賈金辰，王曉璇，辛柳青，韓少磊，康煥君

0 引言

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的開展使許多嚴(yán)重的眼外傷患者得到了救治，但極其嚴(yán)重的眼球破裂傷可造成眼內(nèi)容物大量脫出，并伴有睫狀體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的嚴(yán)重?fù)p傷，這類患者以往常無有效的治療方法，而需要眼球摘除，即使進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后需要眼內(nèi)硅油長(zhǎng)期填充及定期置換，最終可能發(fā)生硅油乳化、角膜帶狀變形及眼球萎縮[1-2]。折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB)是目前治療嚴(yán)重眼球破裂傷的一種新的手術(shù)方法，能夠使患者免于眼球摘除[3-5]。2018-04以來，本院對(duì)73例嚴(yán)重眼球破裂傷及眼外傷玻璃體切除術(shù)后硅油依賴患者行折疊式FCVB植入聯(lián)合球囊內(nèi)硅油填充術(shù)，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2018-04/2020-03我院眼外傷科施行FCVB植入術(shù)患者73例73眼的臨床資料，其中男60例，女13例；年齡8～75(平均44.99±13.55)歲。嚴(yán)重的眼球破裂傷患者Ⅰ期進(jìn)行眼球裂傷縫合，傷后9～28(平均14.22±2.66)d進(jìn)行玻璃體切除聯(lián)合FCVB植入60眼；硅油依賴眼行硅油取出并解除眼內(nèi)增殖和牽拉聯(lián)合FCVB植入13眼。伴有睫狀體脫離43眼，角膜明顯血染7眼，無虹膜及大面積虹膜缺損34眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重眼球破裂傷伴睫狀體視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜嚴(yán)重?fù)p傷者；(2)外傷后眼球出現(xiàn)輕度萎縮者；(3)玻璃體切除術(shù)后硅油依賴無法取出者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)硅膠過敏；(2)瘢痕體質(zhì)；(3)術(shù)中見有較多視網(wǎng)膜殘留者；(4)獨(dú)眼患者；(5)合并有眼內(nèi)炎、嚴(yán)重葡萄膜炎、眶內(nèi)感染者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批文號(hào)：HBSYKYYLL2018-02)。術(shù)前向患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人詳細(xì)告知手術(shù)與植入物的相關(guān)事項(xiàng)，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者均行FCVB植入術(shù)，手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。術(shù)中植入的FCVB由1個(gè)玻璃體形狀的薄膜硅膠球囊、引流管和引流閥組成，球囊的主要材料為醫(yī)用高分子聚合物(硅膠)，無色透明，透光率>92%，手術(shù)時(shí)根據(jù)眼軸的大小選擇相應(yīng)的型號(hào)。手術(shù)過程(圖1)：(1)行常規(guī)玻璃體切除或硅油取出術(shù)，盡量切除玻璃體腔內(nèi)的積血、解除視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜牽拉，睫狀體分離者同時(shí)行睫狀體縫合術(shù)，殘留的視網(wǎng)膜盡量復(fù)位，必要時(shí)進(jìn)行激光光凝，虹膜完整者下方做虹膜周切孔；(2)在鼻上或顳上角膜緣后4.5mm處做與角膜緣平行的切口(盡量避開眼球破裂傷口部位)，長(zhǎng)度5mm，兩側(cè)向前延伸1mm；(3)FCVB折疊后用推注器或人工晶狀體植入鑷將其送入眼內(nèi)，間斷縫合鞏膜切口；(4)用19G硅油注入針頭刺入球囊的引流閥內(nèi)，緩慢推入硅油，用虹膜恢復(fù)器調(diào)整FCVB位置使其正位，避免傾斜，沖洗前房積血，指測(cè)鞏膜壓力，繼續(xù)注入硅油至正常眼壓，前房注入黏彈劑恢復(fù)前房深度；(5)將球囊引流閥沿鞏膜表面放置于赤道后，結(jié)扎球囊引流管；(6)分層縫合筋膜和球結(jié)膜，覆蓋引流閥。術(shù)后全身及局部使用抗炎和皮質(zhì)類固醇藥物治療。

1.2.2 隨訪觀察術(shù)后隨訪1～20mo，觀察患者的視力、角膜、前房深度、眼壓、眼底情況、FCVB 狀態(tài)及對(duì)外觀滿意度等。術(shù)后外觀滿意度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿意：瞼裂大小基本正常，眼球飽滿，角膜色澤基本正常；(2)基本滿意：瞼裂輕度變小，眼球輕度凹陷，角膜局限性混濁；(3)滿意度差：瞼裂變小，眼球萎縮凹陷，角膜完全混濁。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況本研究納入患者73例73眼均順利植入FCVB，所有患者術(shù)中見視網(wǎng)膜均嚴(yán)重脫離及大面積缺損，殘留的視網(wǎng)膜均進(jìn)行復(fù)位，43眼視網(wǎng)膜邊緣進(jìn)行了光凝術(shù)。術(shù)中人工玻璃體球囊內(nèi)硅油注入量2.4～4.2(平均3.5±0.36)mL。所有患者均未見球囊排斥、引流管暴露、交感性眼炎、大泡性角膜病變及其他嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果見圖2。

隨著高校招生規(guī)模的擴(kuò)大，大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)問題備受關(guān)注，畢業(yè)生遞增，市場(chǎng)趨于飽和，就“用工荒，就業(yè)難”的尷尬局面：一方面部分企業(yè)找不到自身需要的復(fù)合型人才，另一方面畢業(yè)生又認(rèn)為找不到自己理想的工作，很大一部分原因是學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的缺失，在很多方面不能滿足企業(yè)需求，基于此，提高大學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)成為高校育人的重要內(nèi)容。

2.2 視力情況術(shù)前視力無光感32眼，光感及手動(dòng)39眼，眼前指數(shù)2眼(均為硅油依賴眼)。末次隨訪時(shí)無光感22眼，光感及手動(dòng)46眼，眼前指數(shù)5眼。

2.3 角膜情況術(shù)前角膜清亮或基本清亮25眼，角膜局限性混濁32眼，角膜明顯混濁及角膜血染16眼。末次隨訪時(shí)角膜清亮或基本清亮19眼，角膜局限性混濁31眼，角膜灰白色明顯混濁23眼(術(shù)前均為嚴(yán)重的角膜損傷、睫狀體損傷、低眼壓及眼球輕度萎縮者)。

2.4 前房及球囊情況術(shù)后發(fā)生前房積血17眼，經(jīng)藥物治療后吸收。末次隨訪時(shí)前房深度基本正常者32眼，淺前房者23眼，前房完全消失者18眼。所有患者FCVB位置均無明顯偏斜，球囊前表面有薄層滲出膜及虹膜后粘連者52眼。

2.5 眼壓情況術(shù)后暫時(shí)性眼壓升高8眼，眼壓25～30mmHg，經(jīng)藥物治療后均在術(shù)后7d內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)診時(shí)眼壓由于角膜原因不能測(cè)試者22眼，眼壓<8mmHg者17眼，眼壓8～21mmHg者34眼。

2.6 術(shù)后外觀滿意度本組患者術(shù)后對(duì)外觀滿意者24例(33%)，基本滿意者28例(38%)，滿意度差者21例(29%)。

3 討論

嚴(yán)重的眼球破裂傷常伴有睫狀體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)時(shí)可見視網(wǎng)膜大面積缺損、增殖皺縮的視網(wǎng)膜難以展平、脫離的脈絡(luò)膜無法復(fù)位、術(shù)后持續(xù)性低眼壓等，故術(shù)后眼內(nèi)硅油難以取出而形成硅油依賴眼[6-7]。硅油在眼內(nèi)長(zhǎng)期存留并與眼內(nèi)組織接觸，就會(huì)產(chǎn)生眼內(nèi)毒性、硅油乳化等一系列并發(fā)癥，需要定期置換硅油，最終產(chǎn)生角膜帶狀變性及眼球萎縮，而需眼球摘除[8-9]。常給患者帶來較大的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。

FCVB具有優(yōu)良的力學(xué)性能、光學(xué)性能、生物相容性，模擬人自然玻璃體腔形狀設(shè)計(jì)，手術(shù)時(shí)將其植入玻璃體腔內(nèi)，球囊內(nèi)注入硅油后可以較好地維持眼球的形態(tài)和眼內(nèi)壓力，術(shù)后不需要特殊體位，因球囊內(nèi)硅油不與房水接觸，故硅油一般不會(huì)乳化[10-11]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者通過臨床應(yīng)用證明了其安全性及有效性[12]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，73例FCVB植入術(shù)后均未見球囊排斥、引流管暴露、交感性眼炎、大泡性角膜病變及其他嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 FCVB植入手術(shù)過程 A：鞏膜 ︺ 形切口；B：植入FCVB；C：FCVB內(nèi)注入硅油；D：顯微虹膜恢復(fù)器調(diào)整FCVB位置。

圖2 FCVB植入術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果 A、B：術(shù)后2wk，結(jié)膜輕度充血，角膜清亮，無明顯水腫，前房深淺正常，根切孔可見；C：術(shù)后2mo，眼眶CT示眼球外形基本正常，球囊內(nèi)充滿硅油；D：術(shù)后2mo，B超示眼后壁內(nèi)側(cè)反射平滑，球囊形態(tài)完整；E、F：術(shù)后2mo，UBM檢查示前房深度大致正常，房角開放，球囊前表面平滑。

本組患者術(shù)前為嚴(yán)重眼球破裂傷，手術(shù)主要目的是為患者保留眼球，但術(shù)中應(yīng)盡量平復(fù)殘留的視網(wǎng)膜，必要時(shí)可行視網(wǎng)膜光凝。術(shù)后早期患者盡量采用俯臥位，以便在硅油及球囊的頂壓下使殘留的視網(wǎng)膜復(fù)位，以期恢復(fù)一定的視力[13-14]。本組患者術(shù)前無光感者32眼，術(shù)后有10眼出現(xiàn)光感及手動(dòng)視力。影響術(shù)后視力的主要原因是嚴(yán)重的眼球組織損傷，特別是視神經(jīng)及后極部視網(wǎng)膜的損傷[1，15]。

較大的角膜及角膜緣傷口，均可造成角膜內(nèi)皮的嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后發(fā)生局限性角膜混濁。如對(duì)于術(shù)前有嚴(yán)重的角膜水腫，同時(shí)伴有嚴(yán)重的睫狀體損傷及極低眼壓，已經(jīng)發(fā)生輕度眼球萎縮的患者，F(xiàn)CVB術(shù)后常出現(xiàn)持續(xù)性低眼壓，前房變淺或消失，角膜混濁進(jìn)一步加重直至完全混濁。明顯的角膜混濁嚴(yán)重影響患者美觀，隨訪中有6眼配戴了美容性角膜接觸鏡，5眼進(jìn)行了結(jié)膜遮蓋術(shù)后配戴薄型義眼片(均為45歲以下對(duì)外觀要求較高的患者)。本組患者中術(shù)后角膜明顯混濁者23眼，高于國(guó)內(nèi)臨床報(bào)告[16]，分析可能與納入嚴(yán)重眼球破裂傷伴角膜混濁的患者較多有關(guān)。

本研究納入患者術(shù)后淺前房者23眼，前房完全消失者18眼，分析主要與睫狀體損傷，房水生成減少有關(guān)；3眼由于球囊的晶狀體面向前膨隆所致，故術(shù)中硅油注入時(shí)，應(yīng)注意觀察前房深度，術(shù)畢時(shí)應(yīng)用黏彈劑維持前房。有睫狀體分離者，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行睫狀體復(fù)位縫合[17]。對(duì)于無虹膜患者，可用聚丙烯線于睫狀溝部位做攔截縫線[18]。如房水分泌功能不佳，眼球處于萎縮狀態(tài)，攔截線則不能阻止其前房變淺。

我們觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CVB植入術(shù)后前房出血較為常見，主要原因是殘留的視網(wǎng)膜血管出血，亦可為脈絡(luò)膜及睫狀體出血。因此，術(shù)中應(yīng)注意止血，在注油結(jié)束之前，可用眼內(nèi)沖洗的方法將沉積于眼球后極部的積血通過球囊與眼球壁的間隙置換出來，然后補(bǔ)充注油至眼壓正常。部分脈絡(luò)膜上腔積血可通過睫狀體分離的裂隙進(jìn)入前房，故術(shù)中及注油時(shí)用直肌鉤反復(fù)頂壓鞏膜使脈絡(luò)膜上腔積血排出。此外，硅油注入量也是FCVB植入術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，應(yīng)根據(jù)不同的眼軸大小選擇不同型號(hào)的FCVB。術(shù)中應(yīng)邊注油邊測(cè)量眼內(nèi)壓力(指測(cè)鞏膜)，同時(shí)觀察前房深度。硅油注入量過少難以支撐眼球外形，最終眼球萎縮，眼窩凹陷，患者術(shù)后對(duì)外觀不滿意；注入量過多可造成眼壓升高、前房變淺，甚至眼內(nèi)組織缺血壞死，患者可有劇烈的眼部疼痛及頭痛，故必要時(shí)通過球囊的閥門放出部分硅油[19]。本組患者術(shù)中硅油注入量2.4～4.2mL，無再次補(bǔ)注和部分硅油取出者。

研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CVB偏位可造成球囊對(duì)眼球壁的頂壓力量發(fā)生改變及前房深淺不一[4]。在眼內(nèi)植入球囊時(shí)應(yīng)注意其方向，硅油注滿之前拔出注油針頭，通過觀察注油閥的平面判斷球囊有無傾斜，用顯微虹膜恢復(fù)器調(diào)整球囊位置，直至球囊前表面(晶狀體面)完全水平，繼續(xù)注入硅油，至眼內(nèi)壓達(dá)Tn，通過此方法，本組患者均未發(fā)生明顯的球囊偏斜。

綜上所述，本研究結(jié)果表明FCVB植入術(shù)治療嚴(yán)重的眼球破裂傷和硅油依賴眼安全、有效，可以較好地維持眼球形態(tài)和眼內(nèi)壓，術(shù)后不需要特殊體位，可使患者免于眼球摘除，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。