唐朝輝， 王守乾， 李昌旭， 劉亞輝， 王英超

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外二科， 長春 130021

1 臨床資料

患者青年女性，1周前體檢偶然發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)占位就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院門診，后以“肝門區(qū)占位”于2018年10月18日收入肝膽胰外二科?；颊呷朐簳r無腹痛、腹瀉，否認(rèn)低熱、乏力、納差，否認(rèn)尿色加深等表現(xiàn)。入院后?？撇轶w未見皮膚及鞏膜黃染，未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)，腹部叩診呈鼓音，腹部觸診無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min，患者訴自幼體健，無相關(guān)結(jié)核病史及接觸史。入院后完善相關(guān)檢查及檢驗，腹部增強(qiáng)CT提示：肝門區(qū)可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，其內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化影，大小約為5.3 cm×4.3 cm，增強(qiáng)掃描呈多房低密度影，分隔區(qū)不均勻強(qiáng)化，病變包繞門靜脈主干，病變與膽總管、胰頸部、肝臟分界不清，局部膽總管管腔變窄，管壁增厚并延遲強(qiáng)化，繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，不除外淋巴結(jié)結(jié)核(圖1、2)。肺部平掃CT提示：雙肺紋理略增強(qiáng)，肺內(nèi)支氣管分支管壁略增厚；右肺內(nèi)部可見少量結(jié)節(jié)狀鈣化灶?？紤]支氣管炎。血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)量及淋巴細(xì)胞比例均正常。肝功能檢驗提示：ALT 57.9 U/L、GGT 267.3 U/L、ALP 197.5 U/L，余結(jié)果均正常。腫瘤標(biāo)志物：CA-125 36.59 U/ml，其余腫瘤標(biāo)志物均正常。術(shù)前完善紅細(xì)胞沉降率及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點實驗(T-SPOT實驗)，結(jié)果均為陰性。術(shù)前診斷為肝門區(qū)占位，考慮淋巴結(jié)結(jié)核。于2018年10月25日行腹腔鏡探查術(shù)(圖3)，術(shù)中快速病理及術(shù)后慢病理提示淋巴結(jié)結(jié)核(圖4、5)。術(shù)中一并送檢XpertMTB/RIF快速檢測，提示結(jié)核分枝桿菌復(fù)合物DNA陽性。患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第二日轉(zhuǎn)至結(jié)核病醫(yī)院系統(tǒng)抗結(jié)核治療。術(shù)后1、3個月隨訪患者狀態(tài)良好，并規(guī)律口服抗結(jié)核藥物。

2 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2019年全球結(jié)核病報告》， 我國屬于30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，目前仍然是一個結(jié)核病多發(fā)的國家，其中結(jié)核病最主要的發(fā)生部位是肺，單純的淋巴結(jié)結(jié)核較少見，其最常見的淋巴結(jié)結(jié)核是頸部淋巴結(jié)結(jié)核，孤立性肝門區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核更是罕見[1]。其發(fā)生的原因可總結(jié)為以下3點：(1)在早期原發(fā)感染期間發(fā)生血源性播散潛伏于肝門區(qū)淋巴結(jié)中，在勞累、吸煙、飲酒等引起免疫力低下情況下重新激活；(2)由當(dāng)前活動性結(jié)核病直接淋巴或血源播散引起；(3)直接由相鄰原發(fā)灶累及[2]。

孤立性肝門區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核并沒有典型的臨床表現(xiàn)，可能存在腹部腫塊、低熱、盜汗、乏力、食欲下降、體質(zhì)量減輕等癥狀[3]。在影像學(xué)表現(xiàn)上，淋巴結(jié)結(jié)核在CT上主要表現(xiàn)為平掃期病變的密度低于其他病變，增強(qiáng)掃描后病變周圍呈薄而均勻的環(huán)狀強(qiáng)化，可能與病灶中央干酪樣壞死相關(guān)[4]。但是僅通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)，以及一些實驗學(xué)檢驗(結(jié)核菌素試驗、T-SPOT實驗)來診斷肝門區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核是不全面的，因為較難與惡性淋巴瘤、肝門區(qū)原發(fā)惡性腫瘤、胃腸道惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移等相鑒別。應(yīng)該將這些結(jié)果與細(xì)菌學(xué)檢查相結(jié)合來綜合診斷。例如通過細(xì)針穿刺活檢技術(shù)或腹腔鏡檢查來取得病灶組織從而行相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢查。抗酸桿菌涂片可快速檢測結(jié)核桿菌，但其靈敏度相對不足；相比而言，結(jié)核桿菌培養(yǎng)不僅可準(zhǔn)確檢測，同時可獲得其藥物敏感性結(jié)果，但是因結(jié)核桿菌的培養(yǎng)周期長，短時間內(nèi)不足以獲取結(jié)果。本例患者無結(jié)核接觸病史、術(shù)前僅有影像學(xué)檢查支持淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，其他實驗室檢查包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、T-SPOT實驗等均未見陽性結(jié)果，最終通過手術(shù)取病理確診為肝門區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核，因此臨床工作人員在診斷此病時不僅需要相關(guān)病史詢問及相關(guān)實驗室的檢查，更需要提高對相關(guān)影像學(xué)檢查的認(rèn)識。

肝門區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核可通過抗結(jié)核藥物治療，遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則。因肝門區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，經(jīng)常存在血管及膽管變異，手術(shù)操作過程中難免會傷及，所以仍首選藥物治療，但是有學(xué)者曾報道1例通過抗結(jié)核藥物治療后導(dǎo)致膽管狹窄的案例[5-6]。所以筆者認(rèn)為在同時出現(xiàn)以下情況時可先行短期的隨訪或試驗性治療：患者無明顯癥狀；影像學(xué)檢查、實驗室檢查和內(nèi)鏡檢查等相關(guān)檢查排除惡性腫瘤；腫大淋巴結(jié)與周圍血管或膽管關(guān)系緊密，取病理難度較大。若患者合并有梗阻性黃疸時，可行探查手術(shù)并行腫物切除術(shù)，在解決患者黃疸的同時予以確定腫物性質(zhì)，既防止了延誤病情，又防止了不必要的手術(shù)[5]。

作者貢獻(xiàn)聲明：唐朝輝負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；王守乾、李昌旭參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；劉亞輝、王英超負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。