王鍇

一、研究緣起

黨的十九大報告指出，中國特色社會主義發(fā)展進入新時期，經(jīng)濟由高速增長轉(zhuǎn)向了高質(zhì)量發(fā)展。這意味著“高質(zhì)量”將成為我國在今后相當長一段時間內(nèi)經(jīng)濟和社會發(fā)展的核心動力。在民生保障領(lǐng)域中，自2002年大連市率先開展居家養(yǎng)老服務的嘗試以來，全國各地面向居家養(yǎng)老服務的社區(qū)建設(shè)興起，居家養(yǎng)老服務機構(gòu)和日間照料設(shè)施不斷涌現(xiàn)（毛佩瑾，2019：65），不論是城市還是農(nóng)村，都廣泛開展了居家養(yǎng)老服務（青連斌，2016:85），居家養(yǎng)老服務實現(xiàn)了“從無到有”。但另一方面，居家養(yǎng)老服務在實踐中也暴露出供給上的低水平、低效率和不均衡、不充分等問題，體現(xiàn)為服務內(nèi)容簡單、設(shè)施簡陋、專業(yè)化程度低等（白維軍，2019：222-228）?！案哔|(zhì)量”發(fā)展理念下，如何推動居家養(yǎng)老服務質(zhì)量提升，實現(xiàn)“從有到優(yōu)”的轉(zhuǎn)變，解決制度擴面過程中產(chǎn)生的重數(shù)量、輕質(zhì)量問題（韓艷，2015：42-48），將是我國居家養(yǎng)老服務今后發(fā)展的主要方向。

2013年以來，我國相繼出臺了《關(guān)于推進養(yǎng)老服務評估工作的指導意見》和《關(guān)于加強養(yǎng)老服務標準化工作的意見》等政策文件，明確了規(guī)范養(yǎng)老服務質(zhì)量的工作任務。2019年國務院頒布《關(guān)于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，進一步強調(diào)需要促進養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展，提升養(yǎng)老服務供給能力。2020年民政部出臺《關(guān)于加快實施老年人居家適老化改造工程的指導意見》，提出以需求為導向，推動各地改善老年人居家生活照護條件，增強居家生活設(shè)施安全性、便利性和舒適性，提升居家養(yǎng)老服務質(zhì)量。相關(guān)文件的出臺標志著國家對養(yǎng)老服務質(zhì)量的重視，然而在具體措施和實施細則上目前仍缺少明確的要求。

在高質(zhì)量發(fā)展要求下，國內(nèi)學界對居家養(yǎng)老服務質(zhì)量概念解構(gòu)和實證檢驗進行了初步研究。相關(guān)研究大多以美國服務質(zhì)量管理組合PZB（Parasuraman,Zeithaml,Berry）提出的SERVQUAL 模型為分析基礎(chǔ)（Parasuraman et al，1985:41-50）。如章曉懿等（2011）立足居家養(yǎng)老服務中助潔、助餐、助醫(yī)和康樂四個方面，將質(zhì)量拆解為可靠性、保證性、響應性、可感知性和移情性五個維度，并對老年人主觀感知進行評價；楊波等（2017）從有形性、可靠性、及時性、移情性、易用性五個維度對智慧居家養(yǎng)老服務質(zhì)量進行了主觀測量。廖楚暉等（2014）利用物質(zhì)條件、生活服務和精神慰藉的滿意度來測量居家養(yǎng)老服務的質(zhì)量。

但PZB 的模型在最初構(gòu)建時只涉及銀行、信用卡、設(shè)備維修和保養(yǎng)、長途電話四類服務，對于居家養(yǎng)老服務而言未必具有適用性?？梢哉f，目前已有研究側(cè)重于居家養(yǎng)老服務質(zhì)量評估的“方法論”運用，而缺少居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的“本體論”演繹。關(guān)于何為居家養(yǎng)老服務質(zhì)量？其內(nèi)容包括哪些？高質(zhì)量的標準為何？如何測量？等一系列基礎(chǔ)性問題仍有待回答。基于此，本文從概念本身出發(fā)，演繹居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的多維框架。借助增能理論，提出高質(zhì)量居家養(yǎng)老服務的價值內(nèi)涵。以居家養(yǎng)老服務質(zhì)量評估的標準化和滿意度兩條進路，探討統(tǒng)合“主觀-客觀”的居家養(yǎng)老服務質(zhì)量評估方法，從而構(gòu)建居家養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展的政策體系。

二、從質(zhì)量到居家養(yǎng)老服務質(zhì)量：一個概念化演繹

質(zhì)量（quality）在《漢語辭?！分斜唤忉尀椤笆挛?、產(chǎn)品或工作的優(yōu)劣程度”。國際標準化組織（ISO）將質(zhì)量定義為“一組固有特性滿足要求的程度”（秦現(xiàn)生，2008：25）。對產(chǎn)品來說，質(zhì)量是其內(nèi)在固有性質(zhì)，不因生產(chǎn)者或使用者而轉(zhuǎn)移。因而產(chǎn)品質(zhì)量是相對客觀穩(wěn)定且可通過外部感知獲得的。這一固有屬性有多種外在表現(xiàn)，例如汽車質(zhì)量是由發(fā)動機質(zhì)量、離合器質(zhì)量、底盤質(zhì)量等共同構(gòu)成的。它們反映了產(chǎn)品在具體功能上的優(yōu)劣，依此可以判斷該產(chǎn)品質(zhì)量的高低。

對服務質(zhì)量的關(guān)注最初來自市場營銷學。“現(xiàn)代營銷學之父”Philip·Kotler 認為服務具有無形性、不可分離性、差異性、不可儲存性的特點（菲利普·科特勒，1999：630）。芬蘭學者Gronroos 概括出服務（1）是由活動或一系列活動所構(gòu)成的過程；（2）具有一定程度的生產(chǎn)與消費的同時性；（3）顧客以合作生產(chǎn)者的身份或多或少地參與服務的生產(chǎn)過程（克里斯廷·格羅魯斯，2019：30）。這意味著服務質(zhì)量相對于產(chǎn)品質(zhì)量具有特殊性。在此基礎(chǔ)上，Gronroos 指出服務質(zhì)量是一種感知質(zhì)量。其外在表現(xiàn)包括“技術(shù)質(zhì)量”（technical quality）和“功能質(zhì)量”（functional quality）。前者表示消費者具體得到了什么服務（what）。后者是指這一服務如何得到（how）（Gronroos，1984：36-44）。該分類奠定了后續(xù)服務質(zhì)量研究的基礎(chǔ)。PZB 將服務過程的質(zhì)量具體拆分為可靠性、回應性、安全性、移情性和有形性五項內(nèi)容。此外，Brady 認為，服務質(zhì)量包括結(jié)果質(zhì)量、互動質(zhì)量和物理環(huán)境質(zhì)量（Brady &Cronin，2001：34-49）。朱沆等認為，服務由人力+物質(zhì)構(gòu)成，服務質(zhì)量包括服務人員服務的質(zhì)量和服務場地與設(shè)備的質(zhì)量，并依此概括出服務質(zhì)量包含環(huán)境質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、感情質(zhì)量、關(guān)系質(zhì)量和溝通質(zhì)量（朱沆等，1999：3-5）。由此可見，服務質(zhì)量最大特點在于它是一個動態(tài)過程。如果說產(chǎn)品質(zhì)量的本質(zhì)是其內(nèi)在固有屬性，那么服務質(zhì)量則將其拓展為“固有+動態(tài)”兩項內(nèi)容。

20世紀70年代，在新公共管理改革運動推動下，服務質(zhì)量概念被引入政府管理中，成為公共服務改革的重要內(nèi)容（Pollitt，1995：133-154）。新公共管理強調(diào)建立顧客導向的企業(yè)型政府，運用商業(yè)服務中的質(zhì)量管理方式管理公共服務。對此，新公共服務理論代表學者Denhardt 夫婦反駁道，政府應當將服務接受者當作公民，而非顧客。不同于私人部門提供的服務，公共部門提供的服務具有公共性特點，包括服務的公正、公平、回應性、尊重、授權(quán)等內(nèi)容（珍妮特·登哈特、羅伯特·登哈特，2014：149）。公共服務的目的是滿足公共需求，實現(xiàn)公共利益。這一論斷將公共服務與商業(yè)服務區(qū)分開來。

相較商業(yè)服務，公共服務具有較強的目的性和突出的需求導向，公民的實際服務要求是公共服務質(zhì)量改進的基本推動力（陳振明，2017：4），這意味著在服務生產(chǎn)之前即有著明確的供給對象和目的。而商業(yè)服務卻可以在市場上待價而沽，尋求服務消費者。消費者根據(jù)自我需要選擇購買服務，服務對個人需求滿足的結(jié)果并不能作為商業(yè)服務質(zhì)量維度，因為它是由消費者購買行為所影響的。但公共服務中公民相對缺少選擇性，例如道路綠化服務的提供，使整個城市中的市民無論接受與否，都共同享受。由于缺少了個體選擇性，使得公共服務的提供需要更加關(guān)注服務提供后的結(jié)果（是否滿足了公共需求）。因此，公共服務質(zhì)量不僅包括提供了什么服務和如何提供服務，還包括對服務結(jié)果的考量。

居家養(yǎng)老服務屬于社會服務中的一項具體內(nèi)容，相比于公共服務而言，社會服務所指更加具體。通常指的是對有特殊需要的個人，尤其是弱勢群體提供的具體服務。包括基本養(yǎng)老服務、社會福利服務、社會救助服務、優(yōu)撫安置服務等（岳經(jīng)綸，2010：62-65）。DeHoog直接將社會服務表述為“軟”性公共服務，以區(qū)別于國防服務、道路修建等“硬”性公共服務（DeHoog，1984：10）?？傮w而言，居家養(yǎng)老服務相比于一般公共服務具有以下三項特點：一是服務對象為弱勢群體，對服務的選擇、影響和表達能力較弱。二是服務具有價值取向。社會服務中包含著團體價值、社會補償、公民權(quán)等理念。服務不僅為了滿足公共需要，還為了解決社會問題，并事關(guān)服務對象的尊嚴、公平和信任。三是服務具有公益性，即對老年人來說，服務應是可及且可得的?？杉笆侵阜諏ο竽軌蚝芊奖惬@得服務，可得是指服務是無償或價格低廉的（林閩鋼，2014：7-11）。這三點構(gòu)成了社會服務不同于一般公共服務的“社會屬性”。居家養(yǎng)老服務在服務對象、服務內(nèi)容、服務追求、服務環(huán)境、服務主體、測量特征、服務輸出、利益相關(guān)者等方面與一般服務有明顯區(qū)別（李文軍，2017：125）。使得居家養(yǎng)老服務質(zhì)量內(nèi)涵更加豐富且復雜。

社會服務質(zhì)量研究中引用最多的是Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”（Structure-Process-Outcome）三維框架（Donabedian，1992：356-360）。Donabedian 將結(jié)果區(qū)別于服務產(chǎn)生的所有后果（consequence），以醫(yī)療照顧服務為例，他將結(jié)果定義為“健康狀態(tài)的變化，與未來健康狀態(tài)相關(guān)的知識或行為的變化，以及對照顧服務的滿意度。”但反對觀點指出，Donabedian 的劃分混淆了結(jié)果與目標。上述分析范式的假設(shè)是對健康的改善，是服務追求的目標。但正如有些病人通過服用減肥藥、避孕藥以損害健康的方式，獲得工作上、生活上的好處。不能僅僅認為護理服務的目標就是改善健康結(jié)果，相反，護理服務應服務于個人整體最大利益（Reinharth，1989：1151）。

實際上，Donabedian 分析框架中的“結(jié)果”是指與結(jié)構(gòu)和過程緊密相關(guān)的、直接表現(xiàn)出的狀態(tài)。這是一種基于服務接受者角度的狹義界定。而其反對意見則是對結(jié)果的廣義界定。即不僅關(guān)注直接關(guān)聯(lián)的狀態(tài)改變，還關(guān)注服務產(chǎn)生的影響。本文認為，居家養(yǎng)老服務的社會屬性，使得對其質(zhì)量的界定不能夠局限于狹義的“結(jié)果”，而應擴展至服務的影響。

圖1 ：居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的概念表述

綜上，從質(zhì)量、服務質(zhì)量、公共服務質(zhì)量到居家養(yǎng)老服務質(zhì)量，這是一個概念內(nèi)涵不斷縮小，而概念外延不斷擴大的過程（見圖1）。居家養(yǎng)老服務質(zhì)量內(nèi)涵是居家養(yǎng)老服務在其功能和目的上的優(yōu)劣?？梢员憩F(xiàn)為：（1）服務內(nèi)容的優(yōu)劣；（2）服務過程的優(yōu)劣；（3）服務結(jié)果的優(yōu)劣；（4）服務影響的優(yōu)劣。上述四個方面構(gòu)成了居家養(yǎng)老服務的總體質(zhì)量。

三、增能視角下高質(zhì)量居家養(yǎng)老服務體系構(gòu)建

美國質(zhì)量管理專家Philip 把質(zhì)量概括為“產(chǎn)品符合規(guī)定要求的程度”（菲利普·克勞斯比，2007：4）。離開了要求，質(zhì)量則無從談起。居家養(yǎng)老服務質(zhì)量包括內(nèi)容、過程、結(jié)果和影響四個維度。而每個維度的高質(zhì)量要求，或者說各質(zhì)量維度何為“優(yōu)”，何為“劣”，反映了服務評價者的主觀追求和價值取向。對要求的判斷，或者說對“好壞”的認定是一個價值判斷，需要有相應的理論基礎(chǔ)。本文認為，老年人居家養(yǎng)老服務需要來自權(quán)能缺失，而增能理論可以作為服務質(zhì)量價值判斷的理論闡釋。

（一）老年人“雙重權(quán)能缺失”（王鍇、林閩鋼，2019：5-12）

所謂權(quán)能（power）就是為了自己的利益對影響自己生活空間的力量施加影響的能力。反之，權(quán)能缺失（powerlessness）就是沒有施加這種影響的能力（Pinderhughes，1983：331-338）?，F(xiàn)代社會中，老年人因年齡的增長，身體機能和自我意識出現(xiàn)自然衰退，造成自我權(quán)能的客觀缺失。另一方面，社會的快速發(fā)展又使得老年人無法適應科學技術(shù)的發(fā)展，所帶來的生活和交往方式的改變，出現(xiàn)自我權(quán)能的相對缺失。

1.客觀權(quán)能缺失?？陀^權(quán)能缺失是指由于年齡的增長，造成的老年人自我身體和意識的客觀衰退。1961年，Cumming 和Henry 提出了老年撤離理論（Disengagement Theories），這一理論的基本前提：年老是不可逆的，衰老不可避免。人的能力（包括與親朋好友接觸的能力），會隨著時間的推移而下降。（Cumming&Henry，1961：727）。因此，老年人的“撤離”：一方面是身體機能的衰退，本文將其稱為外部控制力的下降。另一方面，隨著年齡增長，老年人自身情緒和態(tài)度也發(fā)生了變化，變得消極和低落，老年人沒有能力，更沒有意愿參加到社會活動中去。也即內(nèi)部控制力的下降。

2.相對權(quán)能缺失。撤離理論在一定程度上反映了老年人面對的事實，但其理論假設(shè)是靜止的而非動態(tài)的，它忽略了社會變化所造成的后果（Arnold，1962：359-360），將老年人自身權(quán)能的缺失全部歸結(jié)為不可逆的年齡增長本身。隨著社會的進步，使老年人所具備的知識技能以及生活交往方式無法與現(xiàn)代社會相適應，老年人在現(xiàn)代社會中的實際控制力下降。這一后果的產(chǎn)生源自社會變化所產(chǎn)生的相對后果，可稱之為相對權(quán)能缺失。老年人相對權(quán)能缺失只有在工業(yè)化以來的現(xiàn)代社會中才有可能出現(xiàn)，特別是進入到信息技術(shù)加速發(fā)展的今天則更加突出，老年人過往的經(jīng)濟知識和行為習慣無法與現(xiàn)代科技社會相適應。與客觀權(quán)能缺失不同，相對權(quán)能缺失的參照對象并非是自我年輕時的狀態(tài)，而是所處社會中同一時期的年輕人。

老年活躍理論（Activity Theory of Ageing）認為，老年人的身體機能下降雖是不可逆的，但老年人可以通過積極學習參與到社會活動中去。有研究進一步指出，不同地區(qū)和不同階層的人的參與狀況是不一樣的，發(fā)達國家的老年人總體在社會參與上的表現(xiàn)較好（Asiamah，2017：3）。

（二）居家養(yǎng)老服務多維質(zhì)量體系

美國學者Solomon將增能劃分為三個層次，一是在早期家庭生活中得到的自我信心和能力的提升；二是在社會交往中個人能力和欲望的提升；三是能夠接受并良好地扮演社會角色。這三個層次存在邏輯上的遞進關(guān)系（Solomon，1987：81）。Gutierrez 進一步認為增能實踐可以發(fā)生在個體自身、人際關(guān)系和制度三個層面（Gutierrez，1995：229-237）。居家養(yǎng)老服務質(zhì)量包含服務內(nèi)容、過程、結(jié)果和影響四個維度，而四個維度的優(yōu)劣取決于各個維度增能效果的高低。結(jié)合老年人雙重權(quán)能缺失，本文將老年人增能效果從總體上劃分為三個層級（外部控制力層級、內(nèi)部控制力層級、人際交往與社會參與層級），作為各個維度質(zhì)量要求和判斷依據(jù)，表征在各維度中如圖2所示：

1.服務內(nèi)容。反映服務項目及其內(nèi)容設(shè)計的優(yōu)劣，依據(jù)增能層次的劃分，服務內(nèi)容包括三個層次：第一，生活照護服務：主要滿足老年人客觀權(quán)能缺失所造成的外部控制力下降問題。以生活照顧和家政服務為主，如助餐、助潔、助浴、助行、助急等，輔之以衛(wèi)生護理、藥物管理等基礎(chǔ)護理服務，實現(xiàn)老有所養(yǎng)；第二，精神照護服務：主要滿足老年人客觀權(quán)能缺失造成的內(nèi)部控制力下降問題。一是涉及老年人情感慰藉、心理疏導、聊天與陪伴等，以幫助老年人緩解孤獨寂寞心態(tài)，提升生活信心。二是涉及老年人文化娛樂服務，包括陪同參與文娛活動、體育鍛煉、或幫助培養(yǎng)興趣愛好等。三是對有需要的老年人提供婚姻介紹、家庭重組等相關(guān)服務，滿足老年人晚年情感需要。通過精神照顧服務實現(xiàn)老有所樂、老有所愛；第三，社會融入服務：主要滿足老年相對權(quán)能缺失造成的無法融入現(xiàn)代社會的問題。服務內(nèi)容包括老年教育，如智能設(shè)備使用、互聯(lián)網(wǎng)培訓等，也包括當代社會中基本文化、知識、習慣、社交規(guī)范的培養(yǎng)等，縮小老年人與時代發(fā)展的差距，實現(xiàn)老有所學、老有所為。

圖2：增能視角下的居家養(yǎng)老服務多維質(zhì)量體系構(gòu)建

2.服務過程。增能既是一種目標，也是一種方法和過程（陳樹強，2003：72），服務的過程也即增能介入過程。Rappaport 將增能過程表述為個人、組織和社區(qū)對其事務獲得控制的過程（Rappaport，1981：9）。依據(jù)老年人雙重權(quán)能缺失，增能介入層次由客觀到主觀可以包括：第一，服務中的硬件科技水平，包括養(yǎng)老服務中現(xiàn)代科技的支撐力度；第二，服務中的軟件專業(yè)化水平，包括服務流程的設(shè)計、服務人員的專業(yè)知識和專業(yè)能力、服務資源的協(xié)調(diào)和利用等；第三，服務人員內(nèi)在投入水平，包括服務人員的態(tài)度、與老年人溝通互動的積極性以及服務人員的移情性。這是服務中最重要，也是最難達到的。

3.服務結(jié)果。服務結(jié)果增能效果反映老年人接受服務之后身心狀態(tài)的直接變化。比照服務內(nèi)容中的增能層次，可歸納出服務結(jié)果主要包括以下三個層次：第一，老年人基本生活照顧服務和基本健康照顧服務需要的滿足情況。第二是老年人情感服務需要的滿足情況。第三是老年人社會融入和社會交往的變化情況。通過上述三個層次綜合判斷服務對于老年人的增能情況。

4.服務影響。服務影響反映了增能產(chǎn)生的外部性，依據(jù)服務影響由近及遠，本文將服務影響劃分為公益性、人本性和可持續(xù)性三個層次。服務影響中最基本的是服務的公益性，這決定了老年人能否完全和充分地獲得增能服務。其次從個體層面來說，增能是否符合人本性的要求，包括對老年人的信任、尊嚴和公平的維護等。最后是服務的可持續(xù)性，它表明在服務制度設(shè)計上，是否是可持續(xù)的。這也決定了對老年人增能的可持續(xù)性。

四、標準化與滿意度：居家養(yǎng)老服務質(zhì)量評估的兩條進路

質(zhì)量評估是指依據(jù)相應的質(zhì)量標準，采用合適的尺度對質(zhì)量的優(yōu)劣進行判斷，是對質(zhì)量的理性認識過程。質(zhì)量的高低從本質(zhì)上說是A（實際質(zhì)量）滿足B（目標要求）的程度，而質(zhì)量評估則為測量和判斷這一程度的方法。目前對養(yǎng)老服務的質(zhì)量評估主要包括標準化和滿意度兩條進路。

（一）居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的標準化評估

標準化質(zhì)量評估路徑來自企業(yè)管理中的科學管理思想。20世紀初，“科學管理之父”Taylor提出“管理要科學化、標準化”，科學管理就是要“制定科學的工藝流程，使機器、設(shè)備、工藝、工具、材料、工作環(huán)境盡量標準化?！盩aylor 認為用科學化、標準化的管理替代傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理，才是實現(xiàn)最高工作效率的手段（泰勒，2017：93-100）。

新公共管理改革運動將市場服務領(lǐng)域中的標準化概念引入到了公共服務中來。公共服務的標準化是指政府在為公眾提供公共服務和公共產(chǎn)品的實踐中，對于重復性的行為、技術(shù)和產(chǎn)品制定具體的操作和管理標準，并通過各級標準化行政主管部門批準和頒布，進而在實踐中實施和推廣，以求不斷滿足公眾的公共需要，取得最佳社會效益的活動過程（胡稅根、徐元帥，2009：39-44）。

居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的標準化評估是對居家養(yǎng)老服務符合目標標準情況的評估，其基本假設(shè)為“越符合標準=質(zhì)量越高”。通過事先設(shè)定居家養(yǎng)老服務內(nèi)容、流程、結(jié)果和影響的標準，采用客觀量化的形式，對居家養(yǎng)老服務的表現(xiàn)進行測量，而后與標準進行比較，判斷達標程度，確定服務質(zhì)量。這一評價方式具有以下特點：第一，目標導向。質(zhì)量評估依據(jù)服務標準手冊進行，以達到規(guī)定的標準為服務目標。第二，統(tǒng)一性。不同服務人員、不同場合的服務可以在統(tǒng)一標準下進行評估和比較。第三，確定性。通過與事先確定的標準進行比較，可以精確地測量出服務質(zhì)量水平。第四，客觀性。評估不受時間、環(huán)境以及評估者的主觀態(tài)度影響。

從我國現(xiàn)行標準化層級來看，包括國家標準、行業(yè)標準、地方標準和企業(yè)標準。運用不同層級標準進行評估，可以判斷服務質(zhì)量的層級。目前我國居家養(yǎng)老服務標準中國家標準包括《社區(qū)居家養(yǎng)老基本規(guī)范》（0090119-T-314）等。行業(yè)標準包括《居家養(yǎng)老服務規(guī)范》（SB/T10944-2012）、《社區(qū)老年人日間照顧中心服務基本要求》（GB/T33168-2016）、《社區(qū)老年人日間照顧中心設(shè)施設(shè)備配置》（GB/T33169-2016）等。地方標準包括《山東省社區(qū)居家養(yǎng)老服務標準體系》（DB37/T1934-2011）、《浙江省居家養(yǎng)老服務與管理規(guī)范》（DB33/T837-2011）等。這些標準的制定為居家養(yǎng)老服務質(zhì)量管理提供了依據(jù)和指向。

（二）居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的滿意度評估

新公共管理將企業(yè)質(zhì)量評估方式引入公共管理領(lǐng)域中的另一個產(chǎn)物，是基于“顧客導向”的主觀滿意度評價。Beltrami 認為，公共服務質(zhì)量經(jīng)歷了遵守規(guī)范和程序意義上的質(zhì)量、有效性意義上的質(zhì)量和顧客滿意至上的質(zhì)量三個階段（季丹等，2016：41），顧客滿意是公共服務質(zhì)量評價的最終準則。Sears（2004）認為，滿意是一種心理狀態(tài)，是指一個人對一段關(guān)系質(zhì)量的主觀評價。Gronroos 將服務質(zhì)量歸結(jié)為基于差異的主觀感知。他認為，顧客的主觀感受除了受到實際接受到的服務影響外，還受到顧客的服務期望影響。包括過去服務的印象、口碑、廣告、意識形態(tài)、服務定價等多方面（Bessom，1975：137-149）。據(jù)此，服務質(zhì)量的測量是預期質(zhì)量與感知質(zhì)量之間的差值（Gronroos，1984：36-44）。此后，PZB 在這一論斷的基礎(chǔ)上提出了SERVQUAL 模型，通過顧客感知和期望之間的差異比較，得出服務的質(zhì)量。Cronin 和Taylor（1992）進一步認為，顧客在進行滿意度評價時，實際已包含了感知差異，因此可以直接測量顧客的感知，繼而提出了服務感知評價的SERVPERF 模型。

主觀滿意度評價的基本假設(shè)是“顧客滿意度越高=質(zhì)量越高”。正如管理學家Losardo所說:“質(zhì)量等同于顧客。顧客滿意是質(zhì)量的唯一衡量尺度”（Losardo et al.,1993：13）。目前國內(nèi)對于居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的測量大多采用的是SERVQUAL 或SERVPERF 模型的主觀感知測量法。其特點可以歸納為：第一，顧客導向。顧客的滿意度是對服務質(zhì)量的最終評價。第二，主觀性。測量結(jié)果來自顧客對服務的主觀感知，而顧客的期望、心情等因素直接影響到顧客對于服務的滿意度。第三，可變性。不同顧客對服務質(zhì)量的主觀感受存在差異，甚至不同時間、不同地點和不同質(zhì)量測量人員所獲得的測量結(jié)果也存在差異。因此，服務質(zhì)量會隨著時間、地點、服務對象的變化而產(chǎn)生相應的變化。第四，直接性。主觀測量由于直接針對顧客服務感知，以顧客感知直接反映服務質(zhì)量，相對標準化測量來說更為直接。

（三）標準化與滿意度：挑戰(zhàn)與統(tǒng)合

標準化評估和滿意度評估兩條評估進路，其實質(zhì)是主觀與客觀的區(qū)別（如圖3）。標準化評估的最大優(yōu)勢在于消除了服務評估中的差異性和不確定性，給予服務者和被服務者以明確和穩(wěn)定的服務預期?？梢钥闯觯@是現(xiàn)代工業(yè)化大生產(chǎn)下的產(chǎn)物，追求服務的批量化生產(chǎn)。因而這一質(zhì)量評估方式有利于居家養(yǎng)老服務連鎖品牌的出現(xiàn)和推廣。

標準化評估的實質(zhì)是工具理性，因其具有的數(shù)字化和精確性特征，與現(xiàn)代科學發(fā)展邏輯相吻合，所以標準化也被等同于科學化、有序化和規(guī)范化。它能夠降低或減少服務作為一種無形產(chǎn)品所帶來的不確定性和差異性的問題，將服務質(zhì)量的測量回歸至產(chǎn)品質(zhì)量的測量，通過將服務從人與人的互動中抽離出來，從而進行客觀評價。但其缺陷在于抹殺了服務的差異性和個性化，使得服務模式化。對服務人員來說，只要自己按照服務流程提供標準服務即可，無需顧及老年人實時的心情和狀態(tài)。這導致服務往往缺少情感投入和人文關(guān)懷。另一方面，標準化往往只能涉及服務中可觀測、可觸及的部分，對于服務中無法觀測和測量的隱性部分缺少評估，造成服務質(zhì)量評估的片面性。

而滿意度評估作為主觀評估方式，能夠最大限度地體現(xiàn)服務的差異性，保證服務的個性化，其實質(zhì)是價值理性。然而滿意度評估的缺陷亦很明顯，由于采用主觀評價法，使質(zhì)量評估缺少統(tǒng)一標準和普遍內(nèi)涵，極端狀態(tài)下甚至導致質(zhì)量評估的“虛無主義”，即不存在服務的高質(zhì)量和低質(zhì)量，而只存在“你的質(zhì)量”和“我的質(zhì)量”。不同服務質(zhì)量之間也不具有可比性。在居家養(yǎng)老服務中，老年人由于處于弱勢地位，對于養(yǎng)老服務供給無法進行充分自由地選擇，對自身服務需求也無法做出完整和充分的表述，使得老年人在評價服務質(zhì)量時缺少參照對象，也即缺少合理預期，存在老年人對服務評價與實際感知不一致的情況（章曉懿，2012：64）。事實上，目前有關(guān)居家養(yǎng)老服務質(zhì)量的主觀滿意度評估結(jié)果顯示，絕大多數(shù)老年人對于服務非常滿意。對于老年人來說，其心理感知并非源自此機構(gòu)服務與彼機構(gòu)服務感知的差異，而是源自沒有養(yǎng)老服務和有養(yǎng)老服務之間的感知差異。作為一項公益性社會服務，老年人對于服務的期待性較低，甚至沒有期待，造成服務滿意度較高。這也表明“滿意度高=質(zhì)量高”這一基本假設(shè)的不穩(wěn)定性。

養(yǎng)老服務的復雜性核心在于普遍性中蘊含的特殊性。從需要的本質(zhì)上來說，需要是當事人為了避免客觀性的傷害所必需的達到的可以普遍化的目標，這種傷害就是沒有做他們自認為應該而且可能做的事情（萊恩·多伊爾、伊恩·高夫，2008：70）。養(yǎng)老服務需要既是個人的需要，也是作為普遍性老年群體的共同需要。其中既有共性部分，如針對客觀權(quán)能缺失的服務需要，也有個性部分，如針對相對權(quán)能缺失的服務需要，既有普遍性也有特殊性。質(zhì)量評估方法的選擇會對服務行為起到引導作用，只注重普遍性會使服務忽視多樣性和差異性，從而使服務脫離對“人”的關(guān)注，而只注重“指標”“數(shù)據(jù)”和“流程”。相反，只注重特殊性又會使服務陷入相對主義和個體主義，失去作為公共服務的公共性內(nèi)涵，并有可能誘導服務人員放棄應有的服務流程和服務項目，而一味“討好”老年人，使服務質(zhì)量評估喪失意義。因此，居家養(yǎng)老服務評估的復雜性在于需要兼具工具理性所做出的標準化判斷，和價值理性所做出的滿意度判斷。

五、我國居家養(yǎng)老服務：評估體系與提質(zhì)增效

（一）“主觀-客觀”統(tǒng)合質(zhì)量評估體系框架

居家養(yǎng)老服務質(zhì)量評估中，客觀評估法主要依據(jù)標準化方式，對居家養(yǎng)老服務質(zhì)量體系中屬于老年群體共性的、可客觀測量的部分進行評估。主觀評估法主要依據(jù)滿意度方式，對居家養(yǎng)老服務質(zhì)量體系中屬于老年人個性的、無法客觀測量的部分進行評估。結(jié)合居家養(yǎng)老服務多維質(zhì)量框架，“主觀-客觀”統(tǒng)合評估體系結(jié)構(gòu)如下：

1.主觀評估：

（1）服務內(nèi)容方面，基于各增能層次評估老年人對于服務內(nèi)容設(shè)計、服務項目豐富程度等的滿意度；

（2）服務過程方面，評估老年人對于服務過程中服務人員的服務態(tài)度、情感，服務過程設(shè)計的科學性、合理性，科技手段在服務中的運用等的滿意度；

（3）服務結(jié)果方面，評估老年人對于服務需要的滿足情況、對自我增能的實現(xiàn)情況的滿意度；

（4）服務影響方面，評估增能對老年人自身的持續(xù)性效果，老年人對于服務的可及性、可得性，服務對老年人尊嚴和公平影響等的滿意度。

圖3：居家養(yǎng)老服務質(zhì)量評估“主觀-客觀”維度

2.客觀評估：

（1）服務內(nèi)容方面：依據(jù)服務內(nèi)容的增能層次標準，評估服務項目的組合及其內(nèi)容滿足增能層次的程度等，如哪些服務滿足項目屬于生活照顧服務，哪些屬于社會融入服務。每一增能層次上服務項目的豐富程度、服務組合的科學性等。以此判斷服務內(nèi)容的質(zhì)量高低；

（2）服務過程方面：依據(jù)相應的標準化要求評估服務過程設(shè)計的科學性，執(zhí)行中的規(guī)范性，以及服務中的科技程度等，以此判斷服務過程的質(zhì)量高低；

（3）服務結(jié)果方面：依據(jù)相關(guān)標準化量表，測量老年人各增能層次需要的滿足情況，并與服務前進行對比，確定服務對老年人產(chǎn)生的增能變化，以此判斷服務結(jié)果的質(zhì)量高低；

（4）服務影響方面：對服務可及性與可得性的客觀測量，如養(yǎng)老服務實際使用率、老年人參與率等。對服務中涉及老年人尊嚴、隱私的保護等方面，以及服務的持續(xù)時間、所產(chǎn)生的持續(xù)性結(jié)果等進行指標化判斷，從而分析服務影響質(zhì)量的高低。

實踐中，一方面需要依據(jù)不同服務評估目的和價值基礎(chǔ)，對主、客觀維度設(shè)置相應權(quán)重，并將上述服務質(zhì)量評估維度細化和量化為具體指標。另一方面建立事前、事中和事后評估機制。Donabedian 研究指出，主觀評估中的結(jié)果質(zhì)量維度評估需要在服務后較短時間內(nèi)進行，否則會降低評估精度。因此評估應當與服務同步進行，但對服務影響的評估應在服務后相對較長一段時間后進行。

（二）發(fā)展高質(zhì)量居家養(yǎng)老服務的政策因應

第一，提升服務理念，完善服務內(nèi)容。高質(zhì)量居家養(yǎng)老服務首先需要建立完整的老年增能理念，服務不僅要滿足老年日常生活需要，還應滿足老年人精神和社會交往需要。在具體項目上還應考慮老年人普遍需要的項目和個性化服務項目。目前，我國居家養(yǎng)老服務在內(nèi)容設(shè)計上層級偏低，許多地區(qū)以提供最基本的家政服務作為服務全部內(nèi)容，所針對群體也僅為高齡、空巢和貧困老年人，覆蓋面相對狹窄，尚未考慮到全體老年人的共同服務需要。同時，部分養(yǎng)老服務項目的“適老性”較差，例如一些地區(qū)提供的助餐服務，部分老年人在接受過服務后便選擇退出，原因是服務提供的餐食沒有考慮到老年人的牙口問題和傾向清淡食物的特點，許多老年人表示“嚼不動”“口味太重”。提高服務質(zhì)量首先需豐富服務內(nèi)容，但服務內(nèi)容的豐富并不等于一味求多，而是通過精準評估和科學分析，明確老年人的核心需求，使服務項目能夠完全覆蓋老年人多層次的需求。從而形成多層級、綜合普遍性服務和個性化服務相結(jié)合的居家養(yǎng)老服務內(nèi)容清單。

第二，強化服務意識，優(yōu)化服務過程。高質(zhì)量居家養(yǎng)老服務最直觀的體現(xiàn)是服務過程中老年人的感受?；诖耍皇切枰哟笾腔刍B(yǎng)老服務建設(shè)，智慧化養(yǎng)老服務能夠?qū)鹘y(tǒng)“人-人”互動，轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭?機-人”互動，從而提高運作效率，確保服務的標準化和穩(wěn)定性（楊朔等，2017：12）。同時需注重智慧化產(chǎn)品的“適老性”，使現(xiàn)代科技成為提升服務質(zhì)量的“助推器”。二是加強人才隊伍建設(shè)，這既需要提升養(yǎng)老服務人員的專業(yè)化技術(shù)水平，也需要強化服務意識，注重服務態(tài)度。2019年4月，國務院辦公廳發(fā)布了《國務院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，指出要鼓勵各類院校特別是職業(yè)院校（含技工學校）設(shè)置養(yǎng)老服務相關(guān)專業(yè)或開設(shè)相關(guān)課程，在普通高校開設(shè)健康服務與管理、中醫(yī)養(yǎng)生學、中醫(yī)康復學等相關(guān)專業(yè)。同時建立養(yǎng)老服務褒揚機制（林閩鋼、王鍇，2019：16-21）。對老年人來說，最直觀的感受是服務人員在服務過程中的耐心、熱情、禮貌和同理心等，要避免將服務變?yōu)榱鞒袒汀袄浔钡墓ぷ?，強調(diào)“溫暖服務”。此外，相比于服務質(zhì)量的提升，老年人對服務質(zhì)量的穩(wěn)定性更為敏感。這要求人才隊伍的穩(wěn)定性和長期性，通過完善薪資和晉升機制，吸引人才、留住人才，避免因服務人員流動造成前后服務質(zhì)量的差異。

第三，訂立服務標準，控制服務結(jié)果。高質(zhì)量需要有高目標作為行動引領(lǐng)，居家養(yǎng)老服務高目標包括主觀滿意度目標和客觀標準化目標兩部分。目前，我國居家養(yǎng)老服務質(zhì)量尚缺少明確和統(tǒng)一的服務標準要求，也缺少相關(guān)的法律法規(guī)作為調(diào)控手段。僅有的居家養(yǎng)老服務質(zhì)量標準內(nèi)容相對簡單，也缺少強制性。對此，需要完善以高質(zhì)量服務標準為內(nèi)核的法制建設(shè)，首先針對主觀和客觀標準，從居家養(yǎng)老服務結(jié)果質(zhì)量的生活照顧、精神照顧和社會融入三個層次出發(fā)，分別進行目標細化，出臺國家層面的居家養(yǎng)老服務標準。其次，地方在國家層面標準框架下，依據(jù)自身實際發(fā)展情況，進行細化和補充，從而形成具有可操作性的質(zhì)量標準。再次，通過出臺政策法規(guī)、一般性法律明確質(zhì)量評估方式，以及針對評估結(jié)果的獎懲措施，通過目標導向和結(jié)果控制，把牢服務質(zhì)量“出口”關(guān)。

第四，發(fā)揮制度保障，增強服務影響。首先應通過頂層設(shè)計，明確居家養(yǎng)老服務的公益性特征。針對居家養(yǎng)老服務的可及性，要大力發(fā)揮政府的主導作用，制訂相應的法律政策，使老年人基本權(quán)益得到法律保障。同時，要將居家養(yǎng)老服務發(fā)展納入國家和地方經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，列為服務業(yè)重點發(fā)展領(lǐng)域，制訂和組織實施居家養(yǎng)老服務發(fā)展的專項規(guī)劃。并加大服務供給，通過與戶籍政策、住房政策等相關(guān)政策配套銜接，強化居家內(nèi)涵。針對居家養(yǎng)老服務的可得性，一方面要建立穩(wěn)定的籌資機制，加大養(yǎng)老服務供給補貼，扶助公益性養(yǎng)老服務組織發(fā)展，保證居家養(yǎng)老服務作為社會養(yǎng)老服務的非營利、價格低廉等特征。另一方面針對“三無”、貧困等老年群體，可通過與社會救助政策銜接，以財政兜底形式提供無償照顧幫扶，進而從總體上提升居家養(yǎng)老服務的公益性。其次，發(fā)展適度普惠型的養(yǎng)老服務，最大可能減少服務提供中的“選擇性”，降低服務帶來的污名效應，并提升服務的公平性。同時應注重服務以人為本的特性，充分了解和評估老年人的真實需要，借助居家養(yǎng)老服務政策工具，加大宣傳力度，推動家庭孝老、社會敬老和國家養(yǎng)老社會價值體系的形成。最后，居家養(yǎng)老服務的可持續(xù)性要求積極引導和培育社會力量參與，通過相應的經(jīng)濟政策，對參與居家養(yǎng)老服務供給的社會力量給予稅收減免、財政補貼、技術(shù)指導等支持，并大力發(fā)揮政府購買服務在居家養(yǎng)老服務供給中的作用，加大購買力度和購買范圍，探索通過建立長期性合同和再談判機制提升服務供給的穩(wěn)定性。