王文俊， 武文華， 薛紅安

西安交通大學第二附屬醫(yī)院 感染科， 西安 710004

噬蝕艾肯菌是人類口腔和上呼吸道的正常定植菌，當機體免疫力低下或黏膜屏障破壞時可引起血流感染和局部感染。關(guān)于噬蝕艾肯菌引起的肝膿腫，報道不多。本文對噬蝕艾肯菌肝膿腫1例患者發(fā)病特點和治療作一介紹。

1 病例資料

患者女性，67歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴腹脹2周”于2019年9月23日收住本院感染科。患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴畏寒、腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食納差，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短。9月11日就診于當?shù)蒯t(yī)院門診查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)17.44×109/L，中性粒細胞比例78.8%，血紅蛋白110 g/L，血小板計數(shù)545×109/L于該院住院。住院期間未行腹部影像學檢查，給予靜滴阿莫西林/克拉維酸治療7 d(1.8 g，2次/d，9月12日-9月18日)，體溫無改善，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)和全身肌肉酸痛，腹脹加重，9月18日要求轉(zhuǎn)院。9月20日于當?shù)亓硪会t(yī)院門診行腹部B超示：肝左葉一34 mm×31 mm混合回聲區(qū)，邊界欠清。為進一步診治前來本院。自9月18日停用阿莫西林/克拉維酸到入住本院，患者未接受抗生素治療。既往體健，無手術(shù)、外傷及飲酒史。入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓128/67 mm Hg；神志清，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，無皮疹和皮膚破損，心、肺查體未見異常，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，肝區(qū)叩痛陰性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.82×109/L，中性粒細胞比例87.9%，血紅蛋白103 g/L，血小板計數(shù)371×109/L；降鈣素原2.0 ng/ml；C-反應蛋白141 mg/L；肝功能：總膽紅素12.9 μmol/L，ALT 38 U/L，AST 32 U/L，白蛋白24.1 g/L，ALP 407 U/L，GGT 407 U/L；鐵蛋白686 ng/ml，余腫瘤標志物正常；肝炎系列、梅毒、艾滋、結(jié)核感染T淋巴細胞、G試驗、GM試驗、內(nèi)毒素、EB病毒DNA和自身抗體均陰性；空腹血糖、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、凝血、尿常規(guī)和糞常規(guī)大致正常；骨髓檢查示增生明顯活躍，網(wǎng)狀細胞比例增多，可見異常吞噬現(xiàn)象；入院后3次血培養(yǎng)(需氧+厭氧，培養(yǎng)時間均為72 h)均回報陰性。9月24日腹部CT平掃和增強提示肝左葉膿腫(圖1a～c)；胸部CT未見明顯異常。9月24日給予美羅培南(1 g，1次/8 h)聯(lián)合奧硝唑(0.5 g，2 次/d)經(jīng)驗性抗感染治療。當晚患者出現(xiàn)感染性休克，感染指標明顯升高(白細胞計數(shù)37.11×109/L，中性粒細胞比例97.5%，降鈣素原49.6 ng/ml，IL-6 231 pg/ml，C-反應蛋白151 mg/L)，經(jīng)補液、對癥治療，休克糾正。9月25日在超聲引導下行肝膿腫穿刺，抽出灰褐色黏稠液體40 ml，送細菌培養(yǎng)(需氧+厭氧)，并做膿腫置管引流，自此患者未再發(fā)熱。9月28日膿液需氧和厭氧培養(yǎng)均回報噬蝕艾肯菌陽性，未培養(yǎng)出其他細菌，將抗感染方案調(diào)整為阿莫西林(0.8 g)/克拉維酸(114 mg)(1次/12 h)聯(lián)合奧硝唑(0.5 g，1次/12 h)，直至出院。9月30日B超下見肝左葉液性暗區(qū)基本消失，對周圍組織穿刺取得灰白色條狀組織一條，病理回報：化膿性改變。10月14日患者出院，出院時無特殊不適，復查血常規(guī)、降鈣素原、IL-6和C-反應蛋白均恢復正常，B超下引流管周圍未探及液性暗區(qū)，可探及少許低回聲區(qū)，留置引流管出院。出院后繼續(xù)口服阿莫西林/克拉維酸12 d。10月29日門診復查B超未探及液性暗區(qū)，遂拔除引流管，復查CT示膿腔完全閉合(圖1d)。

2 討論

肝膿腫是細菌、真菌或寄生蟲引起的肝臟化膿性疾病，其中以細菌性肝膿腫最常見。我國細菌性肝膿腫的主要病因是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌[1-2]。致病菌經(jīng)膽道、門靜脈、肝動脈或以直接方式(通過毗鄰位置的感染或創(chuàng)傷)侵入肝實質(zhì)[3]。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、惡心和嘔吐是細菌性肝膿腫的主要癥狀，多數(shù)患者白細胞計數(shù)升高，影像學可見肝臟單發(fā)或多發(fā)的病灶。肝膿腫的治療包括抗感染和膿腫引流，引流方式包括經(jīng)皮穿刺、開放手術(shù)和腹腔鏡[3]。

噬蝕艾肯菌是艾肯菌屬中的唯一菌種，為兼性厭氧、生長緩慢、革蘭染色陰性的球桿菌，是人類口腔和上呼吸道的正常定植菌，也見于消化道和泌尿生殖系統(tǒng)黏膜。該菌一般不致病，當機體免疫力低下或黏膜屏障破壞時可能引起血流感染和全身各部位的感染(頭頸部感染、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺部感染、關(guān)節(jié)炎、腦膿腫、消化系統(tǒng)感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染和皮膚軟組織感染等)[4]。免疫缺陷、惡性腫瘤、糖尿病、手術(shù)、創(chuàng)傷、人咬傷或動物咬傷是噬蝕艾肯菌感染的危險因素，但有些感染者(如本例患者)沒有明確的免疫力低下和黏膜破損，然而不能排除這些患者具有潛在的黏膜破損卻未被發(fā)現(xiàn)。

檢索PubMed、EMBASE、Google學術(shù)、萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，噬蝕艾肯菌引起的肝膿腫僅有23例報道[5-24]，其中國外15例，國內(nèi)8例(表1)?；颊吣挲g4～81歲，男性多于女性，多數(shù)病例為混合性細菌感染。大部分患者有明確的黏膜屏障破損，成為噬蝕艾肯菌入血或直接(如牙簽或魚刺)入侵肝臟的門戶。幾乎所有患者用到青霉素或頭孢類抗生素，碳青霉烯、甲硝唑/奧硝唑等抗生素的應用主要是為了兼顧其他培養(yǎng)陽性菌或潛在的細菌感染?？垢腥局委煰煶?～8周。在膿液引流方式上，大多數(shù)采用經(jīng)皮穿刺引流，少數(shù)采用外科手術(shù)。除2例死于原發(fā)的惡性腫瘤外[6,12]，其余患者均獲痊愈或病情控制。

我國臺灣學者對23株臨床分離出的噬蝕艾肯菌作了藥敏分析：23株均對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星和亞胺培南敏感；22株(96%)對青霉素敏感，11株(48%)對慶大霉素敏感，7株(30%)對頭孢呋辛敏感；而對頭孢噻吩、克林霉素和甲硝唑，23株均表現(xiàn)耐藥[14]。遺憾的是本例患者未做藥敏試驗，不過，按照我國臺灣學者報道，可以推測本例中分離出的噬蝕艾肯菌對阿莫西林/克拉維酸和美羅培南也是敏感的。另外，表1中使用這2種抗生素的病例也都獲得了痊愈。本例患者起病之初曾于當?shù)蒯t(yī)院接受阿莫西林/克拉維酸(1.8 g，靜滴，2 次/d)治療共7 d，但癥狀無改善，可能與當時未作膿腫引流、感染灶持續(xù)存在有關(guān)?；颊呷氡驹旱?天接受美羅培南治療，第3天接受經(jīng)皮穿刺引流并于當日體溫恢復正常，提示在抗感染的同時，膿腫引流在肝膿腫的治療中起到關(guān)鍵作用。噬蝕艾肯菌培養(yǎng)陽性后，長達1個月的阿莫西林/克拉維酸維持治療進一步清除殘余細菌，促使膿腔完全閉合。值得注意的是，本例患者在開始接受美羅培南治療數(shù)小時后出現(xiàn)感染性休克，這或許與美羅培南較其他抗生素更易誘導內(nèi)毒素釋放有關(guān)。文獻[25]報道，美羅培南對參與細菌分裂的青霉素結(jié)合蛋白3具有高親和力，兩者結(jié)合后能抑制細菌分裂但不能抑制細胞壁的合成，于是菌體不斷變長，形成了釋放更多內(nèi)毒素的絲狀體。

雖然包括本例在內(nèi)全球僅報道24例噬蝕艾肯菌肝膿腫，但是考慮到個案報道的偏倚性和表1中的2篇系列研究(Sheng等[14]報道國立臺灣大學附屬醫(yī)院1993年-1998年43例侵襲性噬蝕艾肯菌感染中4例為肝膿腫，Strong等[16]報道49例手術(shù)切除肝膿腫中1例為噬蝕艾肯菌感染)，認為實際的病例數(shù)遠不只此。Khairat等[26]對100例接受拔牙術(shù)的患者在拔牙后1 min抽取血培養(yǎng)，有16份培養(yǎng)出噬蝕艾肯菌。因此，作為口腔和上呼吸道的定植菌，噬蝕艾肯菌極有機會入血，在菌量較多或免疫力低下時便容易造成機會性感染。另外，由于噬蝕艾肯菌對青霉素、碳青霉烯類和多數(shù)頭孢類抗生素敏感，許多感染者可能由于接受經(jīng)驗性抗感染治療而在病程早期被治愈，很少到膿腫明顯形成時才被發(fā)現(xiàn)。

總之，噬蝕艾肯菌肝膿腫易發(fā)生于免疫力低下和黏膜屏障破壞的人群，經(jīng)皮穿刺引流或外科引流聯(lián)合敏感抗生素治療一般可取得滿意的治療效果。

表1 文獻報道的噬蝕艾肯菌肝膿腫特點

作者貢獻聲明：王文俊負責資料收集、論文撰寫和論文修改；武文華參與疾病的診斷和治療；薛紅安負責疾病的診斷和治療，指導論文撰寫并最后定稿。