韓向前 ， 劉源

［廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 （珠海市金灣中心醫(yī)院） 1 胸外科， 2 麻醉科， 廣東 珠海 519040］

隨著交通、 建筑等行業(yè)的發(fā)展， 肋骨骨折發(fā)病率呈上升趨勢［1］。 目前， 切開復位內固定術是治療肋骨骨折的標準術式。由于肋骨具有特殊解剖結構， 如何準確定位骨折端是臨床治療面臨的一大問題［2］。 CT 三維重建引導定位是現(xiàn)階段常用的骨折定位方法， 但骨折體表定位會出現(xiàn)錯位， 不利于手術切口的確定。 高頻超聲 （HFUS） 可評估骨折范圍與部位， 并能實時引導于體表做標記， 在骨折定位準確性方面具有一定優(yōu)勢。 美蘭為常用的造影劑， 能輔助定位骨折端。 本研究探討HFUS 引導下局部注射稀釋美蘭在骨折定位中的效果， 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2019 年 1 月至 2020 年 1 月我院收治的肋骨骨折患者 33 例。 納入標準： 患者和 （或） 家屬知情并自愿簽署同意書； 符合肋骨骨折的診斷標準［3］， 經胸部 CT 檢查確診； 肋骨骨折致胸廓明顯畸形， 通氣功能受限或患者因美觀要求， 需恢復胸廓外形； 單側肋骨骨折； 行切開復位內固定術。排除標準： 意識模糊、 生命體征不穩(wěn)； 伴有腹部外傷、 顱腦外傷、 心臟損傷等全身多發(fā)傷； 伴有高血壓、 冠心病、 糖尿病等基礎疾??； 伴有認知功能障礙、 手術禁忌證。 所有患者均行切開復位內固定術， 其中采用CT 三維重建引導定位的15 例為對照組， 采用HFUS 引導下局部注射稀釋美蘭定位的18 例為觀察組。 對照組中女 5 例， 男 10 例； 年齡 23 ～ 65 歲， 平均（43.68 ± 10.06） 歲； 骨折類型： 1 例開放性骨折， 14 例閉合性骨折； 致傷原因： 1 例劇烈撞擊傷， 5 例交通意外傷， 8 例高處墜落傷， 1 例暴力打擊傷。 觀察組中女 6 例， 男 12 例； 年齡22 ～ 67 歲， 平均 （45.15 ± 10.41） 歲； 骨折類型： 2 例開放性骨折， 16 例閉合性骨折； 致傷原因： 1 例劇烈撞擊傷， 7 例交通意外傷， 8 例高處墜落傷， 2 例暴力打擊傷。 兩組的年齡、性別、 骨折類型、 致傷原因等基線資料均衡可比 （P ＞0.05）。

1.2 方法兩組均行切開復位內固定術， 術后均留置胸腔引流管， 拔除引流管標準： 引流液少于100 mL／天。 ①對照組采用CT 三維重建引導定位： 使用 64 排 128 層螺旋 CT 掃描儀 （荷蘭飛利浦公司， PHILIPS Brilliance）， 電壓 120 kV， 層厚 0.5 mm， 重建矩陣 512 × 512， 電流 100 mA。 取仰臥位， 舉高雙臂， 持續(xù)掃描肋骨， 將掃描得到的圖像傳輸?shù)綀D像處理工作站進行三維重建， 骨折端確定后， 依照解剖學標志實施體表定位并予以標記， 同時設計手術切口。 ②觀察組采用HFUS 引導下局部注射稀釋美蘭 （濟川藥業(yè)集團有限公司， 國藥準字：H32024827） 定位： 使用彩色多普勒超聲儀 （PHILIPS IU22），探頭頻率為5 ～12 MHz。 取仰臥位， 將耦合劑涂抹于掃描區(qū)域皮膚， 沿肋骨長軸方向掃描， 獲得肋骨斜切面、 縱切面、 橫切面等全方位超聲圖像， 骨皮質斷開、 骨折四周出現(xiàn)低回聲灶或無回聲灶則判斷為骨折， 行穿刺定位， 將美蘭以1 ∶10 的比例進行稀釋， 在HFUS 引導下定位骨折端， 并注射 1 mL 美蘭，后依照定位注射點設計手術切口。

1.3 觀察指標①術中指標： 定位準確率、 切口長度、 術中出血量。 ②術后指標： 留管時間、 住院時間、 引流量。 ③以視覺模擬量表 （VAS）［4］評估兩組術前、 術后 3 d 的疼痛程度， 0～ 10 分， 7 ～ 10 分為疼痛劇烈、 難以忍受， 4 ～ 6 分為疼痛尚能忍受， 0 ～3 分為輕微疼痛， 分值越高表明疼痛程度越高。④以臨床總體印象量表 （CGI）［5］評估兩組術前、 術后 3 d 的綜合滿意度， 0 ～7 分8 級評分， 分值越低表明總體印象越好。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以 x± s 表示， 行 t 檢驗； 計數(shù)資料以 n （%） 表示， 行 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中指標觀察組的定位準確率高于對照組， 切口長度短于對照組， 術中出血量少于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組的術中指標比較 ［n （%）， ］

表 1 兩組的術中指標比較 ［n （%）， ］

組別 n 定位準確率 切口長度 （cm） 術中出血量 （mL）觀察組 18 18 （100.00） 8.41±2.57 55.69±5.12對照組 15 11 （73.33） 12.62±4.96 72.18±8.44 χ2 ／t 值 5.462 3.137 6.914 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后指標觀察組的留管時間、 住院時間均短于對照組，引流量少于對照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組的術后指標比較 （）

表2 兩組的術后指標比較 （）

組別 n 留管時間 （d） 住院時間 （d） 引流量 （mL）觀察組 18 1.35±0.44 9.48±2.63 245.27±12.36對照組 15 2.07±0.52 14.02±2.78 265.54±13.12 t 值 4.310 4.812 4.562 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 疼痛程度、 綜合滿意度術前， 兩組的疼痛程度 （VAS 評分）、 綜合滿意度 （CGI 評分） 無顯著差異 （P ＞0.05）； 術后 3 d， 觀察組的 VAS、 CGI 評分均低于對照組 （P ＜0.05）。 見表 3。

3 討論

肋骨骨折多由高處墜落、 暴力打擊、 交通事故等引發(fā)， 會對周圍血管與臟器造成損傷， 患者長時間疼痛， 咳嗽意愿下降， 從而增加肺部感染風險， 威脅患者生命安全。 治療肋骨骨折多采取切開復位內固定術， 術前定位骨折端并設計小切口，對減輕二次損傷與術后疼痛尤為重要。

表 3 兩組的 VAS 評分、 CGI 評分比較 （， 分）

表 3 兩組的 VAS 評分、 CGI 評分比較 （， 分）

組別 n VAS 評分術前 術后3d 術前 術后3d觀察組 18 7.78±1.22 3.20±1.05 5.27±0.91 2.47±0.42對照組 15 7.54±1.26 4.38±1.22 5.12±0.88 3.01±0.51 t 值 0.554 2.987 0.479 3.337 P 值 0.583 0.006 0.636 0.002 CGI 評分

CT 三維重建引導定位能準確判斷肋骨骨折情況， 利于骨折端定位， 但由于患側上肢活動牽拉胸壁皮膚與皮下組織， 或因皮下組織過多， 易影響定位， 造成手術切口延長［6］。 HFUS具有對比度、 清晰度、 分辨率高等特點， 在肋骨、 肋軟骨骨折的診斷中準確度較高， 且攜帶便捷， 床邊操作簡單， 能診斷肋骨骨折合并創(chuàng)傷， 臨床價值高［7］。 美蘭目前在肛門手術造影、乳腺癌淋巴結造影中應用廣泛， 能彌補體表定位標志錯位的不足， 提高定位準確性， 減少手術切口設計難度， 且組織兼容性、 安全性高［8］， 聯(lián)合 HFUS 能為骨折端定位提供重要參考，降低手術難度， 實現(xiàn)微創(chuàng)。 本研究結果顯示， 觀察組的定位準確率高于對照組， 切口長度、 留管時間、 住院時間均短于對照組， 術中出血量、 引流量均少于對照組， 術后3 d 的VAS 評分和 CGI 評分均低于對照組 （P ＜0.05）。 這主要是由于 HFUS 引導下局部注射稀釋美蘭能準確定位手術切口， 縮短手術切口長度， 從而減輕手術損傷， 降低術后疼痛程度， 促進術后恢復。

綜上， HFUS 引導下局部注射稀釋美蘭應用于肋骨骨折患者的骨折定位中， 可改善術中及術后指標， 降低術后疼痛程度， 提高綜合滿意度。