李曉靜， 孫元隆， 張彬彬， 梅祖兵， 馮 琴， 胡義揚

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 a.肝病研究所； b.肛腸科, 上海 201203

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以肝臟脂肪變性、炎癥和不同程度肝纖維化為特征的一系列肝臟疾病，包含非酒精性單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和相關性肝細胞癌。NAFLD在2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中的發(fā)病率是普通人群的3倍，可高達50%[1]。T2DM增加了NAFLD患者肝病相關病死率和全因死亡率的危險，同時，NAFLD也加重了T2DM患者的血糖血脂異常，增加心腦血管及外周血管事件。因此，預防和治療T2DM合并NAFLD已成為健康管理中新的目標。

目前尚缺乏治療NAFLD的特效藥，有動物實驗[2]發(fā)現(xiàn)，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2)抑制劑不僅能通過減少近端腎小管對葡萄糖的重吸收增加尿糖排泄，從而降低血糖;還有改善胰島素抵抗、抗炎、降低肝臟脂肪合成和促進脂肪分解的作用。一些臨床研究雖評估了SGLT2抑制劑對T2DM合并NAFLD的療效，但目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)。因此，本研究對SGLT2抑制劑治療T2DM合并NAFLD的有效性和安全性進行了系統(tǒng)評價，為臨床治療T2DM合并NAFLD的治療用藥提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cohrane Library、Embase;中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。文獻發(fā)表類型與語種不限。中文檢索詞為：鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制、SGLT2抑制劑、坎格列凈、達格列凈、恩格列凈、伊格列凈、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪肝、2型糖尿病。英文檢索詞為： SGLT-2 inhibitors、Sodium glucose cotransporter-2 inhibitors、Canagliflozin、Dapagliflozin、Empagliflozin、Ipragliflozin、Diabetes type 2、Diabetes mellitus type 2、Type 2 diabetes、NAFLD、Nonalcoholic fatty liver disease、NASH、Nonalcoholic steatohepatitis。檢索時間截至2020年3月。

1.2 文獻納入標準 (1)臨床隨機對照試驗(RCT)、前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究。(2)T2DM診斷標準參照2006年WHO診斷標準：空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；NAFLD診斷標準：參照《非酒精性脂肪肝病診療指南(2010年修訂版)》，有基線數(shù)據(jù)；(3)觀察指標為：血清ALT、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。次要觀察指標為：BMI、脂肪重量(FM)、FBG、血清AST和GGT、血清鐵蛋白(Ferritin)、肝臟脂肪分數(shù)(HFF)、Fibrosis4指數(shù)、血清Ⅳ型膠原蛋白7S以及SGLT2抑制劑不良反應。

1.3 文獻排除標準 研究對象伴隨使用治療NAFLD藥物如吡格列酮、維生素E、GLP-1受體激動劑、奧貝膽酸、cenicriviroc、索利霉素、奧利司他等；患有除NAFLD外的慢性肝臟疾病如酒精性脂肪性肝病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等；孕婦及哺乳期婦女；惡性腫瘤患者；試驗設計不合理、統(tǒng)計方法不恰當；重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不詳?shù)奈墨I。

1.4 文獻篩選與文獻質量評估 由兩名獨立研究者檢索所需文獻并進行篩選，排除不相關文獻，剩余文獻進行全文閱讀并進一步排除不符合納入標準的文獻。如篩選意見不統(tǒng)一，需第三位研究者共同商議并達成共識。文獻描述不明確或缺失數(shù)據(jù)，與原作者聯(lián)系后予以補充，若最終數(shù)據(jù)不能完善，則予以排除。采用Cochrane Handbook 5.0風險評估表和非隨機對照實驗方法學評價指標(Methodological Index for Non-randomized Studies, MINORS)量表分別對納入RCT研究文獻及隊列研究文獻的質量和真實性進行評價。若文獻質量低劣，則予以排除。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用RevMan 5.3和Stata 15.0軟件進行Meta分析。計量資料選擇均數(shù)差(MD)和標準化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。計數(shù)資料以風險比(RR)及其95%CI表示。研究結果之間的異質性采用χ2檢驗和I2檢驗進行評估。若I2<50%，P≥0.1認為各研究間異質性可接受，使用固定效應模型進行分析；反之則認為各研究間有顯著異質性，使用隨機效應模型進行分析。對異質性顯著的研究應用RevMan 5.3軟件進行亞組分析予以消除；若異質性原因不明，不能進行合并分析時，采用敏感性分析。發(fā)表偏倚的風險通過漏斗圖進行判斷。

2 結果

2.1 文獻檢索 共檢索得136篇文獻，經(jīng)過逐層篩選，最終納入14篇文獻，其中隊列研究9篇(表1)，RCT研究5篇(表2)。文獻篩選流程結果見圖1。

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 隊列研究文獻的方法學質量評價 采用MINORS量表進行風險偏倚評估，質量評價結果見表3，文獻質量中等偏上。

表1 納入隊列研究文獻的基本特征

表2 納入的RCT研究文獻的基本特征

表3 納入的隊列研究文獻的方法學質量評價

2.2.2 RCT文獻質量評價 采用Cochrane Handbook 5.0進行風險偏倚的評估，并繪制如下偏倚風險比例圖(圖2)。其中4篇文獻[12-15]采取隨機分組，3篇文獻[12-14]運用計算機生成的隨機數(shù)字分組,1篇文獻[15]運用抽簽法。所有研究均未提及采用分配隱藏。1項研究[13]采用雙盲安慰劑對照研究。2項研究[12-13]有受試者因不良反應退出情況。未見有不完全數(shù)據(jù)和選擇性報道。2項研究[13,15]未見其他偏倚，3項研究[11-12,14]不清楚是否存在偏倚。納入文獻質量中上。

2.3 主要觀察指標Meta分析結果

2.3.1 隊列研究ALT 共納入11項研究[3-11]進行患者ALT水平評價，各研究間存在明顯異質性(P=0.006，I2=60%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示合并后MD=-24.22，95%CI：-29.54～-18.89，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，表明SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD 的患者ALT水平。

根據(jù)研究類型的不同，將11項研究分為前瞻性隊列研究和回顧性隊列研究進行亞組分析，結果顯示，前瞻性隊列7項研究[3-8]，各研究間存在明顯異質性(P=0.009,I2=65%)，敏感性分析去掉異質性較大的兩項研究[5,7]后，各研究間不存在異質性(P=0.69，I2=0)，采用固定效應模型分析，合并后MD=-30.19,95%CI：-33.47～-26.90,P<0.001。4項回顧性隊列研究[9-11]不存在異質性(P=0.43,I2=0)，采用固定效應模型分析，結果顯示MD=-22.23,95%CI：-25.96～-18.50,P<0.001，兩組差異均有統(tǒng)計學意義。經(jīng)敏感性分析排除的兩項研究對于整體異質性并無明顯影響，僅對前瞻性隊列研究結果的異質性有明顯影響。鑒于敏感性分析后兩亞組內無明顯異質性，但兩個亞組間差異顯著(P=0.002，I2=89.8%)，且前瞻性隊列研究偏倚比回顧性隊列研究的偏倚小，因此認為研究方法導致的結果偏倚可能是異質性的主要來源(圖3)。

2.3.2 隊列研究HbA1c 共納入11項研究[3-11]，11項研究間存在明顯異質性(P<0.001，I2=84%)，隊列研究經(jīng)研究方法的亞組分析(P=0.14，I2=54.5%)、敏感性分析均未能發(fā)現(xiàn)引起異質性來源的原因，考慮到受試對象通常在試驗前服用其他降糖藥進行血糖控制，其異質性可能與HbA1c基線水平的差異有關，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示合并MD=-0.54,95%CI：-0.76～-0.33，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，表明SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD患者的HbA1c水平(圖4)。

2.3.3 RCT研究ALT 共納入4項研究[12,14-16]，4項研究間存在明顯異質性(P<0.001，I2=90%)，敏感性分析將以吡格列酮作為對照用藥的Ito等[16]研究排除后，各研究間不存在異質性(P=0.82，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示合并后MD=-12.51,95%CI：-15.61～-9.41,P<0.001，差異具有統(tǒng)計學意義，表明SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD 的患者ALT(圖5)。

2.3.4 RCT研究HbA1c 共納入5項研究[12-16]，5項研究間存在異質性(P<0.001，I2=99%)，排除對照組為分別接受吡格列酮[13]、2型糖尿病標準治療[14]、二甲雙胍[15]的3項研究后，各研究間不存在異質性(P=0.97，I2=0)，采用固定效應模型進行。結果顯示合并MD=-0.54,95%CI：-0.80～-0.27,P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，認為SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD 的患者的HbA1c水平。但是鑒于納入研究數(shù)量較少，結果可能存在偏倚(圖6)。

2.4 次要觀察指標Meta分析結果 次要觀察指標BMI、AST、GGT、FM、FBG、Ferritin、HFF、血清Ⅳ型膠原蛋白7S及 Fibrosis4指數(shù)的Meta分析具體結果見表4。

2.5 安全性評價

2.5.1 SGLT2抑制劑的不良反應 其中有10篇文獻描述了藥物的不良反應，詳見表5。最常見的不良反應是泌尿生殖器感染以及由于排尿量增加引起的口渴、低血壓、脫水等體液量減少事件。

2.5.2 不良事件發(fā)生率 納入Meta分析的不良事件在各項研究間均無異質性(I2值均<50%，P值均≥0.1)，故均采用了固定效應模型。結果顯示：(1)體液量減少事件：SGLT2抑制劑明顯增加患者夜尿、口渴、脫水的發(fā)生率(P<0.05);(2)尿路感染事件：SGLT2抑制劑明顯增加患者尿路感染事件發(fā)生率(P<0.05);(3)生殖系統(tǒng)感染事件：SGLT2抑制劑明顯增加患者生殖系統(tǒng)感染事件發(fā)生率(P<0.05)。

表4 次要觀察指標Meta分析結果

表5 SGLT2抑制劑的不良反應

表6 不良事件發(fā)生率

2.6 發(fā)表偏倚 針對ALT這一結局指標繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，顯示各研究點左右對稱(圖7)，結合前瞻性隊列研究Egger’s檢驗結果(95%CI：-11.73～1.71，P=0.114)，認為納入的前瞻性研究可能不存在發(fā)表偏倚。鑒于回顧性隊列研究和RCT納入的文獻數(shù)量較少，故逐個剔除納入文獻觀察結果的變化,發(fā)現(xiàn)重新分析的結果不變，認為研究結果具有較高穩(wěn)定性。

3 討論

SGLT2是一種分布在近端腎小管上的具有低親和力、高容量特征的跨膜轉運蛋白，將約90%濾過的葡萄糖重新吸收。SGLT2抑制劑作為治療T2DM較為成熟的藥物，通過抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄從而降低血糖[2]。有研究[17]報道SGLT2抑制劑對NAFLD有一定改善作用，有望成為治療NAFLD的新選擇。其可能的機制有：SGLT2抑制劑可以改善肝臟脂質堆積，直接改善肝臟脂肪變性[18]；降低血清可溶性二肽基肽酶-4，改善肝臟中脂肪組織的炎癥和胰島素抵抗[12]；降低肝細胞內促炎因子、抗氧化應激[19]及降低與纖維化水平密切相關的鐵組織儲存蛋白含量，抑制肝星狀細胞活化的mRNA表達[20]等。如今SGLT2抑制劑在臨床廣泛使用，坎格列凈、恩格列凈及達格列凈分別通過美國、歐洲和日本的藥監(jiān)局上市，在中國已經(jīng)上市的有達格列凈和恩格列凈[21]。

血清轉氨酶是評價肝細胞損傷的敏感指標，且ALT主要存在于肝細胞中，故本研究以ALT作為評價SGLT2抑制劑藥效的主要觀察指標之一。隊列研究和RCT研究的Meta分析結果顯示SGLT2抑制劑可以明顯降低T2DM合并NAFLD患者的ALT水平，可見SGLT2抑制劑對NAFLD患者肝細胞保護的確切作用。但是隊列研究和RCT研究的系統(tǒng)評價ALT結果MD存在一定差異，這可能與隊列研究使用的不同SGLT2抑制劑、納入的RCT數(shù)量和樣本量較少有關。

HbA1c是糖尿病患者評價長期血糖控制水平的指標，也是指導臨床用藥方案的重要參考依據(jù)。故將其作為評價SGLT2抑制劑藥效的另一個主要觀察指標。本Meta分析結果表明SGLT2抑制劑較基線期相比可顯著降低患者HbA1c水平。鑒于納入的研究數(shù)量僅為兩篇，故可能存在偏倚。但對照組分別為接受吡格列酮[13]、T2DM標準治療[14]、二甲雙胍[15]的3項RCT研究的Meta分析顯示SGLT2抑制劑與其他降糖藥的降低HbA1c效果相同(P=0.65)。這與既往研究[22]結果一致，SGLT2抑制劑、二肽基肽酶4抑制劑及二甲雙胍的降糖效果相近。

次要觀察指標HFF的Meta分析結果顯示：SGLT2抑制劑可明顯地降低患者HFF。減少肝臟脂肪堆積是阻止NAFLD發(fā)生的根本治療措施，可產(chǎn)生直接保護肝細胞脂質代謝的作用。需要注意的是NAFLD的治療目標不能僅關注肝臟本身，其根源在于減少體脂[23]，改善胰島素抗。與有增加體質量副作用的降糖藥物如磺酰脲類、胰島素及噻唑烷二酮類[24]相比，應用SGLT2抑制劑患者有低BMI、FM水平的獨特優(yōu)勢。另外SLT2抑制劑可降低Ferritin、血清Ⅳ型膠原蛋白7S水平。有研究[25]顯示NAFLD常伴不同程度鐵超載現(xiàn)象，該現(xiàn)象可促進NAFLD進展，是非酒精性脂肪性肝炎和進展性纖維化的獨立預測因子。血清Ⅳ型膠原蛋白7S含量的變化也能較好反映肝纖維化程度。從上述兩項指標可看出SGLT2抑制劑對肝纖維化也有益處。關于AST的Meta分析結果，隊列研究和RCT研究分析結果不同，這可能與納入RCT研究較少有關，但也不排除SGLT2抑制劑不能改善AST水平的可能。

SGLT2抑制劑常見的不良反應為體液量減少和尿路生殖器感染，這可能與其增加尿液中葡萄糖含量作用機制有關。在臨床試驗中甚至有1例因反復的尿路感染和生殖器念珠菌病退出試驗[3]。提示臨床應用SGLT2抑制劑時應注意泌尿及生殖系統(tǒng)感染，及時采取治療措施。還有少量患者出現(xiàn)眩暈、低血壓、低血糖等不良反應，這可能與糖尿病患者聯(lián)合用藥有關，應合理調整用藥方案。

本研究仍存在一些不足：(1)可能缺失少量已經(jīng)發(fā)表會議論文或者灰色文獻的納入，由于COVID-19疫情期間資源有限未進行手動檢索。(2)納入研究數(shù)量較少，樣本量較小，以隊列研究為主。(3)大部分研究在日本進行，國內僅檢索到1篇關于SGLT2抑制治療T2DM合并NAFLD的試驗報道[26]，但由于缺少基線資料且未能與作者取得聯(lián)系，故未納入。(4)納入研究中部分使用SGLT2抑制劑的藥物方案、用藥時間不同，但是由于研究數(shù)目較少未能進行亞組分析排除異質性的來源。

綜上所述，SGLT2抑制劑可以有效改善T2DM合并NAFLD患者的血糖、肝臟酶學水平，并對體質量、體脂、肝脂肪變性和纖維化產(chǎn)生有益的效果。鑒于SGLT2抑制劑同時會增加患者體液量減少事件、泌尿生殖器感染事件的發(fā)生率，建議患有生殖泌尿系統(tǒng)感染基礎病變的患者避免使用SGLT2抑制劑。由于納入的文獻數(shù)量不多，因此需要更多樣本量、多種族和長時間的臨床RCT進一步證實上述結論。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：李曉靜負責研究設計,資料分析,撰寫論文；孫元隆參與納入文獻研究篩查；張彬彬參與納入文獻篩選第三方確認工作；梅祖兵指導撰寫文章,論文修改；馮琴擬定寫作思路；胡義揚修改論文并最后定稿。