人民醫(yī)院眼科門診主訴“頻繁眨眼”為首診原因的兒童患者46例為異常瞬目組，其中男28例，女18例，年齡5～16(平均10.5±3.15)歲，選取同期以非異常瞬目為主訴的兒童患者46例，其中男24例，女22例，年齡3.5～17(平均10.25±3.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒一般身體條件良好，依從性好；(2)可以獨立配合完成檢查；(3)就診前未接受過藥物治療；(4)均自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有眼表炎性疾病患兒；(2)眼瞼內(nèi)翻或倒睫的兒童；(3)36h內(nèi)使用軟性或硬性角膜接觸鏡患兒；(4)有使用滴眼劑或眼膏類藥物；(5)在過去2h內(nèi)任何原因的頻繁擦拭雙眼的患者。兩組患兒年齡(t=0.3886,P=0.314)、性別構(gòu)成(χ2=0.707,P=0.256)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比性強。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批并請患者法律監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查詳細(xì)采集病史(詢問患兒及家長病史: 患兒是否伴有眼睛干澀、發(fā)癢、燒灼感及異物感; 是否對煙塵、強光、空調(diào)及冷空氣較敏感; 是否伴分泌物增多、眼紅及畏光; 是否有精神心理刺激因素，是否存在偏食; 是否有連續(xù)看電腦、電視、手機等及時間?；颊卟〕讨屑敖谑欠裼惺褂玫窝垡旱窝?、滴眼液具體名稱及使用時間)，記錄就診兒童姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、既往史、家族史、全身疾病史等。

1.2.2 視力及屈光檢查對所有就診的兒童均進行視力檢查及常規(guī)屈光篩查。檢查過程中統(tǒng)一采用“E”字國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進行遠、近視力檢查。對于視力低于0.8的患兒，均需散瞳進行屈光檢查，≤12歲兒童行1%阿托品眼用凝膠點眼、>12歲兒童行復(fù)方托吡卡胺眼液點眼。對于裸眼視力低于0.8的患兒給予框架眼鏡矯正屈光不正。

1.2.3 眼部基本檢查(1)裂隙燈檢查患兒是否存在瞼內(nèi)翻、結(jié)膜充血或者結(jié)膜濾泡形成、是否有結(jié)膜乳頭增生、是否伴有分泌物增多；分泌物的形態(tài)、有無結(jié)膜結(jié)石; 是否存在角膜病變、白內(nèi)障、青光眼等疾病。眼底檢查排除是否有視網(wǎng)膜或者視神經(jīng)病變。(2)角膜映光法檢查患兒是否存在斜視以及斜視的性質(zhì)。

1.2.4 Lipiview檢查LLT檢查：在受檢者能夠自主配合完成檢查的情況下完成。使用Lipiview眼表面干涉儀測量LLT，并記錄患者不完全眨眼(incomplete blink，PB)(受檢患者在相同檢查時間段內(nèi)，由Lipiview記錄下的不完全眨眼次數(shù)與眨眼總次數(shù)的比值)情況。首先把患者資料建檔并且把資料錄入于機器電腦中，請患者調(diào)整好：(1)頭位：下巴、額頭緊貼額托；(2)眼位：眼尾對齊刻度線；(3)坐位：調(diào)整椅子高度，調(diào)整坐姿使下巴放置正確、合適的位置上。整個過程會有閃爍光源，請患者注視此光源，檢查過程需要約20s，檢查過程中可正常眨眼。調(diào)整焦點以下瞼睫毛倒影清晰為準(zhǔn)(如無下睫毛，則以淚膜影像清晰為主)。完全眨眼正常值為<0.4，0.4～1.0表示不完全眨眼，數(shù)值越高則表示不完全眨眼頻率越高。

1.2.5 SⅠt檢查采用淚液檢查濾紙條一端反折5mm，在鹽酸奧布卡因表面麻醉下，操作輕巧，避免接觸角膜；將反折部濾紙輕柔放置于受檢者下瞼緣中外1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，另一端自然下垂，檢查過程中告知患者可以眨眼或輕閉眼，5min后取下濾紙，從反折處測量淚液浸濕濾紙的長度，5min內(nèi)淚液浸濕長度>10mm為正常。

1.2.6 BUT檢查對所有入選兒童在同樣的暗室環(huán)境下，以生理鹽水浸潤熒光素鈉檢測試紙，輕涂于下瞼結(jié)膜囊處，囑患者輕閉雙眼，使其彌散分布均勻，用精確度為百分之一的電子秒表記錄第一個角膜上黑斑出現(xiàn)的時間，即為BUT，連續(xù)測量兩次，取平均數(shù)值，BUT≥10s為正常。對于年齡小的患兒可將上眼瞼提起后檢查，避免因眨眼對檢查結(jié)果造成誤差。

2 結(jié)果

異常瞬目組的LLT 為72.17 (22.13,91.00)nm，低于對照組81.97(30.25,95.27)nm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=674.5，P=0.028)。從表1可得，兩組患兒雙眼PB加權(quán)平均值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。異常瞬目組患兒平均淚液分泌量較對照組有所減少，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。異常瞬目組BUT較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組雙眼平均等效球鏡度數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

瞬目是指自然狀態(tài)下眼瞼閉合和開啟的一種協(xié)調(diào)運動，正常瞬目為10～15次/min，一般持續(xù)0.3～0.4s，間隔3～4s[5]，當(dāng)次數(shù)頻率及幅度超過一定限度，即屬異常[6]。眼科門診以異常瞬目為主訴的兒童患者中，除極少患兒不良模仿外，多繼發(fā)于相關(guān)眼部異常[7]。影響兒童異常瞬目的因素很多，全身及眼部的多種因素都可引起異常瞬目，以往的研究認(rèn)為異常瞬目原因多與眼表疾病相關(guān)，如角結(jié)膜炎、瞼緣炎、眼瞼倒睫、結(jié)膜結(jié)石等密切相關(guān)[8-10]，但已不再是獨立的、直接的因素[11]。

本研究中，通過對門診收集的病例進行對比分析，發(fā)現(xiàn)異常瞬目的患兒在淚液的相關(guān)項目檢查分析中確實與正?；颊咧g存在差異。(1)通過對兩組患兒進行LLT測量分析對比，發(fā)現(xiàn)異常瞬目組患兒LLT明顯低于對照組患兒(圖1、2)，并且兩組結(jié)果之間存在顯著差異。脂質(zhì)層位于淚膜的最外層，一方面能幫助形成清晰的光學(xué)界面，另一方面淚膜脂質(zhì)層參與了降低淚液蒸發(fā)從而保持眼表濕潤，維持淚膜的相對穩(wěn)定[12]。有研究發(fā)現(xiàn)淚膜變薄速率與LLT存在相關(guān)性，由于淚膜變薄的主要原因是蒸發(fā)，淚膜變薄的速率較慢則說明脂質(zhì)層具有良好的延緩蒸發(fā)屏障功能[13]。本文統(tǒng)計結(jié)果分析提示：異常瞬目組患兒LLT降低，說明淚膜表面脂質(zhì)層保護作用減弱，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，BUT縮短，在眨眼間隔期角膜表面很快出現(xiàn)干燥斑，同時會立即出現(xiàn)另一次眨眼來潤濕角膜表面的干燥區(qū)。這種干燥區(qū)所致的眼睛局部刺激也使眨眼的頻率及幅度大大增加，從而出現(xiàn)了異常瞬目的癥狀。也有文獻報道[14]，兒童中也存在因瞼板腺發(fā)育異常，引起兒童瞼板腺功能障礙(meibomain gland dysfunction，MGD)，LLT的異常最終導(dǎo)致兒童蒸發(fā)過強型干眼，臨床上表現(xiàn)為異常瞬目。也可從側(cè)面證實LLT與異常瞬目的相關(guān)性。(2)異常瞬目組患者BUT時間縮短，說明淚膜穩(wěn)定性降低，BUT縮短，通過反射性的瞬目來使淚液重新分布，所以角膜結(jié)膜表面的淚膜狀態(tài)、角結(jié)膜相關(guān)感受器的環(huán)境因素及興奮狀態(tài)，對眨眼的頻率有直接影響[2-3]。并且通過本次研究，說明患者的LLT變薄是淚膜不穩(wěn)定的一個重要因素。(3)異常瞬目組患兒PB比例明顯高于對照組患兒。瞼脂是由瞼板腺以全分泌的形式形成的，儲存在中央導(dǎo)管中，當(dāng)發(fā)生完全瞬目運動時，在腺體周圍的肌群協(xié)同擠壓作用下，將瞼脂由中央導(dǎo)管分泌至瞼緣處，并隨瞬目涂布于眼表淚液中，形成脂質(zhì)層。保護眼表組織的健康微環(huán)境。對于異常瞬目的患兒，瞬目的幅度和頻次出現(xiàn)異常，研究顯示[15]，隨著瞬目次數(shù)的增多，會導(dǎo)致不完全瞬目次數(shù)的增加，PB的比例上升可導(dǎo)致瞼板腺受擠壓不完全，造成LLT偏薄，或淚液無法正常均勻分布，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性的進一步下降，從而進入一個負(fù)循環(huán)狀態(tài)造成臨床癥狀的進一步加重。(4)異常瞬目組患者SⅠt較對照組下降，但是兩組患者相比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。有文獻報道兒童較成人淚液分泌豐富，淚液分泌量在兒童期最高，95% 足月新生兒在生后 1wk即可分泌正常量的淚液[16]。正常淚液分泌后在眼表面形成淚膜，淚膜表面需要脂質(zhì)層的保護，如果LLT變薄則會加快淚液的揮發(fā)，角膜干燥而導(dǎo)致出現(xiàn)異常瞬目，同時刺激淚液分泌，這可能可以解釋為何異常瞬目組患兒雖然淚膜缺乏LLT保護，淚液揮發(fā)快，但是淚液分泌的量相比對照組患兒并無統(tǒng)計學(xué)差異。(5)根據(jù)文獻研究[17]兒童屈光狀態(tài)的異常也是造成異常瞬目的原因之一。本研究中對于入組的患者裸眼視力低于0.8的均給予屈光矯正，并且已經(jīng)排除有角膜接觸鏡配戴史的患者。兩組患兒的屈光檢查無差異(P>0.05)。

圖1 異常瞬目組：雙眼頻繁眨眼1wk患者的Lipiview檢查結(jié)果。

圖2 對照組患者Lipiview檢查結(jié)果。

表1 兩組患兒相關(guān)眼科檢查結(jié)果

綜上所述，通過本研究我們發(fā)現(xiàn)兒童異常瞬目病因較復(fù)雜，其中LLT降低是一個重要的因素，因LLT降低或者變薄對淚膜的穩(wěn)定性有明顯的影響，這可能是引起頻繁瞬目的首要因素，也可能是造成頻繁瞬目反復(fù)發(fā)作的重要原因，需要引起臨床工作者的注意。明確由于LLT的變化與眼表異常之間的相關(guān)性[18]，由于LLT的降低，導(dǎo)致BUT下降，PB增加，最終導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，早期出現(xiàn)異常瞬目的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至可能演變?yōu)閮和裳郯Y。但是，由于目前國內(nèi)外缺乏對于兒童LLT定量分析的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時兒童瞼板腺的發(fā)育也有自身的特征,所以對于LLT的臨床評估還需要進一步分析研究。