馬 博， 張 雨， 張曉雪， 楊倩倩， 陳慶靈， 溫曉玉， 金清龍

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長(zhǎng)春 130021

特發(fā)性門靜脈高壓癥(idiopathic portal hypertension，IPH)是一種相對(duì)罕見的疾病，特點(diǎn)是不伴肝硬化的門靜脈高壓，可有門靜脈小分支堵塞或狹窄[1]，部分病例可有門靜脈血栓形成。大多數(shù)IPH患者在系統(tǒng)治療食管胃底靜脈曲張后預(yù)后良好，部分患者最終發(fā)展為終末期肝衰竭，為肝移植指征，但I(xiàn)PH經(jīng)肝移植治療在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[2]。現(xiàn)報(bào)道因IPH反復(fù)消化道出血行肝移植1例，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男性，68歲，主因“肝硬化5年余，間斷嘔血2年余，加重3 d”于2019年7月11日入本院治療。該患者5年前于本院明確診斷為肝硬化代償期，胃鏡示十二指腸球部潰瘍，食管胃底靜脈曲張，未進(jìn)一步系統(tǒng)復(fù)查。2年前因嘔血于本科室治療，給予胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，同時(shí)止血、降門靜脈壓、對(duì)癥支持治療，好轉(zhuǎn)后出院，未系統(tǒng)復(fù)查。此次入院前50 d及30 d因“嘔血、黑便”于本科室治療，給予食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及食管靜脈曲張硬化術(shù)。入院3 d前再次便血，為鮮紅色，量約100 ml，伴有頭暈、乏力，行急診胃鏡下硬化術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。既往：40年前行闌尾切除術(shù)，2個(gè)月前行右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)特殊用藥史、家族疾病史，否認(rèn)吸煙飲酒史。查體：貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，可見肝掌，未見蜘蛛痣，撲翼樣震顫陰性，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下5 cm，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。

入院后行肝膽胰脾多排CT平掃+三期增強(qiáng)示：(1)肝硬化，脾腫大，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放；(2)門靜脈右支及主干低密度影，考慮栓子。胃鏡示食管曲張靜脈，形態(tài)呈結(jié)節(jié)狀、串珠樣，最粗直徑約0.8 cm，曲張靜脈表面見糜爛，檢查中靜脈曲張出血，套扎治療6點(diǎn)，分2點(diǎn)注射硬化劑，診斷為食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，食管靜脈曲張硬化術(shù)。鐵代謝：2.7 μmol/L；乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物、丙型肝炎抗體、抗核抗體系列、抗線粒體抗體M2、銅藍(lán)蛋白、免疫五項(xiàng)未見明顯異常。血常規(guī)：WBC 3.70×109/L，RBC 2.43×1012/L，HGB 63 g/L，PLT 39×109/L；凝血常規(guī)大致正常。肝功能：ALT 36.2 U/L，AST 28.5 U/L,膽堿脂酶4208 U/L，總蛋白58.0 g/L，白蛋白28.4 g/L，白球比0.96；腎功能、血脂、離子等未見明顯異常。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查診斷為消化道出血，肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)，食管靜脈曲張，食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后，食管靜脈曲張硬化術(shù)后，低蛋白血癥。給予抑酸、止血、降低門靜脈壓、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液等治療。

考慮到患者門靜脈高壓的并發(fā)癥如消化道出血發(fā)作頻繁，內(nèi)鏡下治療未明顯降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在脾功能亢進(jìn)，請(qǐng)介入科評(píng)估，明確可否行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，同時(shí)請(qǐng)肝膽外科評(píng)估可否行肝移植治療?；颊呒凹覍俪浞挚紤]后決定預(yù)約行肝移植治療。2019年8月28日于本院肝膽胰外科行異體原位肝移植術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)(圖1)：送檢肝輕度萎縮，肝被膜較光滑；鏡下肝實(shí)質(zhì)萎縮，未見明確肝硬化；中央靜脈周圍肝竇明顯擴(kuò)張及充血；未見明確點(diǎn)灶狀壞死及脂肪變性，局部肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生；匯管區(qū)擴(kuò)張、輕度纖維化，未見界面炎；部分匯管區(qū)靜脈管壁破壞及纖維組織增生和水腫、管腔不規(guī)則及狹窄；未見明確血栓及炎性或纖維素性滲出物；此變化見于肝門靜脈、其主要分支至終末門微靜脈；病理診斷符合IPH。故結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果診斷為IPH。肝移植術(shù)后患者恢復(fù)良好，各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后15 d出院。

2 討論

IPH既往又被稱為班替氏綜合征、班替氏病、特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓癥[3]等。IPH在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，亞洲以日本和印度最為顯著，且日本IPH患者在各地區(qū)存在性別和年齡分布上的差異[4]，印度則以男性多見。IPH發(fā)病機(jī)制暫不明確，病因可能為5類：免疫障礙、慢性感染、接觸藥物或毒素、遺傳傾向及血栓形成傾向，也有學(xué)者認(rèn)為不除外多種致病因素共同導(dǎo)致了IPH形成。我國(guó)IPH患者的一項(xiàng)回顧性研究[5]表明接觸藥物是比較明顯的一項(xiàng)致病因素。

IPH常見臨床表現(xiàn)有反復(fù)靜脈曲張性出血、脾腫大及貧血，其中反復(fù)靜脈曲張性出血最常見[6],同時(shí)IPH患者肝功能多正常，且黃疸罕見，與肝硬化患者相比，對(duì)靜脈曲張性出血的耐受性較好，若及時(shí)有效的控制出血，很少因靜脈曲張性出血死亡。13%～46%的IPH患者可有門靜脈血栓表現(xiàn)[6]。相比肝硬化患者，IPH患者發(fā)生肝肺綜合征、門靜脈性肺動(dòng)脈高壓及肝細(xì)胞癌的報(bào)道少見。本例患者肝功能輕度異常，與門靜脈高壓癥嚴(yán)重程度不平行，血常規(guī)示貧血、白細(xì)胞及血小板均減少，與脾功能亢進(jìn)和出血相關(guān)，影像學(xué)檢查中見形態(tài)學(xué)改變不明顯肝硬化，肝臟出現(xiàn)萎縮，結(jié)合反復(fù)靜脈曲張性出血的典型門靜脈高壓表現(xiàn)診斷為肝硬化，這也是不能僅僅通過臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果診斷IPH的重要原因，再者肝硬化是門靜脈高壓的常見病因，因此臨床上易出現(xiàn)誤診或漏診。

關(guān)于IPH診斷目前國(guó)際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)肝臟血管病臨床實(shí)踐指南[7]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)中表明IPH的診斷是一種排除性診斷。IPH確診依據(jù)于組織病理學(xué)檢查，特點(diǎn)有：大體上[8]，肝臟表面可光滑，亦可不規(guī)則伴有起伏，或不同程度的萎縮，質(zhì)量較正常肝臟小，肝臟橫切面可見肝實(shí)質(zhì)缺失。肝內(nèi)大門靜脈分支及門靜脈主干通暢，部分病例可見血栓形成。部分患者可見肝增生性結(jié)節(jié)，但無肝硬化。鏡下表現(xiàn)為肝板排列大致正常，少有假小葉和肝細(xì)胞壞死，門靜脈狹窄，分支廣泛硬化，門靜脈周圍可見纖維化或血栓形成，門靜脈不規(guī)則或顯著擴(kuò)張，肝竇擴(kuò)張及竇周纖維化[9]。本例患者肝臟標(biāo)本在大體上及鏡下均符合IPH組織病理學(xué)診斷，最終通過肝組織病理學(xué)確診。2019年我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究[5]表明高質(zhì)量的肝臟活檢、詳細(xì)的臨床信息和病理學(xué)專家是診斷IPH所必需。

針對(duì)IPH治療，推薦根據(jù)肝硬化門靜脈高壓的治療原則，主要針對(duì)門靜脈高壓并發(fā)癥，對(duì)最常見的靜脈曲張破裂及出血進(jìn)行有效地控制和預(yù)防，降低門靜脈壓力[10]。靜脈曲張破裂和出血時(shí)[1]，除緊急抗休克及應(yīng)用止血和降低門靜脈壓力藥物外，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇三腔兩囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下血管套扎、內(nèi)鏡下硬化劑注射。以上治療失敗者或合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)、門奇靜脈斷流術(shù)或緊急手術(shù)，采取何種術(shù)式由患者自身情況個(gè)體化決定[11]。IPH患者進(jìn)展為肝衰竭狀態(tài)，可行原位肝移植[12]。進(jìn)行性肝衰竭及門靜脈高壓癥頑固性并發(fā)癥(慢性肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征及肝癌等)是肝移植的適應(yīng)證[13-14]。目前肝移植技術(shù)不斷成熟，國(guó)外有一些IPH肝移植的報(bào)道[15]，并有隊(duì)列研究顯示肝移植中的IPH患者較肝硬化門靜脈高壓患者預(yù)后良好且少見復(fù)發(fā)，仍有待大數(shù)據(jù)驗(yàn)證，但肝移植是解決IPH肝衰竭的最佳治療方法。本例患者短期內(nèi)反復(fù)消化道出血，及時(shí)行內(nèi)鏡下治療后仍未得到很好的控制，積極地選擇了肝移植，術(shù)后恢復(fù)良好。因此，隨著移植技術(shù)及免疫抑制治療手段不斷進(jìn)步，對(duì)于IPH患者有肝移植適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確把握適應(yīng)證盡早行肝移植。

總之,IPH病因尚不明確，臨床罕見，易誤診為肝硬化性門靜脈高壓，因此出現(xiàn)不明原因的門靜脈高壓癥，肝功能輕度異常，凝血功能異常時(shí)應(yīng)考慮IPH的可能，并積極行肝臟組織病理學(xué)檢查以確診。IPH治療的關(guān)鍵是門靜脈高壓及其并發(fā)癥，肝移植不失為IPH終末期肝衰竭狀態(tài)患者的治愈手段,但仍需進(jìn)一步探索。