涂真

一、問題提出

為了更好地解決因病致貧、因病返貧的問題，國務(wù)院在2015年下發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》中提出了健康扶貧工作，2016年6月，國家衛(wèi)生與健康委員會等15 個中央部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，提出了健康扶貧的具體目標(biāo)，隨后國家衛(wèi)健委聯(lián)合相關(guān)部門又下發(fā)了一系列的文件，圍繞讓貧困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”的目標(biāo)，提出了一系列的政策措施。H 縣政府在上級政府的指導(dǎo)和要求下，根據(jù)本縣的實(shí)際情況，也出臺了新的健康扶貧政策，其中關(guān)于貧困人口住院的“五道保障線”政策極大的減輕了貧困人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，他們住院費(fèi)用的報(bào)銷比例可以達(dá)到90%以上。

在這樣高水平的醫(yī)療保障制度下，貧困人口大量涌入醫(yī)院住院，在醫(yī)院占用醫(yī)療資源的現(xiàn)象特別突出，如H 縣衛(wèi)健委在匯報(bào)材料中提到：貧困戶大量涌入城鄉(xiāng)各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期住院，人次住院天數(shù)延長1.5 天左右；H 縣醫(yī)保局也指出：貧困戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占用了1/2 的床位，在縣醫(yī)院占用了1/3 的床位。社會上對此種現(xiàn)象頗有異議，特別是在縣醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的情況下，認(rèn)為他們存在“過度醫(yī)療”的傾向，小病大治。在一些學(xué)者的論述中也提到過類似的問題（汪三貴,2019）。筆者在整理某鄉(xiāng)鎮(zhèn)貧困人口住院人次的數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，健康扶貧政策實(shí)施以來，貧困人口就醫(yī)的人次確實(shí)翻倍上漲，但他們在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級的選擇上卻沒有向上級醫(yī)院集中的趨勢。對于貧困的老年人口來說，盡管住院的人次在大幅上升，大多數(shù)仍選擇在基層醫(yī)院就醫(yī)，并且有一種向下集中就診的趨勢，這與我們所理解的“過度醫(yī)療”的表現(xiàn)恰恰相反，那么對于貧困的老年人口來說，影響他們住院決策的因素有哪些呢？

目前的研究分別從制度約束、個體理性的視角來解釋，如基于健康不平等的視角，有學(xué)者建議建立多層次、差別化的社會保障體系，構(gòu)建多層次的“因病致貧返貧”治理體系，提高醫(yī)療救助、新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)的范圍和層次，并在不同的政策之間建立起積極、有效的關(guān)聯(lián)機(jī)制（林閩鋼,2016），或者依據(jù)性別、戶口以及收入差異，改善女性、農(nóng)村、低收入等弱勢群體在基本養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)方面的可及性（白晨、顧昕,2019）等。從個體理性的視角來看，許多研究探討了諸多個體化的影響變量，如收入水平、疾病類型、社會資本、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離、代際支持以及性別、婚姻狀況等等（姚兆余、陳雪玲、王翌秋,2014），以上研究的解釋層次是基于個體或社區(qū)層面的，鮮少涉及到家庭層面，即使討論了代際支持的重要性，卻僅僅是指子女的單向支持，并沒有體現(xiàn)出作為一個家庭內(nèi)部的分工與互動。筆者在調(diào)研時卻發(fā)現(xiàn)，貧困的老年人口始終在考慮自己生病以及住院對于整個家庭會帶來什么樣的負(fù)擔(dān)，這是影響他們做出住院決策的一個重要因素。

本文的資料來源于筆者在H 縣進(jìn)行的實(shí)地調(diào)研，第一次是在2019年的10月至11月，筆者在H 縣的一個村莊進(jìn)行了為期一個月的實(shí)地調(diào)研，收集了相關(guān)資料，并對村干部、扶貧工作隊(duì)員以及貧困人口進(jìn)行了訪談。第二次是在2020年的5月至6月，筆者在H 縣人民醫(yī)院的住院部進(jìn)行了為期一個多月的參與觀察，對醫(yī)生和患者（主要是低保、五保和貧困戶）進(jìn)行了訪談。H 縣處于河南的南部，其家庭代際關(guān)系中的養(yǎng)老行為和倫理觀念還較為傳統(tǒng)，兒子是父母養(yǎng)老的主要承擔(dān)者，父母對兒子的付出是厚重的，如買房、彩禮等。受到城鎮(zhèn)化進(jìn)程的影響，子代勞動力轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象十分突出，留守老人、留守兒童組成了村莊的常住人口，留守老人在家進(jìn)行稻田種植、家禽飼養(yǎng)、打零工等生產(chǎn)活動，部分也承擔(dān)著隔代撫育的職責(zé)。

二、文獻(xiàn)回顧與研究方法

（一）健康不平等的視角

貧困人口由于其社會經(jīng)濟(jì)水平低下，其健康狀況就有可能更差。社會經(jīng)濟(jì)地位對健康的影響機(jī)制或因素主要有以下幾個方面：社會經(jīng)濟(jì)地位越高的人越傾向于擁有和維護(hù)健康生活方式，健康的生活方式對人的健康水平有積極的促進(jìn)作用（王甫勤,2012）；高收入人群使用了更多的醫(yī)療服務(wù)，他們的健康狀況也更好（解堊,2009）；如果一個人的職業(yè)地位越高，其自評健康為“好”的可能性明顯增加（梁童心、齊亞強(qiáng)、葉華,2019）。從生命歷程的視角來看，隨著年齡的增加，不同社會經(jīng)濟(jì)地位群體在身體的功能狀況上的差距在不斷的擴(kuò)大，個人和家庭的社會經(jīng)濟(jì)條件對于老年健康有積極的作用，物質(zhì)資源越豐富的老人越健康，在地區(qū)層面，經(jīng)濟(jì)發(fā)展給健康帶來了正向的外部性，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，老年人健康指數(shù)也越高（焦開山,2014;陸杰華、郭冉,2017）。而處于農(nóng)村社區(qū)的貧困人口不論是從自身的社會經(jīng)濟(jì)條件，還是社區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平，都處于較低的狀況。不僅如此，農(nóng)村老年人在醫(yī)療服務(wù)的可及性方面也比城市老年人要差（陶慧文,2018）。一方面是因?yàn)檗r(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療水平較差，另一方面還是囿于自身的社會經(jīng)濟(jì)水平低下（李建新，李春華,2014）。

貧困和疾病之間是一種惡行循環(huán)，貧困人口更容易患病，一旦患病就會繼續(xù)陷入貧困（左停、徐小言,2017）。這是因?yàn)榧膊〔粌H給家庭帶來額外支出，也會降低個人甚至家人的人力資本，可能會長期影響家庭的收入（汪三貴,2019）。因此健康扶貧政策根據(jù)健康不平等的影響因素，從個體和社區(qū)兩個層面入手，通過提高對貧困患者的醫(yī)療保障水平，提升地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平以及防控水平（陳成文,2017），希望有效防止“因病致貧、因病返貧”。健康扶貧在制度環(huán)境上給貧困人口就診創(chuàng)造出了很多有利的條件，比如提高他們住院的醫(yī)療保障水平、在縣域內(nèi)住院“免押金”，在省內(nèi)住院實(shí)行“一站式”結(jié)算等，既減輕了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又簡化了報(bào)銷的手續(xù)，讓他們輕松免押金入院、輕松結(jié)算出院。

從健康不平等的視角來看，大量貧困人口涌入醫(yī)院住院，是在健康扶貧政策導(dǎo)向下的一種機(jī)會平等的就診行為，但卻不能解釋大多數(shù)的貧困老年人口傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院住院。筆者在訪談時還發(fā)現(xiàn)，即使有了這樣優(yōu)厚的政策支持，還是有部分貧困老人沒有積極地去就診。

（二）個體理性的視角

大量的關(guān)于農(nóng)民就診影響因素的研究都把農(nóng)民預(yù)設(shè)為一個理性的個體，認(rèn)為他們的行動是基于自身效用最大化的理性選擇行為，因此，農(nóng)民在生病時是否選擇去就診以及選擇去哪就診主要是基于自身?xiàng)l件的限制下所做的選擇，如劉麗娜等（劉麗娜、徐凌中、王興州等,2006）的研究表明，影響農(nóng)民就診機(jī)構(gòu)選擇的主要因素是距離和價(jià)格，特別是在患重病的情況下（李建新、夏翠翠,2014）。于長永（2017）則指出疾病類型是影響農(nóng)民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的決定因素。還有許多研究指出了是否擁有醫(yī)療保障以及醫(yī)療保障的類型將影響農(nóng)民的就診選擇（譚銀清，2017）。對老年人來說，其子女對他的支持也對他的就診行為有顯著的影響。目前的研究普遍將代際支持分為經(jīng)濟(jì)支持、照料支持和情感支持，一些研究表明子女的經(jīng)濟(jì)支持有助于農(nóng)村老年人參保、也提升了他們的就診意愿和支付能力（鄧崧、王繼笛,2019;朱夢琦,2019）。子女在情感支持上越多，老年人的門診使用率就越高，但是在住院次數(shù)上不顯著（朱斌、毛瑛,2017）。

以上研究將農(nóng)民就診的行為看作是個體的理性選擇。反過來說，如果以上限制因素消除了，農(nóng)民在生病時就會積極地去就診，并且將選擇與自己病情相匹配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但事實(shí)上，筆者在訪談中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民生病后所做出的決策，并不是僅僅基于個體狀況，也不完全是自己本人的決定，而是基于整個家庭的情況。特別是對于貧困老人來說，他們要考慮住院對子女造成的負(fù)擔(dān)，甚至由于自身所承擔(dān)的生產(chǎn)、撫育功能而不能及時的急診。因此，如果要理解貧困老年人口的住院選擇，就必須要考察他們在家庭代際關(guān)系中處于什么樣的角色和位置。

（三）農(nóng)村家庭代際關(guān)系的視角

儒家的孝道文化一直深刻的影響著中國家庭的代際關(guān)系。費(fèi)孝通（1982）提出農(nóng)村代際關(guān)系是一種“反饋模式”，也就是父母撫育子女，子女贍養(yǎng)父母，世代皆是如此。但隨著中國進(jìn)入到現(xiàn)代社會，政治、經(jīng)濟(jì)以及文化變遷都對農(nóng)村傳統(tǒng)的代際關(guān)系造成了沖擊，反饋模式中的權(quán)威在轉(zhuǎn)移、代際關(guān)系的平衡在動搖。如葉光輝、楊國樞提出華人的孝道概念可以區(qū)分為權(quán)威性與互惠性兩種，并且他們認(rèn)為互惠性孝道的價(jià)值與重要性至今仍受臺灣民眾認(rèn)同，而權(quán)威性孝道隨時代與文化變遷，在臺灣社會中的重要性已逐漸降低（石金群,2016）。賀雪峰、郭俊霞（2012） 在對全國農(nóng)村進(jìn)行抽樣調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在不同的區(qū)域，存在著不同的代際關(guān)系，如宗族性較強(qiáng)的地區(qū)，父母的付出與子女的回饋都是厚重且對等的；而河南的部分地區(qū)以及北方農(nóng)村都體現(xiàn)出較強(qiáng)不平衡關(guān)系，父母對子女的付出是厚重的，但子女的回報(bào)很低；川西地區(qū)的代際關(guān)系是相互低水平付出但平衡的代際關(guān)系。眾多關(guān)于代際關(guān)系的研究（范成杰,2013）都表明了父輩逐漸在家庭中處于弱勢地位，這主要是由于傳統(tǒng)的家庭生產(chǎn)被現(xiàn)代化的工業(yè)生產(chǎn)所取代，父輩從事的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)在家庭經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中處于次要地位，因此也就動搖了父輩的權(quán)威；另一方面，現(xiàn)代社會中對個體價(jià)值的推崇，也在破壞傳統(tǒng)的家本位的價(jià)值觀，也改變著中國家庭的代際關(guān)系（任德新、楚永生,2014）。

目前關(guān)于代際關(guān)系的研究更多強(qiáng)調(diào)了子代對父輩的養(yǎng)老觀念和行為的變化，但較少關(guān)注父輩所保有的傳統(tǒng)觀念對整個家庭的支持作用，他們?nèi)匀怀袚?dān)著家庭的經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)和隔代撫育，而不僅僅是一個等待被養(yǎng)老的狀態(tài)。特別是在當(dāng)代城鎮(zhèn)化的背景下，農(nóng)村勞動力的轉(zhuǎn)移導(dǎo)致了留守兒童、留守老人的現(xiàn)象，更多的研究都在討論勞動力轉(zhuǎn)移對留守老人的經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況等方面的影響（孫鵑娟,2006;王小龍、蘭永生,2011），很少意識到他們留在老家所起到的作用，如留守老人承擔(dān)的隔代撫育功能促進(jìn)了農(nóng)村勞動力的外出就業(yè)（李超、羅潤東,2017）。筆者在訪談中發(fā)現(xiàn)，留守老人不僅承擔(dān)隔代撫育的責(zé)任，也承擔(dān)著家里的土地耕種、家禽飼養(yǎng)等生產(chǎn)活動。并且，越是貧困的家庭，子代夫妻共同外出打工的情況就越多，老人的經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)責(zé)任和隔代照料責(zé)任也越重。

因此，當(dāng)他們身體狀況欠佳需要住院治療時，他們需要綜合考慮家庭生產(chǎn)分工、隔代照料等所有的問題，即使子女愿意支持他們就診，他們也不一定愿意去住院，因?yàn)榕陆o子女添麻煩。鑒于此，如果要理解貧困老人的住院決策，一是要在觀念上把握他們?nèi)绾卫斫獯H關(guān)系中的倫理責(zé)任，二是要在事實(shí)上關(guān)注他們承擔(dān)的家庭責(zé)任。

三、健康扶貧背景下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及行為邏輯

為了解決貧困人口因病致貧、因病返貧的現(xiàn)狀，健康扶貧工程提出了一系列的政策措施，H 縣在上級政策的指導(dǎo)下，對貧困人口開展了健康扶貧的“五道保障線”政策，目的是提高困難群眾的住院報(bào)銷水平，對不同的對象（低保、五保、建檔立卡貧困戶）分別給予了不同水平的政策支持，首先介紹一下“五道保障線”政策的具體內(nèi)容。

（一）健康扶貧政策中的“五道保障線”

1．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

目前我國的基本醫(yī)療保障政策包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)兩個方面。在這一級保障中并不區(qū)分困難群眾和非困難群眾。（見表1）

2．大病保險(xiǎn)

經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。（見表2、表3）

表1：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

表2：普通居民大病保險(xiǎn)的起付線及分段報(bào)銷比例

表3：困難群眾大病保險(xiǎn)的起付線及分段報(bào)銷比例

表4：困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付線及分段報(bào)銷比例

3．困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)

這是屬于河南省的創(chuàng)新扶貧政策，2016年12月，豫政辦發(fā)布《河南省人民政府辦公廳關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》。這個保險(xiǎn)政策只適用困難群眾，它的起付線為3000 元，不設(shè)封頂線，這一政策的資金來源于省政府配套60%，縣政府配套40%。用于給困難群眾購買商業(yè)保險(xiǎn)。（見表4）

4．醫(yī)療救助（見表5）

表5：困難群眾住院救助及重特大疾病救助

5．健康扶貧保險(xiǎn)

這道保險(xiǎn)只針對建檔立卡的貧困戶，也是屬于政策創(chuàng)新，國家層面的政策要求是做好第一、二、四道保障，其余的兩道保障都是屬于地方政府的自發(fā)行為。這一層保障的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是：對保障對象保障范圍內(nèi)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例原則上不低于90%；對保障對象合理的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例原則上不低于50%。

由以上的政策標(biāo)準(zhǔn)我們可以看出，貧困人口的醫(yī)保支付雖然也受到了醫(yī)院級別和起付線的約束，但是對于健康立卡的貧困人口來說，他們比低保戶和五保戶多了第五道保障線，也就是多了一個兜底的保障，并且醫(yī)保政策并沒有對他們住院的地點(diǎn)和級別做規(guī)定，他們是可以自由就醫(yī)的，并且外出就醫(yī)所產(chǎn)生的較高比例的自付費(fèi)用也可以通過后面三道保障線化解。

在表6 中我們可以很明顯的看到后面三道保障線的作用，特別是第五道保障線的兜底作用。與普通醫(yī)保對患者就診機(jī)構(gòu)的選擇約束不同，貧困人口并沒有受到這樣的限制，無論在什么層級住院，其報(bào)銷比例都很高，并且在醫(yī)院層面，也沒有制度約束病人在什么情況下不能轉(zhuǎn)診，因此，貧困人口就醫(yī)在政策支持下是高度自由的。

（二）貧困戶住院情況描述

健康扶貧政策的實(shí)施開始于2017年，但各項(xiàng)政策的制定、實(shí)施是分步進(jìn)行的，2017年住院的貧困人口在當(dāng)年享受的報(bào)銷政策還不完善，保障水平也不太高，2018年達(dá)到了政策的全面實(shí)施和全面覆蓋，所以筆者選取了2017、2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較分析。

從表7 可以清楚的看到，2017年貧困人口的住院人次為544 人次，2018年猛增到1205人次，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院依然是他們看病的首選，去市級醫(yī)院的比例一直比較小，省級醫(yī)院就診比例也下降了，總體來看，貧困人口對就診機(jī)構(gòu)的選擇有一種向下的趨勢。

表8：2017年和2018年H 縣J 鄉(xiāng)60 歲以上貧困人口住院人次

表8 表明，60 歲及以上的老年人口是貧困人口就診的主要群體，他們也主要集中在基層醫(yī)院，隨著醫(yī)院級別的提升，住院的貧困患者也更加的年輕化。與表1 類似，貧困老年人口也表現(xiàn)出了向下選擇就診機(jī)構(gòu)的趨勢。

從健康不平等的視角來看，隨著年齡的增長，貧困人口的健康狀況會與非貧困人口的差距越拉越大，所以，當(dāng)貧困人口獲得更好的政策支持時，就會有利于他們及時就診，筆者在訪談中遇到很多這樣的例子。如貧困戶MKR，今年72 歲，他在2019年因阻塞性肺氣腫在H縣人民醫(yī)院住院6 次，住院日期及花費(fèi)如下：

表9：MKR 住院日期及費(fèi)用

MKR 自述因?yàn)楦杏X呼吸困難，所以先去鄉(xiāng)衛(wèi)生院輸了幾天的液，但是沒見好轉(zhuǎn)，所以就去縣人民醫(yī)院住院了，住院期間效果很不錯，但第一次出院后過了一個星期就又發(fā)病了，呼吸非常困難，所以趕緊又去醫(yī)院住院，住了一周，住院期間輸液加吃藥治療，病情就比較穩(wěn)定，但第二次出院后當(dāng)天晚上在家里就不行了，連夜又趕往醫(yī)院住院，這次多住了一段時間，但是回家后就犯病，M 一共在ICU 搶救過2 次，有一次待了20 多天，上了呼吸機(jī)，在這期間，兒子、女兒、女婿紛紛請假回家，都在做見最后一面的打算，MKR 的妻子說：“要不草都長多深了（意思是去世很久了），硬是搶救的狠??！”搶救過來了以后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，這樣的情況一直反復(fù)到6月份，也許是因?yàn)樘鞖廪D(zhuǎn)暖，6月份出院后就沒有再出現(xiàn)呼吸非常困難的情況了，他也聽從了醫(yī)生的建議，買了一臺家用的呼吸機(jī)在家備用。2019年11月我又訪談到了MKR 的主治醫(yī)生Y 醫(yī)師，他回憶起MKR 的情況記憶也非常深刻，因?yàn)橄袼@樣半年內(nèi)住院6 次的病人并不多，他的情況確實(shí)比較嚴(yán)重，以至于我在提到10月份對MKR進(jìn)行了訪談時，Y 醫(yī)師還很驚訝說：“他還在呢？”

MKR 談到2016年也因?yàn)樽枞苑螝饽[住過一次院，那時候是按照新農(nóng)合報(bào)銷的政策，并且住院要交押金，MKR 說：“當(dāng)天住院交了3000，到晚上了說沒錢了，叫俺兒又交了2000，這咋這過勁啊，沒住過院你知道嗎，第二天早上又說沒錢了，然后老女一下砸1 萬才打住，最后一共花了2 萬多，按新農(nóng)合報(bào)了1萬多，自己付了8000 多?！?/p>

MKR 的兒子在潢川打工，女兒、女婿都在外地打工，家庭條件一般，他一共生病住院6 次，如果沒有免押金的政策，他最高一次住院押金要交5 萬元，最低一次也要1 萬元，在ICU 搶救時費(fèi)用非常的高，當(dāng)時醫(yī)生認(rèn)為情況不樂觀，MKR 的兒子在免押金的情況下也征求過他小叔的意見，要不要放棄搶救拉回家，但他小叔就堅(jiān)持讓MKR 一直在醫(yī)院搶救，哪怕?lián)尵葻o效宣布死亡再拉回家，所以妻子才感慨說：“是搶救的狠?。　比绻麤]有健康扶貧政策，MKR是否能夠得到更多搶救的機(jī)會，或者即使狠下心搶救，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用還是會成為他們家人的巨大負(fù)擔(dān)。

類似的例子有很多，他們都很感謝國家的政策，筆者在訪談中聽到最多的話就是：“如果不是共產(chǎn)黨的政策好，草都長多深了！”但筆者在訪談中發(fā)現(xiàn)，盡管有這樣的好政策，貧困老年人口在選擇是否去住院，以及去那里住院時，都是以家庭為整體來考慮的，比如有一些人選擇不去就醫(yī)，或者推遲就醫(yī)，有些人病情嚴(yán)重卻堅(jiān)持在基層醫(yī)院治療等等，他們的行為都受到了倫理觀念和家庭責(zé)任的約束。

（三）家庭視角下的決策分析

在城鎮(zhèn)化發(fā)展的背景下，H 縣的農(nóng)村勞動力大量轉(zhuǎn)移，一方面導(dǎo)致了村莊里幾乎只有留守老人和留守兒童，另一方面也促進(jìn)一部分農(nóng)村人口在鎮(zhèn)上或城里買了房子，老年人跟隨子女外出生活，出現(xiàn)舉家搬家的狀況。留在村里的老人，其親屬也多在外地，兄弟姐妹之間在居住距離上越來越遠(yuǎn)，再也難以回到相互照應(yīng)的年代?，F(xiàn)代農(nóng)村家庭的代際關(guān)系將主要限于主干和核心家庭結(jié)構(gòu)，這也就意味著老年人只與子代、孫輩之間進(jìn)行物質(zhì)和情感交換。目前的代際關(guān)系從一種“反饋模式”逐漸走向了“下位運(yùn)行”的不平衡模式(范成杰，2013)。對于老年人來說，盡管子代對他們的回饋較少，但受傳統(tǒng)的倫理觀念影響，他們坦然接受重付出、輕回報(bào)的不平衡的代際關(guān)系，就如賀雪峰等所提到的那樣：“傳宗接代顯然構(gòu)成了中國農(nóng)民的終極價(jià)值，成為了中國農(nóng)民的真正宗教”（賀雪峰、郭俊霞，2012）。H 縣的農(nóng)村老人始終以后代的婚姻、子嗣為自己人生的重要意義，所以當(dāng)他們生病時，我們可以清楚地看到：住院決策一方面受到傳統(tǒng)代際關(guān)系的觀念影響，另一方面則受到觀念下的所體現(xiàn)出的具體家庭責(zé)任的影響。

1.傳統(tǒng)代際關(guān)系觀念的影響

ZQQ 今年54 歲，女性，是建檔立卡貧困戶。她有2 個兒子，大兒子已結(jié)婚生子，小兒子今年31 歲，未婚。筆者于2020年5月在醫(yī)院的住院部對她進(jìn)行了多次的訪談。她的病癥較為復(fù)雜，病情表現(xiàn)為全身振顫，從2016年開始有頭部輕微震顫的表現(xiàn)，近兩年震顫擴(kuò)大到全身。2019年發(fā)病時前往H 縣人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)生給她開的藥以干擾神經(jīng)為主，治療的效果不錯，來的時候全身抖動無法站立，出院的時候可以獨(dú)立行走了。2020年再次發(fā)病，5月1日入院，5月14日出院，她的主治醫(yī)生跟她清楚的說明，這樣的治療只是一種控制，她的真正病因還沒有找到，縣級醫(yī)院的條件有限，多次建議她去鄭州或北京去看一看，但她并不愿意去。她不愿意外出看病的原因之一是她知道自己的病情復(fù)雜，沒有多大的希望能治好，另一個重要的原因是她的小兒子還沒有結(jié)婚，她不愿意在治病方面多花錢，她跟小兒子說：“什么時候你成家了，我就可以閉眼了。”她甚至跟我說，小兒子沒有孩子都無所謂，就是希望他老了不能動的時候，有人給他遞口飯吃。為了小兒子的婚事，2018年他們夫妻倆在縣城給小兒子買了一套小產(chǎn)權(quán)房，自己掏了7、8 萬元，找親戚朋友借了11 萬，而且完全沒有考慮過讓小兒子有所回報(bào)，而是傾盡所有給他創(chuàng)造結(jié)婚的條件，ZQQ 已經(jīng)意識到：“現(xiàn)在找對象什么的，沒有房子沒有車，人家也都不會給你介紹媳婦?！?/p>

XZC 在就診時也是不愿意給子女添負(fù)擔(dān)。他今年71 歲，建檔立卡貧困戶。2017年9月底因?yàn)槟懝芑撨B夜從H 縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)到武漢協(xié)和醫(yī)院治療，屬于非常危急的狀態(tài)，他之前因?yàn)樽鲞^大創(chuàng)口的膽結(jié)石手術(shù)，所以這次手術(shù)只能選擇高費(fèi)用的微創(chuàng)手術(shù)，住院6 天將近5萬元的費(fèi)用，報(bào)銷完以后他自付了將近1 萬元。醫(yī)生告知因?yàn)樗鲞^2 次與膽相關(guān)的手術(shù)，以后如果再復(fù)發(fā)，就不能再進(jìn)行手術(shù)治療了，所以建議他要定期去醫(yī)院復(fù)查。但XZC 表示出院再也沒去過，因?yàn)闆]錢。他這次的住院費(fèi)用是用自己的積蓄支付的，他們夫妻攢了幾萬塊錢為了養(yǎng)老。

以上兩個例子中，他們的子女其實(shí)并沒有反對或限制他們?nèi)タ床?。ZQQ 的小兒子在2016年托朋友在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院掛了專家號，專程帶他媽媽去看病，當(dāng)時醫(yī)生在看了核磁共振的檢查結(jié)果后，表示很難治愈，只能先住院觀察，小兒子當(dāng)場就哭了，但ZQQ 就堅(jiān)持不住院，覺得住院也沒有什么意義。即使在最近兩年有了健康扶貧的政策保障，ZQQ 也不愿意外出治療，只希望自己能熬到小兒子結(jié)婚的那天。XZC 外出住院的時候，子女也是陪同前往的，也沒有表現(xiàn)出不支持、不孝順的意思，但XZC自己的考慮是最低限度的給子女添負(fù)擔(dān)，他們認(rèn)為子女即使在外打工掙了錢，但還要養(yǎng)活孫輩，所以他希望在自己有限的能力范圍內(nèi)治病。健康扶貧政策減輕了他們看病的負(fù)擔(dān)，但并沒有解除他們所承載的家庭角色約束。

在筆者的訪談中，最常聽到的話就是：“女兒有女兒的家，兒子有兒子的家?！备改付颊驹跒樽哟紤]的角度，最怕給子女添麻煩，所以他們都盡可能的希望減少外出看病所可能給子女帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或陪護(hù)負(fù)擔(dān)。

2.家庭責(zé)任分工的影響

LYZ 今年65 歲，是低保戶，她在2020年5月7日前往縣人民醫(yī)院住院，病因是自己覺得心慌，悶氣，非常難受。經(jīng)檢查，她的心臟確實(shí)有問題，心跳過緩，平均每分鐘52 次，最低40 次。為了查找更明確的心臟問題，醫(yī)生建議她做心臟造影，如果是心跳次數(shù)正常的患者，縣醫(yī)院可以完成這項(xiàng)檢查，但她心跳過緩，在做的過程中需要加裝臨時的心臟起搏器，這就需要去市級以上醫(yī)院。但LYZ 在聽到醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議后十分無奈，開始說明自己無法去市里看病的原因：LYZ 有2 個兒子，都已經(jīng)結(jié)婚生子，LYZ 目前在縣城租房子陪大孫女和小孫子上學(xué)，她的2 個兒子、兒媳婦都在外地打工，老伴在老家種一季水稻，并承包一片池塘養(yǎng)小龍蝦。在LYZ 住院的時期，正是開始種植水稻的時節(jié)，她一直強(qiáng)調(diào)如果自己前往市里看病，家里要有3 個勞力，一個人陪她去看病，一個人照顧在城里上學(xué)的孩子，一個人在老家干活，現(xiàn)在去看病是不可能的。不僅如此，她剛?cè)朐旱那皫滋爝€時不時的回縣城住處去照顧小孩，這給她的主治醫(yī)生帶來了很大的困擾，當(dāng)醫(yī)生給她老伴打電話說明情況時，她老伴也是跟醫(yī)生強(qiáng)調(diào)自己的家庭現(xiàn)狀，表示現(xiàn)在走不開，并央求醫(yī)生別讓她轉(zhuǎn)院，多給她用用藥，維持著。LYZ 表示即使是去市級醫(yī)院看病，也得等插秧結(jié)束，小兒子一家回來以后才能去。

CWM 今年64 歲，建檔立卡貧困戶，2015年他在鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查出腎結(jié)石，當(dāng)時建議他去武漢治療，但他因?yàn)榕禄ㄥX就沒去，2017年病情嚴(yán)重后去縣第二人民醫(yī)院手術(shù)治療，當(dāng)時也是趕上農(nóng)忙，他就希望早點(diǎn)出院，但傷口發(fā)炎又耽誤了幾天。在2019年筆者對他進(jìn)行訪談時，他自述病情又反復(fù)了，但他并沒有去治療，因?yàn)樗募彝デ闆r約束他無法離開。CWM 的老伴健在，有一兒一女，兒子在外地打工，女兒是精神病，沒有工作，每天就是騎著電瓶車去逛超市，她需要長期服藥控制病情，但她有時候拒絕吃藥，藥一停精神病就發(fā)作，在家就會打她媽。CWM 表示，因?yàn)橛羞@個女兒，他哪都不能去，要天天看著她吃藥，出去久了不回家還要出去找，如果他去住院，他就會擔(dān)心女兒不吃藥，老伴身材瘦弱根本管不住她，所以他即使知道自己病情反復(fù)了，也不能及時的住院治療，哪怕去縣醫(yī)院也不行。

越是貧困的家庭，老年人口就要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，并且難以退出，比如LYZ 的小兒子有回家養(yǎng)小龍蝦的想法，因?yàn)榍皫啄晷↓埼r養(yǎng)殖的收益還比較可觀。LYZ 的丈夫先替小兒子干了2年，結(jié)果今年的市場受疫情的影響又特別差，LYZ 的丈夫就堅(jiān)決反對小兒子回老家，因?yàn)榛丶覓瓴坏藉X，他將繼續(xù)承擔(dān)家里所有的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動。

從上述例子中可以清楚的看出貧困老年人口的住院決策是深受家庭狀況影響的，越是貧困的老年人，他們越是怕給子女添負(fù)擔(dān)，不管是經(jīng)濟(jì)上的還是人力上的；相反，他們在人生的后半程依然盡可能的為兒子做貢獻(xiàn)，傾盡全力為兒子操辦婚姻大事，還要幫忙照料孫輩。因此，貧困老年人口就診不是一個單純的政策支持、提升區(qū)域醫(yī)療水平的問題，必須在家庭關(guān)系、社會關(guān)系中去考慮他們的行為邏輯。

四、結(jié)論及討論

從貧困人口住院的數(shù)據(jù)來看，健康扶貧政策的實(shí)施有效的促進(jìn)了貧困人口，特別是貧困老年人口對醫(yī)療服務(wù)的利用率，但他們在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上卻呈現(xiàn)出向下選擇的趨勢，這樣的結(jié)構(gòu)特征可以說明，總體來看，貧困老年人口并沒有“小病大治”，“過度醫(yī)療”，相反，在筆者的訪談中卻發(fā)現(xiàn)他們的行為受到了家庭的約束。以往關(guān)于農(nóng)民就醫(yī)的研究中，學(xué)者們大多從個體層面和社區(qū)層面進(jìn)行了解釋，卻忽視了家庭因素。但對于農(nóng)村的老人來說，其最基礎(chǔ)、最重要的角色就是家庭所賦予的角色，他的行動永遠(yuǎn)是基于家庭關(guān)系的，而不是個體理性的，所以即使是如此高水平的醫(yī)療保障，仍然有患者放棄或推遲治療。當(dāng)前我國健康扶貧工程的重點(diǎn)在于提升貧困人口的醫(yī)療保障水平以及提升貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，并鼓勵社會資本的參與，倡導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，這些政策的實(shí)施已經(jīng)取得了良好的效果，切實(shí)減輕了貧困人口就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但就如同許多學(xué)者所擔(dān)心的那樣，這樣高水平的醫(yī)療保障政策難以具有可持續(xù)性，并且難以從根本上解決健康貧困問題。

事實(shí)上，針對貧困老年人口的健康扶貧政策必須與養(yǎng)老保障政策相結(jié)合，在農(nóng)村勞動力大量轉(zhuǎn)移以及個體化的文化背景下，農(nóng)村老年人的養(yǎng)老面臨著家庭和社會的雙缺失，生病后的經(jīng)濟(jì)問題和照料問題同樣重要，健康扶貧政策只是提升了個體的醫(yī)療保障水平，對老年人的照料、支持等問題考慮不足，許多學(xué)者都提議要將老年人的長期照護(hù)險(xiǎn)納入老年居民的基本醫(yī)療保障，這就是希望以經(jīng)濟(jì)杠桿撬動照料服務(wù)。但與此同時，我們?nèi)匀灰P(guān)注社區(qū)的作用，目前農(nóng)村社區(qū)中傳統(tǒng)的社會支持網(wǎng)絡(luò)在逐漸淡化，鄰里、親屬之間的相互照應(yīng)越來越少，這就需要政府的政策引導(dǎo)和社會力量的參與，發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢，形成親朋之間、鄰里之間、社區(qū)成員之間的社會支持網(wǎng)絡(luò)，在家庭和政府之間發(fā)揮好社會的力量，才能更好的解決貧困老年人口的健康貧困問題。