胡振華

（惠州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科， 廣東 惠州 516000）

維持性血液透析患者治療過(guò)程中， 容易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，尿毒癥患者經(jīng)血液透析治療易引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 引起鈣磷代謝和骨代謝的異常， 進(jìn)而誘發(fā)心血管疾病， 增加患者的死亡率［1］。 臨床針對(duì)維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以藥物保守治療為主， 極少數(shù)患者會(huì)采取手術(shù)治療方案。 藥物保守治療中， 骨化三醇較為常見(jiàn)， 對(duì)甲狀旁腺腺體的分泌有良好的抑制作用， 但單一使用效果不理想， 且容易導(dǎo)致高鈣、 高磷血癥， 增加血管鈣化［2］。 西那卡塞是一種新型的擬鈣劑， 通過(guò)激活甲狀旁腺中的鈣敏感受體而實(shí)現(xiàn)降低甲狀旁腺素水平的作用， 極少引起高鈣、 高磷血癥， 安全性較高， 可更好地提升治療效果［3］。 本研究探討小劑量西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院腎內(nèi)科 2018 年 1 月至 2019 年 12 月收治的60 例維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者作為研究對(duì)象， 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］； ②年齡≥18 歲， 精神和認(rèn)知正常， 意識(shí)清晰， 可完成基本交流與溝通； ③自愿參與，簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有明顯轉(zhuǎn)移性鈣化， 合并手術(shù)指征； ②合并嚴(yán)重心肝肺等其他器官功能障礙； ③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良， 有慢性消化系統(tǒng)疾病史； ④有心理-精神疾病， 不能配合完成治療。 經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各30 例。 對(duì)照組男 17 例， 女 13 例； 年齡 36 ～ 78 歲， 平均 （57.49 ± 2.13） 歲；血液透析時(shí)間 13 ～ 105 個(gè)月， 平均 （56.34 ± 2.85） 個(gè)月。 觀察組男 19 例， 女 11 例； 年齡 38 ～ 76 歲， 平均 （57.56 ± 2.15）歲； 血液透析時(shí)間 12 ～ 108 個(gè)月， 平均 （56.67 ± 2.89） 個(gè)月。兩組的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療方法兩組均給予低磷飲食指導(dǎo)， 實(shí)施規(guī)律的低鈣血液透析治療， 透析液鈣離子濃度為 1.5 mmol／L。 在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組單純采用骨化三醇治療， 每次 0.25 μg， 每隔 2 ～ 4 周調(diào)整 1 次劑量， 最大量 3 μg， 每周 3 次。 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予小劑量西那卡塞治療， 每天25 mg， 根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整劑量， 但最大量不超過(guò)每天75 mg。

1.3 觀察指標(biāo)①療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］： 甲狀旁腺素 （iPTH） 水平較治療前下降超過(guò)75%為顯效； iPTH 水平較治療前下降25% ～75%為顯效； iPTH 水平較治療前下降， 但幅度低于25%為無(wú)效。 總有效率為顯效率和有效率之和。 ②于治療前和療程結(jié)束即刻， 采集患者空腹靜脈血3 mL 保存于抗凝管中， 3 000 r／min 離心處理 10 min， 靜置 15 min 后分離血清， -80 ℃保存待檢。 檢測(cè)并比較兩組的血鈣 （Sca）、 血磷 （Sp）、 血清堿性磷酸酶 （ALP）、 免疫反應(yīng)性甲狀旁腺素 （iPTH） 等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料行 t 檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效比較觀察組的治療總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的 73.33% （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組的臨床療效比較 ［n （%）］

2.2 兩組的臨床指標(biāo)比較治療后， 兩組的 Sca、 Sp、 ALP、iPTH 水平均較治療前改善， 且觀察組的 Sca、 Sp、 iPTH 水平均顯著低于對(duì)照組， ALP 水平顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后的臨床指標(biāo)比較 （）

表2 兩組治療前后的臨床指標(biāo)比較 （）

注： 與本組治療前比較， *P ＜0.05。

組別 時(shí)間 觀察組（n＝30）對(duì)照組（n＝30） t P Sca （mmol/L） 治療前 2.28±0.20 2.30±0.21 0.299 0.766治療后 2.01±0.12* 2.12±0.16* 3.012 0.004 Sp （mmol/L） 治療前 2.25±0.18 2.24±0.18 0.215 0.830治療后 1.76±0.08* 1.84±0.10* 3.422 0.001 ALP （U/L） 治療前 131.89±12.31 130.24±12.23 0.521 0.605治療后 145.69±17.02* 136.52±15.47* 2.184 0.033 iPTH （ng/mL） 治療前 767.41±68.87 765.23±68.50 0.123 0.903治療后 510.09±46.38* 548.92±51.25* 3.077 0.003

3 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析治療患者最為常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 可進(jìn)一步加重鈣磷代謝的紊亂， 促進(jìn)骨轉(zhuǎn)移， 形成纖維性骨炎， 增加心血管疾病發(fā)病率和死亡率［5］。因此， 必須及時(shí)采取有效治療措施， 以穩(wěn)定并控制患者病情，提高其生存質(zhì)量。

藥物保守療法是維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要治療方案， 科學(xué)合理地選擇和應(yīng)用相關(guān)藥物， 可提升治療效果， 保證患者安全。 骨化三醇是一種選擇性維生素D 受體激活劑， 在治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)中已被廣泛使用， 其不僅可以作用于甲狀旁腺， 減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖， 抑制甲狀旁腺素的合成和分泌， 也會(huì)引起高鈣血癥、 高磷血癥［6］。 西那卡塞被稱(chēng)為擬鈣劑的新一類(lèi)化合物中第一個(gè)藥物， 能激活甲狀旁腺中的鈣受體， 從而減少甲狀旁腺素的分泌［7］。 研究 ［8］ 表明，將西那卡塞應(yīng)用于慢性腎衰竭患者的治療中， 可促進(jìn)骨代謝異常和礦化異常的改善。 發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的血液透析患者在使用西那卡塞治療后， 血甲狀旁腺素、 鈣、 磷水平及鈣磷乘積均顯著下降， 其作用機(jī)制為： 上調(diào)鈣離子敏感受體，模擬鈣離子受體作用， 進(jìn)而直接激活鈣離子敏感受體， 從而增加鈣離子和活性維生素D 對(duì)甲狀旁腺素分泌的抑制作用。 本研究采用小劑量西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者， 結(jié)果顯示， 觀察組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組 （P ＜0.05）； 觀察組治療后的 Sca、 Sp、 iPTH水平顯著低于治療前和對(duì)照組， ALP 水平顯著高于治療前和對(duì)照組 （P ＜0.05）； 表明小劑量西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的效果顯著， 能夠有效改善高血鈣癥、 高血磷癥， 抑制甲狀旁腺素的分泌， 改善血清堿性磷酸酶， 有利于減少心腦血管并發(fā)癥。

綜上所述， 小劑量西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)的療效確切， 可有效改善患者的Sca、Sp、 ALP、 iPTH 水平， 具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。