鐘玉英 王凱然 梁 婷

【問題】多項(xiàng)醫(yī)療公共政策之間可能存在相互作用，研究這種交互作用對(duì)完善公共政策相互作用理論、推進(jìn)后續(xù)醫(yī)改政策設(shè)計(jì)有重要意義。近年來醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與分級(jí)診療制度齊頭并進(jìn)，這兩種政策間到底產(chǎn)生了政策促進(jìn)還是政策摩擦？

【方法】論文利用廣東省A 市B 區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，有效樣本達(dá)23萬，對(duì)城鄉(xiāng)居民前往異地三級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)人次和費(fèi)用作卡方檢驗(yàn)和方差分析，并運(yùn)用PSM-DID 模型分析政策間的影響。

【發(fā)現(xiàn)】醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療制度產(chǎn)生了政策摩擦，即異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的實(shí)施推高了異地三級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)人次，增加了患者前往異地三級(jí)醫(yī)院的住院支出總額與個(gè)人支付費(fèi)用。但異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹Ц敦?fù)擔(dān)沒有顯著影響，且對(duì)總體上提升異地就醫(yī)者的健康公平具有政策促進(jìn)作用。

【貢獻(xiàn)】論文從公共政策相互作用理論視角，用PSM-DID 等方法分析醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域兩項(xiàng)政策的相互作用，彌補(bǔ)了現(xiàn)有研究較少基于醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)量化分析政策間相互作用的不足，為公共政策相互作用理論提供了醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域的實(shí)證證據(jù)及改進(jìn)建議；更為異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策和分級(jí)診療制度的各自完善和相互協(xié)同提供了實(shí)證依據(jù)。

【政策之窗】

新時(shí)代公共政策層出不窮，同時(shí)實(shí)施的多項(xiàng)政策間會(huì)有交互效應(yīng)，可能相互促進(jìn)，也可能相互磨擦帶來折損，應(yīng)重視這種相互作用的評(píng)估與合理利用。

異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算是一種便民政策，但該政策的推行還需注意與分級(jí)診療等其他醫(yī)療公共政策的交互效應(yīng)。

一、引言

公共政策是一系列復(fù)雜的相互作用過程（陳振明、薛瀾，2007）。政府制定政策往往瞄準(zhǔn)某個(gè)單一領(lǐng)域的公共問題，卻忽視公共政策可能產(chǎn)生的復(fù)雜影響結(jié)果，特別是不同政策之間的相互作用。隨著新醫(yī)改時(shí)代的開啟和“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革進(jìn)入了快速發(fā)展期，分級(jí)診療、異地就醫(yī)、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)改政策紛紛推行。分級(jí)診療制度被定位為五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之首，是國家為緩解患者就醫(yī)和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中的“雙集中”現(xiàn)象以及糾正醫(yī)療資源配置“倒三角”結(jié)構(gòu)而推行的一種制度安排。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是異地就醫(yī)制度中的醫(yī)保支付方式改革新政，旨在方便群眾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療服務(wù)水平的提高（王雪蝶、曹高芳，2015）。從邏輯上講，這種便利化的結(jié)算政策會(huì)對(duì)醫(yī)保參保者的就醫(yī)選擇帶來直接影響，而參保者的就醫(yī)選擇也是分級(jí)診療制度調(diào)控的目標(biāo)。隨著異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與分級(jí)診療制度的齊頭并進(jìn)，這兩種政策在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中是否發(fā)生相互作用，是什么方向的作用，亟待研究。已有研究對(duì)這一問題的回答偏向于宏觀定性，極少的量化研究回答也是淺嘗輒止，且缺少政策分析理論框架。

本研究認(rèn)為，研究醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療制度的影響，具有如下重要意義：第一，該研究能夠?yàn)楣舱呦嗷プ饔美碚撎峁┽t(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域的實(shí)證證據(jù)，為公共政策整體設(shè)計(jì)和協(xié)同推進(jìn)提供理論啟示。第二，該研究關(guān)于醫(yī)改政策之間的交互效應(yīng)分析，能為醫(yī)改政策的協(xié)同推進(jìn)、提升政府的健康治理水平提供有益參考。第三，該研究有助于發(fā)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策和分級(jí)診療制度存在的不足，為分別完善兩種制度提供參考依據(jù)。

鑒于此，本文擬從政策相互作用的理論視角出發(fā)，基于廣東省A 市B 區(qū)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，利用PSM-DID 等方法，分析省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療的影響。

二、政策背景與文獻(xiàn)回顧

（一）政策背景

中央政府首次提出分級(jí)診療概念是在2009 年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中。所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。2016 年8 月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，對(duì)分級(jí)診療試點(diǎn)工作提出具體要求。十九大“健康中國”戰(zhàn)略提出以來，分級(jí)診療成為新醫(yī)改核心制度之一，截至2017 年11 月底，我國已有94.7%的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)，計(jì)劃到2020 年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成（高和榮，2017）。2016 年廣東省人民政府頒布了《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016—2020 年）》，為分級(jí)診療建設(shè)提供物質(zhì)和制度保障?？偟膩碚f，廣東省分級(jí)診療制度以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)，通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、上線網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和發(fā)布醫(yī)改任務(wù)“清單”等措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。廣東省A 市作為分級(jí)診療試點(diǎn)城市之一積極響應(yīng)，結(jié)合全市醫(yī)療實(shí)際情況，制定了多項(xiàng)政策和措施以推動(dòng)分級(jí)診療體系的構(gòu)建。

異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外的就醫(yī)行為，分為以下四種類型：異地安置就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地工作就醫(yī)和其他類型異地就醫(yī)等（程沛然等，2015）。為解決異地就醫(yī)無法及時(shí)結(jié)算的難題，國家將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策列入新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，是指符合條件的參保人員異地就醫(yī)時(shí)，只需向就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按協(xié)議約定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。為推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，2012 年國務(wù)院頒布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，文件明確提出，要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，并要求到2015 年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算。廣東省從2015 年開始在全省范圍內(nèi)構(gòu)建省內(nèi)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，并相繼出臺(tái)多項(xiàng)文件推動(dòng)落實(shí)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的開展。2015 年7 月，為規(guī)范轉(zhuǎn)診和參保人異地就醫(yī)行為，以加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，廣東省A 市人社局和衛(wèi)計(jì)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)〈A 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)管理辦法〉的通知》，以明確轉(zhuǎn)診和異地居住備案的相關(guān)含義，規(guī)定符合轉(zhuǎn)診和異地居住備案人員的條件、辦理手續(xù)和管理要求。2016 年A 市發(fā)布了《關(guān)于明確我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)有關(guān)問題的通知》，進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)行為，貫徹落實(shí)分級(jí)診療目標(biāo)。從2016 年7月開始，A 市省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)逐步開放聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名單，到2017 年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

其他政策因素方面，2014 年到2017 年間，A 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中本地就醫(yī)與異地就醫(yī)的醫(yī)保政策待遇是相同的，包括藥品目錄、不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例等。對(duì)于異地就醫(yī)而言，2016 年到2017 年期間除了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的出臺(tái)，沒有新增其他政策。在醫(yī)療服務(wù)方面，醫(yī)院對(duì)待異地就醫(yī)者的政策也未出現(xiàn)明顯變化，只是廣州2017 年7 月15 日開始公立醫(yī)院全面取消藥品（中藥飲片除外）加成，藥品實(shí)施“零差率”銷售。主要政策目標(biāo)之一是降費(fèi)，不會(huì)對(duì)本研究的政策分析造成反向干擾。

（二）文獻(xiàn)回顧

1.政策組合與政策相互作用

公共政策關(guān)于政策相互作用的討論發(fā)端于政策組合（Policy Mix）的系列研究。公共政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，往往需要政策工具作為達(dá)成一定政策目標(biāo)的具體方式和手段（Hughes，2015）。而公共政策實(shí)際上是一系列復(fù)雜的相互作用過程的后果，任何單一的政策工具都有其適用對(duì)象、范圍和條件，也因此會(huì)存在先天缺陷和一定局限性（Hughes，2015）。政策組合便成為政府制定公共政策的普遍現(xiàn)象和必然要求。“政策組合”一詞最早出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)政策文獻(xiàn)中。20 世紀(jì)80 年代末開始，政策組合也擴(kuò)展到其他領(lǐng)域，并探索不同政策之間的互動(dòng)而實(shí)現(xiàn)的特定目標(biāo)或結(jié)果。越來越多的社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域如宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、創(chuàng)新政策、政策分析等也使用了“政策組合”這一術(shù)語進(jìn)行深入研究（Howlett ＆ Rayner，2007；Kirsanova et al.，2009；Nauwelaers et al.，2009）。在眾多不同的“政策組合”的定義中均提及了政策相互作用（Braathen，2007；Boumaet al.，2018；Oikonomou ＆ Jepma，2008）。政策組合不僅僅包括政策工具的組合，它還包括政策工具產(chǎn)生和相互作用的過程（Flanagan ＆ Uyarra，2011）。政策相互作用是一項(xiàng)政策在被其他政策影響的情況下對(duì)特定事物所產(chǎn)生的效果，這會(huì)影響預(yù)期政策結(jié)果的實(shí)現(xiàn)程度（Sandu ＆ Anghel，2010）。

Flanagan等人通過文獻(xiàn)梳理，正式提出了政策相互作用的理論框架，包括政策相互作用的維度、類型與來源三個(gè)方面（Flanagan ＆ Uyarra，2011）。首先是政策相互作用的維度，政策空間維度即不同政策領(lǐng)域存在抽象“空間”上的相互作用；治理空間維度表示跨多個(gè)治理層級(jí)之間的交互。此外，還存在政策組合相互作用發(fā)生的地理空間維度和時(shí)間維度。其次是政策相互作用的類型，即針對(duì)同一活動(dòng)主體的政策工具之間的相互作用；針對(duì)同一過程中涉及的不同主體的政策工具之間的相互作用以及實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)過程中行動(dòng)者最終被更廣泛的“系統(tǒng)”中的其他政策組合聯(lián)系起來而產(chǎn)生的政策相互作用。此外，還應(yīng)考慮到“相同”政策工具在一個(gè)或多個(gè)可能維度（例如，不同治理水平之間或時(shí)間的推移）之間相互作用的可能性。最后，政策相互作用潛在的緊張關(guān)系的來源、原因及解決方案也是必須解決的關(guān)鍵問題。

后來的研究文獻(xiàn)指出，政策相互作用存在三種效果，即政策組合的相互作用可以是積極的、消極的或中立的（Nauwelaerset al.，2014；Rogge ＆ Reichardt，2015；Trencher ＆ Jeroen，2019）。政策間的積極作用，是指不同政策組合過程中政策間的相互促進(jìn)并達(dá)到預(yù)期理想效果，也稱其為政策促進(jìn)效應(yīng)。政策間的消極作用，是指政策組合過程中產(chǎn)生的政策間的沖突或損耗，進(jìn)而抵消或削弱政策的預(yù)期效果的作用形式，有學(xué)者也稱其為政策摩擦。政策間的中性作用，是指政策間沒有表現(xiàn)出明確的作用方向。有學(xué)者在Flanagan 和Nauwelaers等的基礎(chǔ)上提出了政策相互作用分析框架（徐喆、李春艷，2017），如圖1 所示。

圖1 政策相互作用的理論框架

研究政策間相互作用對(duì)于公共政策的制定非常重要。因?yàn)檎贫ǖ牟煌咄瑫r(shí)實(shí)施過程中可能會(huì)加強(qiáng)或削弱政策效果，從而使政策組合的結(jié)果復(fù)雜化（Edler et al.，2013；Flanagan ＆ Uyarra，2011）。國內(nèi)學(xué)者也指出，在各項(xiàng)政策缺乏配合、協(xié)調(diào)而不能形成完整兼容體系時(shí)，必然會(huì)產(chǎn)生政策摩擦，造成政策效益的損失和社會(huì)價(jià)值的浪費(fèi)（陳慶云，2006）。長(zhǎng)期以來，國內(nèi)公共政策的研究主要集中在公共政策自身有效性問題或是單一公共政策的縱向研究上，相對(duì)忽視了不同公共政策之間的相互作用研究。當(dāng)然，有少量的文獻(xiàn)關(guān)注到公共政策的相互作用，如經(jīng)濟(jì)適用房政策與基礎(chǔ)教育入學(xué)政策之間（丁維莉、章元，2009）、財(cái)政政策與金融政策貨幣政策之間的相互影響（陳小亮、馬嘯，2016；朱軍等，2018）。此外，也有少數(shù)學(xué)者關(guān)注到政策摩擦，如經(jīng)濟(jì)政策摩擦、金融政策摩擦等所帶來的負(fù)面效應(yīng)（王文甫等，2014）。

2.異地就醫(yī)政策與分級(jí)診療制度的相互作用

異地就醫(yī)行為在歐美等國已很普遍，因國外醫(yī)療體系不同于我國，國外異地就醫(yī)行為一般使用“醫(yī)療旅行”（Medicaltourism）和“跨境醫(yī)療”（Crossborderhealthcare）等概念（Andritsos ＆ Tang，2013；Jadhav et al.，2014）。國外學(xué)者對(duì)異地就醫(yī)的研究主要集中在以下兩個(gè)方面：一是跨境就醫(yī)的現(xiàn)狀與形成原因。如有學(xué)者通過對(duì)跨境就醫(yī)文獻(xiàn)的綜述，認(rèn)為跨境就醫(yī)行為正在愈發(fā)流行，并總結(jié)出延長(zhǎng)生命、對(duì)國內(nèi)醫(yī)生不信任、滿足生育需求、獲取更快更便捷醫(yī)療服務(wù)等是跨境就醫(yī)的推力（Durham，2017）。二是跨境就醫(yī)的影響研究。有學(xué)者通過案例研究發(fā)現(xiàn)，跨境醫(yī)療不僅給患者本人帶來雙向影響，而且會(huì)影響醫(yī)療制度等公共政策的制定與執(zhí)行，甚至對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系產(chǎn)生影響（Bellet al.，2015）。此外，跨境就醫(yī)及時(shí)結(jié)算也是國外學(xué)者所關(guān)注的焦點(diǎn)，有的學(xué)者通過政策文本分析并總結(jié)歐盟的跨國就醫(yī)結(jié)算模式（M?kinenet al.，2006；Verra et al.，2016）；有的學(xué)者從跨境就醫(yī)及時(shí)結(jié)算的便利化對(duì)患者就醫(yī)傾向的影響進(jìn)行研究。有人對(duì)比研究電子健康保險(xiǎn)卡的引入對(duì)德國尋求庇護(hù)者使用醫(yī)療服務(wù)的影響，發(fā)現(xiàn)持電子健康保險(xiǎn)卡的就醫(yī)者因其享有就醫(yī)和結(jié)算的便利性和優(yōu)惠性，傾向于更多地使用醫(yī)療資源，到更高級(jí)別的醫(yī)院而不只是社區(qū)醫(yī)院就診，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用（Kevin ＆ Pia，2018）。

近年來，異地就醫(yī)也成為國內(nèi)學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)話題。相比于國外，國內(nèi)有關(guān)異地就醫(yī)的研究主要集中在以下兩個(gè)方面：一是異地就醫(yī)存在問題原因分析及應(yīng)對(duì)策略。有的學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低、異地患者缺乏監(jiān)管、尚未完善的信息化管理以及缺乏完整配套政策等問題是異地就醫(yī)發(fā)展的主要障礙。二是異地就醫(yī)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。學(xué)者們指出，異地就醫(yī)患者在衛(wèi)生服務(wù)利用方面總體呈現(xiàn)出人次數(shù)上升、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的趨勢(shì)，進(jìn)而不利于分級(jí)診療的推行。此外，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策作為異地就醫(yī)的配套措施之一，也是眾多學(xué)者聚焦的研究熱點(diǎn)。一方面，學(xué)者從異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)展的必然性開展研究，如從公共管理、健康治理等角度探討異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的推行有其合理性，說明了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展引發(fā)的人口遷移所產(chǎn)生的就醫(yī)行為變化在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的具體表現(xiàn)。另一方面，學(xué)者從異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問題及改進(jìn)措施方面進(jìn)行研究。如有的學(xué)者從制度層面提出基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，醫(yī)保政策、待遇和醫(yī)保信息化水平不統(tǒng)一，缺乏異地就醫(yī)協(xié)調(diào)管理機(jī)制等，導(dǎo)致當(dāng)前異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算難以實(shí)現(xiàn)公平、有效和平衡發(fā)展（郭琳、王禪，2015）。有的學(xué)者從宏觀統(tǒng)籌層面提出我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和分稅制財(cái)政管理體制下，因醫(yī)保制度不統(tǒng)一和分級(jí)診療運(yùn)轉(zhuǎn)不暢帶來的異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)范化管理問題（方鵬騫、陳婷，2017）；也有學(xué)者從微觀運(yùn)作層面分析，認(rèn)為異地就醫(yī)結(jié)算流程操作不合理，影響了異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算的便捷性和實(shí)效性。值得注意的是，在總結(jié)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策問題，研究強(qiáng)化異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施的同時(shí)，部分學(xué)者通過定性方法研究異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療的影響，認(rèn)為異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的便利性會(huì)誘使患者集中流向大中城市，造成該城市就醫(yī)無序和加劇區(qū)域間衛(wèi)生資源分布不均衡，也對(duì)參保地醫(yī)?；鸬目刂茙頉_擊，可能不利于分級(jí)診療體系的形成（郭泯江、郭琳，2014；王雪蝶、曹高芳，2015；李志建、方秉華，2015；趙斌，2016；方鵬騫、陳婷，2017）。但這些關(guān)于異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算對(duì)分級(jí)診療的定性分析，缺少基于醫(yī)療行為客觀數(shù)據(jù)的量化驗(yàn)證，或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)法的評(píng)估，解釋力度有限。

我國目前有關(guān)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算對(duì)分級(jí)診療影響的實(shí)證研究總體較少。有的學(xué)者采用醫(yī)院就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單描述統(tǒng)計(jì)與相關(guān)性分析，研究發(fā)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的便利化一方面使得去大城市、大醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)增多，另一方面也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出（謝岱儀、王前，2017；文光慧、李誠，2018）。有的學(xué)者基于自設(shè)問卷調(diào)查并建模，發(fā)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算能夠提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，一定程度上增加了醫(yī)院就診人次與醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用支出（陳東、尹夢(mèng)芳，2014；王鴻蘊(yùn)、王虎峰，2014）。有的學(xué)者基于地方或全國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析認(rèn)為報(bào)銷便利程度影響患者對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，報(bào)銷越方便、享受優(yōu)惠政策越多，越傾向于選擇高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說明即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算會(huì)推動(dòng)居民就醫(yī)流向高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的增加（周欽、劉國恩，2015；何運(yùn)臻、侯志遠(yuǎn)，2016）。這些研究為本研究的進(jìn)一步探索提供了基礎(chǔ)，但也存在明顯的不足，例如缺少明確的政策效應(yīng)分析理論框架，從而使研究設(shè)計(jì)和結(jié)果的解釋力減弱，與政策分析目標(biāo)結(jié)合欠佳。

綜上，前人研究異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療的影響取得一定進(jìn)展，但大多基于衛(wèi)生政策的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)展開，較少注意其政策交互效應(yīng)，忽視了從公共政策相互作用理論視角來研究?jī)烧叩年P(guān)系。從研究?jī)?nèi)容上看，當(dāng)前研究主要是針對(duì)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和分級(jí)診療的制度安排和改進(jìn)等方面，對(duì)兩者關(guān)系的探討大多也僅在就醫(yī)意向和醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素分析研究中涉及，對(duì)兩個(gè)政策變量間的關(guān)系進(jìn)行量化驗(yàn)證的研究數(shù)量偏少。從研究數(shù)據(jù)上看，當(dāng)前研究主要是采用文獻(xiàn)資料以及抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)作為分析載體，鮮有使用大規(guī)模醫(yī)保結(jié)算的客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行分析檢驗(yàn)。相比較而言，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療行為的客觀真實(shí)記錄，而且是當(dāng)期全部診療者的數(shù)據(jù)，可以避免抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)因樣本代替總體的抽樣誤差，也可最大程度減少統(tǒng)計(jì)真實(shí)代替客觀事實(shí)的發(fā)生概率。從研究方法上看，已有研究多是從定性分析角度論證兩者間的關(guān)系，或是采用簡(jiǎn)單描述性統(tǒng)計(jì)和回歸分析得到相關(guān)實(shí)證結(jié)果，在分析復(fù)雜的政策間相互作用關(guān)系上顯得力有不逮。事實(shí)上，基于準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的DID 方法因其能相對(duì)控制其他變量的影響而聚焦于目標(biāo)政策，已成為政策分析的前沿方法，疊加PSM 的DID進(jìn)一步保證了對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的可比性，更具先進(jìn)性。但政策分析既能滿足準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)條件，又能獲取真實(shí)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)具有相當(dāng)難度，故目前國內(nèi)使用PSM-DID 方法對(duì)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的政策效應(yīng)的實(shí)證研究較缺乏。

本文將利用廣東省A 市B 區(qū)城鄉(xiāng)居醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療實(shí)施效果的影響。具體而言，通過卡方檢驗(yàn)來驗(yàn)證異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策是否會(huì)增加三級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)人次；同時(shí)，采用PSM-DID 方法來驗(yàn)證異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策是否會(huì)增加三級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)費(fèi)用支出。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）本研究中政策交互效應(yīng)分析框架和研究問題

醫(yī)改政策既關(guān)系到公共財(cái)政投入的經(jīng)濟(jì)效率，更關(guān)系到全國人民的健康公平，意義重大，而且也是一個(gè)典型的政策組合，不僅涉及醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥，更涉及政策之間的相互作用。從2009 年中國新醫(yī)改實(shí)施以來，政府部門為構(gòu)建更為完善的醫(yī)療保障體系，往往同時(shí)混合運(yùn)用多種政策，不同政策之間的相互影響是客觀存在的，且已受到多位學(xué)者和實(shí)踐工作者的關(guān)注。異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算政策屬于醫(yī)療保險(xiǎn)制度范疇，分級(jí)診療屬于醫(yī)療服務(wù)制度安排，兩者都會(huì)對(duì)就醫(yī)選擇行為產(chǎn)生影響，兩者的相互作用關(guān)系在政策相互作用的四個(gè)維度上都有體現(xiàn)，故運(yùn)用政策相互作用的理論框架進(jìn)行兩者的相互作用分析，具有合理性。

本研究主要依據(jù)政策相互作用理論框架展開政策交互效應(yīng)分析。

首先，從政策相互作用的四個(gè)維度——政策空間、治理空間、地理空間、時(shí)間維度來看，本研究分析的是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系中分級(jí)診療制度的影響，這屬于跨兩種體系的政策空間。本研究中的治理空間涉及健康治理和跨區(qū)域治理，異地就醫(yī)制度與分級(jí)診療的調(diào)整與完善屬于健康治理的內(nèi)容，而邊緣城市與核心城市之間的公共政策協(xié)同屬于跨區(qū)域治理問題。地理空間上，廣東A 市既是相對(duì)于省會(huì)城市而言稍偏遠(yuǎn)的地級(jí)市，又是粵港澳大灣區(qū)中相對(duì)偏遠(yuǎn)的城市，廣州、佛山則是核心城市，醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富，服務(wù)水平更高。時(shí)間維度上，在描述性分析中數(shù)據(jù)涉及2014 年到2017年，PSM-DID 的政策效應(yīng)分析中則僅涉及2015 年和2017 年。

其次，在政策相互作用的類型上，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療制度的影響，既可能涉及不同政策作用于相同活動(dòng)主體（即廣東省A 市異地就醫(yī)人群既受異地就醫(yī)制度的影響，也受分級(jí)診療制度的影響），也涉及不同政策作用于系統(tǒng)中不同過程而產(chǎn)生的相互作用（異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算主要作用于醫(yī)療服務(wù)體系中的費(fèi)用支持與結(jié)算，分級(jí)診療主要作用于醫(yī)療服務(wù)體系中醫(yī)療資源的分配），還涉及相同政策在不同維度間的相互作用，因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)制度實(shí)際上是一種跨區(qū)域健康治理的政策，對(duì)異地就醫(yī)流出地和就醫(yī)地不同地理空間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都會(huì)產(chǎn)生影響。雖然本研究的實(shí)證分析更偏向于A 市異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算對(duì)就醫(yī)地（廣佛地區(qū)）分級(jí)診療的影響，但其對(duì)本地（A 市）分級(jí)診療或其他政策的影響仍值得另文進(jìn)一步研究。

最后，在政策效果方面，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算對(duì)分級(jí)診療到底存在著政策相互促進(jìn)的積極作用（即本文所指“政策促進(jìn)”），還是政策相互抵消的負(fù)面作用（即本文所指“政策摩擦”），需要借助PSM-DID 等分析結(jié)果加以驗(yàn)證。

故本研究的研究問題為：醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療到底是一種政策促進(jìn)還是政策摩擦？

如果異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施后（2017 年數(shù)據(jù)）相較實(shí)施前（2016 年以前數(shù)據(jù)），異地就醫(yī)前往三級(jí)醫(yī)院的人次更多、費(fèi)用支出更多，則意味著異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療產(chǎn)生了政策摩擦效應(yīng)。如果更少，就屬于政策促進(jìn)效應(yīng)。如果沒有顯著變化，則表示不起作用。

（二）實(shí)證分析的數(shù)據(jù)來源與樣本選擇

本文數(shù)據(jù)來源于廣東省A 市B 區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)。

（1）選擇廣東省A 市B 區(qū)的依據(jù)。B 區(qū)人均GDP 在A 市9 縣區(qū)中排名第五，人均可支配收入排名第四，經(jīng)濟(jì)水平處于全市中游，是廣府和客家文化的匯聚地，屬廣佛經(jīng)濟(jì)圈和廣州1 小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈范圍。B 區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率、醫(yī)保報(bào)銷水平、異地就醫(yī)政策和分級(jí)診療制度與市內(nèi)其他縣區(qū)基本一致。與廣州、佛山相比，A 市B 區(qū)醫(yī)療條件和資源供給總體薄弱和不足，本地居民的異地就醫(yī)需求較強(qiáng)，有利于觀察醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)異地就醫(yī)行為和分級(jí)診療的影響。

（2）選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的原因。目前，中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有兩種，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)醫(yī)療）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（由農(nóng)村的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌而來），相比前者，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇稍低，參保者的內(nèi)在差異更大。因此，基于城鄉(xiāng)居醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)的分析更能反映城鄉(xiāng)普通居民的醫(yī)療服務(wù)需求。本研究中的本地就醫(yī)者、異地就醫(yī)者都是城鄉(xiāng)居這一險(xiǎn)種的參保者。

（3）選擇住院就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)的緣由。鑒于A 市B 區(qū)城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)不享受普通門診報(bào)銷待遇，因此只能選定住院就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)作為分析對(duì)象。2013 年12 月，A 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療結(jié)算啟用社保金寶系統(tǒng)，與市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS 系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的市內(nèi)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，到2017 年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?？紤]到2016 年B 區(qū)省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在限定條件下少量開放，直到2017 年方實(shí)現(xiàn)省內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，故用2015 年數(shù)據(jù)代表異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施前的情況，另用2017 年數(shù)據(jù)代表異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施后的情況。此外，為保證DID 方法的“共同趨勢(shì)”假設(shè)，本文使用傾向得分匹配法（PSM）對(duì)所選樣本進(jìn)行了1∶1 匹配處理。

經(jīng)處理，本研究得到描述性統(tǒng)計(jì)分析全樣本234260 條，雙重差分檢驗(yàn)樣本92646 條，其中雙重差分所設(shè)定的對(duì)照組（本地就醫(yī)）樣本量共69117 條，實(shí)驗(yàn)組（異地就醫(yī)）樣本量共23529 條。

（三）計(jì)量模型

雙重差分法（Difference in Difference，DID）源于自然科學(xué)比較樣本組在實(shí)驗(yàn)前后差異的科學(xué)傳統(tǒng)。其優(yōu)點(diǎn)在于可有效控制不可觀測(cè)變量的影響。近年來，DID 方法在政策評(píng)估研究領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，針對(duì)DID 方法可能存在的樣本選擇偏差問題的局限性，Heckman 等提出將傾向得分匹配法和雙重差分法結(jié)合起來的PSM-DID 方法（Heckman ＆ Todd，1997），即是在利用傾向得分匹配法（PSM）保證雙重差分模型“共同趨勢(shì)”假設(shè)的前提下，排除掉其他不隨時(shí)間變化的因素和不可控因素對(duì)因變量的影響，觀察某一外生性因素（如政策、法律法規(guī)等）對(duì)因變量產(chǎn)生的凈效應(yīng)。

傾向得分匹配法疊加于DID 方法，有助于提升對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的可比性。該方法是匹配估計(jì)量思想的具體應(yīng)用（Rosenbaum ＆ Rubin，1983）。其原理運(yùn)用在本研究中，即是在不受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響的對(duì)照組中找到一名患者X，使其與受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響的處理組中某一依賴于其他個(gè)體特征（協(xié)變量）的患者Y 盡可能相似，即X ＝Y(jié)?？梢越普J(rèn)為患者X 和患者Y 除了受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響有差異外，其他情況基本相等。為了得到更好的樣本匹配結(jié)果，本文采用“一對(duì)一匹配法”對(duì)處理組和對(duì)照組樣本進(jìn)行匹配。在使用PSM 法維持了雙重差分的“共同趨勢(shì)”假設(shè)后，隨即進(jìn)行雙重差分模型檢驗(yàn)，同時(shí)觀察政策影響因素和非政策影響因素產(chǎn)生的兩類差異。具體回歸模型如下：

模型中，Yi，t代表患者三級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用支出。虛擬變量treated為政策性變量。本文將全樣本區(qū)分為異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響下的異地就醫(yī)患者（處理組）和未受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響下的本地就醫(yī)患者（對(duì)照組），treated ＝1時(shí)表示當(dāng)前患者為受到異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的影響的異地就醫(yī)組，treated ＝0 表示當(dāng)前患者未受到異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響的本地就醫(yī)組；虛擬變量t描述異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策之外的時(shí)間效應(yīng)。當(dāng)t ＝1 時(shí)表示2017 年異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策正式全面實(shí)施的時(shí)間段，當(dāng)t ＝0 時(shí)表示2015 年異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策未實(shí)施的時(shí)間段。在對(duì)樣本進(jìn)行PSM 處理后，本文借助以上兩個(gè)虛擬變量將全樣本進(jìn)一步分為四組，分別是“2017 年異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響下的異地就醫(yī)患者”“2015 年異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響下的異地就醫(yī)患者”“2017 年不在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響下的本地就醫(yī)患者”和“2015 年不在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響下的本地就醫(yī)患者”。通過四組樣本回歸系數(shù)的相互關(guān)系，即可判定異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療產(chǎn)生的凈效應(yīng)。DID 模型中各參數(shù)含義見表1。

表1 準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與DID 模型

對(duì)于未受到異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響的本地就醫(yī)患者，在2015 年對(duì)Yi，t的響應(yīng)系數(shù)為β0；而在2017 年對(duì)Yi，t的響應(yīng)系數(shù)為β0＋β2，可得到對(duì)照組的處理效應(yīng)為一階差分Δd2＝β2。這個(gè)差分代表了除異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策外其他變量的影響結(jié)果。而對(duì)于異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響下的異地就醫(yī)患者，在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施前，對(duì)Yi，t的響應(yīng)系數(shù)為β0＋β1；在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施后，對(duì)Yi，t的響應(yīng)系數(shù)為β0＋β1＋β2＋β3。兩者相減即可得到處理組的處理效應(yīng)為一階差分Δd1＝β2＋β3。這個(gè)差值既包含了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的政策影響，又包含了其他變量的影響。最終，在兩組差分結(jié)果的基礎(chǔ)上可得到二階差分結(jié)果ΔΔd ＝β3，表示異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療的凈影響。

本研究中如果β3大于零，表示醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策可能使異地患者相比本地就醫(yī)組出現(xiàn)更多的趨高就醫(yī)的行為，從而證實(shí)該政策對(duì)就醫(yī)地的分級(jí)診療制度存在政策摩擦效應(yīng)。如果β3小于零，則存在政策促進(jìn)效應(yīng)；如果β3等于零，則說明該政策對(duì)分級(jí)診療無顯著影響。

（四）變量定義

1.被解釋變量

本文主要考察異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療的影響，因此兩個(gè)政策中，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策處于解釋變量地位，就醫(yī)地分級(jí)診療處于被解釋變量地位。結(jié)合相關(guān)理論與研究的基礎(chǔ)，本文分別將三級(jí)醫(yī)院住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌支出和個(gè)人支出費(fèi)用作為評(píng)價(jià)分級(jí)診療實(shí)施效果的獨(dú)立結(jié)果變量，異地就醫(yī)者在三級(jí)醫(yī)院住院支出越多，表示對(duì)就醫(yī)地就診分流的負(fù)面影響越大。分析異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策會(huì)對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療產(chǎn)生何種影響時(shí)，首先從住院總支出的總量角度研究，然后再從醫(yī)?；鹬С黾皞€(gè)人支出等分量角度探尋。

2.解釋變量

是否實(shí)施異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算政策是本研究的關(guān)鍵解釋變量，這種實(shí)施與否的影響又具體通過時(shí)間分組、政策對(duì)象分組的交叉項(xiàng)來體現(xiàn)。2015 年的數(shù)據(jù)代表異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施前，2017 年數(shù)據(jù)代表政策實(shí)施后。異地就醫(yī)組是實(shí)驗(yàn)組，異地就醫(yī)組2017 年與2015 年數(shù)據(jù)的差值既包含異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的影響，又包含其他變量的影響。本地就醫(yī)組是對(duì)照組，不受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策影響，本地就醫(yī)組在2017 年與2015 年數(shù)據(jù)之差代表異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策外其他變量的影響。

3.控制變量

醫(yī)療服務(wù)需求理論中Andersen 模型對(duì)患者就醫(yī)傾向影響因素分析到，參保人的預(yù)置因素、能力稟賦、醫(yī)療資源可及性和需要程度等都可能影響患者的就醫(yī)行為（Andersen ＆ Aday，1978）。因而本文盡量選取與上述影響因素相關(guān)的解釋變量。故本研究將患者的年齡、性別、疾病分類和住院時(shí)長(zhǎng)等作為控制變量納入模型。具體變量定義見表2。

表2 變量定義

（續(xù)上表）

四、實(shí)證結(jié)果分析

（一）描述性統(tǒng)計(jì)

廣東省A 市B 區(qū)居民異地住院就醫(yī)主要集中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從圖2 可見，A 市B 區(qū)居民2014—2017 年前往異地三級(jí)醫(yī)院住院的人次占比呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。

圖2 2014—2017 年A 市B 區(qū)居民異地就醫(yī)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次分布變化情況

A 市B 區(qū)居民異地就醫(yī)較多的三級(jí)醫(yī)院所屬地區(qū)主要是廣州、佛山（因地域相連，廣佛同城化發(fā)展很快，可以把廣州、佛山視為一個(gè)大區(qū)）。這個(gè)區(qū)域?qū)儆趶V東省的省會(huì)核心區(qū)，擁有省內(nèi)最好、接近全國最高水平的醫(yī)療衛(wèi)生資源。前往人次最多的7 所三級(jí)醫(yī)院除前兩所外，其余5 所都位于離A 市更遠(yuǎn)的省會(huì)廣州市。具體見表3。

表3 2014—2017 年A 市B 區(qū)居民異地就醫(yī)前7所醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次分布

異地就醫(yī)組與本地就醫(yī)組相比，在年齡、性別、基本分類、住院時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用方面的描述性差異見表4。從解釋變量來看，本地就醫(yī)患者與異地就醫(yī)患者的男女比例基本相近；異地就醫(yī)患者的平均年齡略低于本地就醫(yī)患者；異地就醫(yī)患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于本地異地就醫(yī)患者。從被解釋變量來看，一方面與本地就醫(yī)患者相比，異地就醫(yī)患者的三級(jí)醫(yī)院住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌支出和個(gè)人支出費(fèi)用均高于本地就醫(yī)患者。其中，本地就醫(yī)與異地就醫(yī)中的住院支出總額差額最大，個(gè)人支出費(fèi)用差額次之，醫(yī)保統(tǒng)籌支出差額最小。另一方面，與2015 年相比，2017 年患者的三級(jí)醫(yī)院住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌支出和個(gè)人支出費(fèi)用均高于2015 年。

（二）相關(guān)性分析

本文采用2015 年與2017 年的異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)數(shù)據(jù)作比較，對(duì)A 市B 區(qū)城鄉(xiāng)居民前往異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人次和費(fèi)用分別作卡方檢驗(yàn)和方差分析。2015 年數(shù)據(jù)代表異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施前的情況，2017 年數(shù)據(jù)則代表聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施后的情況，如果2015 年與2017 年的方差分析結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)顯著性，則能在一定程度上說明結(jié)算政策對(duì)病人異地就醫(yī)傾向和病人分流效果有顯著影響。

表5 2015 年和2017 年A 市B 區(qū)城鄉(xiāng)居民異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人次差異卡方檢驗(yàn)

表6 2015 年和2017 年A 市B 區(qū)居民異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出的方差分析

2015 年和2017 年的異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人次卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，p 值小于0.05 （見表5）；2015 年和2017 年的異地三級(jí)醫(yī)院住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌總額和個(gè)人支出金額作方差分析結(jié)果顯示，p 值小于0.05 （見表6）。結(jié)果顯示，2015 年異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施前和2017 年政策實(shí)施后的人次、住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌支出和個(gè)人支出金額均有顯著差異，說明異地聯(lián)網(wǎng)政策對(duì)A 市B 區(qū)居民異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)流向和分級(jí)診療體系構(gòu)建的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。那么，接下來本文利用PSM-DID 方法，來驗(yàn)證與本地就醫(yī)人群相比，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策是否會(huì)增加異地就醫(yī)者三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）傾向性得分匹配的相關(guān)結(jié)果

1.傾向性得分匹配的變量統(tǒng)計(jì)描述

本文嘗試用最鄰近匹配、核匹配和半徑匹配方法，由于三種匹配結(jié)果接近，最終選擇了最鄰近匹配法（1∶1）進(jìn)行報(bào)告，A 市B 區(qū)三級(jí)醫(yī)院本地住院就醫(yī)和異地住院就醫(yī)匹配后的樣本和變量分布情況見表7。從表7 可知，2017 年異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施后，其處理組（異地就醫(yī)）的住院支出總額、醫(yī)保統(tǒng)籌總額和個(gè)人支出金額較政策實(shí)施前的對(duì)照組（本地就醫(yī)）高，這與前文所述樣本總體的變量統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果一致。

2.平衡性檢驗(yàn)

處理組和對(duì)照組樣本進(jìn)行傾向性得分匹配后，為確保匹配質(zhì)量，需進(jìn)行平衡性檢驗(yàn)，以有效校正選擇偏差。平衡性條件要求處理組和對(duì)照組的解釋變量以及傾向得分的分布不存在系統(tǒng)性差異。可通過對(duì)比分析處理組和對(duì)照組匹配前后各匹配量的標(biāo)準(zhǔn)偏差進(jìn)行平衡性檢驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)偏差越小，匹配效果越好，因而本文根據(jù)處理組和對(duì)照組均值差異的t檢驗(yàn)以及匹配前后標(biāo)準(zhǔn)化偏差減少的程度，對(duì)匹配質(zhì)量進(jìn)行整體平衡性檢驗(yàn)，具體結(jié)果見表8。

從表8 的平衡性檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，A 市B 區(qū)居民三級(jí)醫(yī)院本地住院就醫(yī)和異地住院就醫(yī)的所有變量匹配后的偏差縮減都有顯著的減小，這說明匹配變量與方法的選擇是合適且效果較好的；變量匹配后的P 值全都在0.05 以上，這表明匹配后樣本不具有顯著差異，具備可比性。由圖3 可知（圖中縱坐標(biāo)表示各變量），匹配后，所有變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差均下降了一定幅度，且標(biāo)準(zhǔn)化偏差均近乎0%。綜上表明，處理組和控制組在匹配前有顯著差異，匹配后不存在顯著差異，兩組解釋變量分布具有一致性，使用PSM 達(dá)到了控制選擇偏差的目的。

表8 傾向得分匹配結(jié)果與平衡性檢驗(yàn)

圖3 各變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差

圖4 傾向得分的共同取值范圍

3.共同支撐性檢驗(yàn)

傾向得分匹配要求在變量的每個(gè)取值上必須同時(shí)存在處理組和對(duì)照組的個(gè)體，即共同支撐假設(shè)，這是進(jìn)行匹配的前提條件，該假設(shè)保證了處理組和控制組具有相同的傾向得分取值范圍。因而，在估計(jì)異地就醫(yī)結(jié)算政策的平均處理效應(yīng)之前，需檢驗(yàn)共同支撐假設(shè)，將處理組和控制組中傾向得分靠近兩個(gè)尾端的個(gè)體進(jìn)行剔除，以確保處理組和控制組的傾向得分存在較大的共同取值范圍，使兩組中傾向得分的最大值與最小值相同，這樣做，雖然減少了一定的樣本量，但卻很好地提高了傾向得分的匹配質(zhì)量。從圖4 可直觀看出，處理組和對(duì)照組的傾向得分取值均處于共同支撐領(lǐng)域，因而，傾向得分在處理組和對(duì)照組中存在足夠大的重疊區(qū)域，滿足共同支撐假設(shè)，可確保平均處理效應(yīng)的準(zhǔn)確性及代表性。

（四）PSM-DID 分析結(jié)果

由上述檢驗(yàn)結(jié)果可知，匹配后的樣本滿足傾向得分條件獨(dú)立假定及共同支撐假定，可有效校正選擇偏差；此外，傾向得分匹配可估算出各觀測(cè)值的傾向得分，并為每個(gè)樣本賦予權(quán)重，據(jù)此可從全部樣本中找到處理組和對(duì)照組匹配的樣本。再利用雙重差分法分別計(jì)算處理組和與其匹配的對(duì)照組每個(gè)個(gè)體的前后變化，以消除其自身變化趨勢(shì)，然后將這兩項(xiàng)再次進(jìn)行差分即可獲得異地就醫(yī)結(jié)算政策對(duì)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出的凈效應(yīng)。表9 報(bào)告了基于PSM-DID 方法的異地就醫(yī)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療的政策效應(yīng)。

PSM-DID 方法估計(jì)了各結(jié)果變量處理組和與之匹配的對(duì)照組在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策前后的變化以及這兩項(xiàng)的再次差分即平均處理效應(yīng)。結(jié)果顯示，A 市B區(qū)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施，對(duì)異地三級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)總額、個(gè)人支付金額的平均處理效應(yīng)分別為0.083 和0.135，說明異地就醫(yī)結(jié)算政策的推進(jìn)增加了異地三級(jí)醫(yī)院住院支出總額和個(gè)人支付金額，對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療具有負(fù)向影響，兩種政策間存在摩擦效應(yīng)。

值得注意的是，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的實(shí)施對(duì)異地三級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)的醫(yī)保支付費(fèi)用有很微小的提升（平均處理效應(yīng)為0.006），但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性，意味著該政策未對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的支出造成影響。

表9 醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療的政策效應(yīng)

五、結(jié)論與政策啟示

（一）結(jié)論

本文基于政策相互作用理論研究異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策這一制度創(chuàng)新的實(shí)施對(duì)分級(jí)診療制度的影響效果。通過前文的實(shí)證結(jié)果分析，本研究主要有以下幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn)。

第一，醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的實(shí)施對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療制度產(chǎn)生的影響是政策摩擦而非政策促進(jìn)。表5 中的數(shù)據(jù)既表明了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施后異地就醫(yī)者能更多地利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，也表明結(jié)算政策的便利化使得更多異地就醫(yī)者選擇最高級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)，也就是趨高就醫(yī)。不僅如此，通過表9 的PSM -DID 分析結(jié)果可見，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)異地三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用總額和個(gè)人支付金額有顯著提升，同樣證明了前述政策摩擦效應(yīng)的存在。導(dǎo)致這種摩擦效應(yīng)的原因可能是當(dāng)前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給不足、醫(yī)療保障制度不完善以及醫(yī)療資源的共享體系不健全，使地區(qū)間的醫(yī)療水平、資源和技術(shù)存在著差異，邊遠(yuǎn)地區(qū)到核心地區(qū)看病的異地就醫(yī)需求比較旺盛，而結(jié)算政策的便利化可能助推了異地就醫(yī)需求的釋放，即便異地就醫(yī)的報(bào)銷比例與保險(xiǎn)關(guān)系所在的戶籍地一致，即便異地就醫(yī)比起本地就醫(yī)還會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用之外的其他更多費(fèi)用，參保者也仍然選擇異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。

第二，醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策雖然對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療制度存在一定的負(fù)向作用，但對(duì)建立更公平的醫(yī)療服務(wù)體系具有政策促進(jìn)效應(yīng)。根據(jù)表5 的相關(guān)性分析，本文發(fā)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施前后三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的人次存在顯著差別。這說明異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的實(shí)施實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，方便了異地就醫(yī)的廣東省A 市B 區(qū)患者到廣佛地區(qū)獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這對(duì)減少邊遠(yuǎn)地區(qū)與核心地區(qū)患者之間、本地患者與流動(dòng)人口患者之間的健康不平等有促進(jìn)作用，從而說明，宏觀上而言，異地就醫(yī)制度對(duì)構(gòu)建更公平的基于分級(jí)診療體系的醫(yī)療服務(wù)體系有政策促進(jìn)效應(yīng)。

第三，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹Ц敦?fù)擔(dān)作用不明確。結(jié)果顯示，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策對(duì)醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的增加不具有顯著影響。之所以存在這種作用，可能是因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)期異地就醫(yī)結(jié)算政策的報(bào)銷比例與本地就醫(yī)相同。這一方面說明推行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策，未加重醫(yī)?；鸬闹Ц敦?fù)擔(dān)。另一方面也意味著，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策實(shí)施后住院醫(yī)療總費(fèi)用支出的增加部分，主要由患者個(gè)人承擔(dān)，從而加重異地就醫(yī)患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

第四，某一政策對(duì)另一政策或制度可能既存在政策促進(jìn)又存在政策摩擦等多種作用方向，這在政策相互作用理論框架中缺少分析。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算政策對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療制度而言表現(xiàn)出一種摩擦效應(yīng)，但在促進(jìn)異地就醫(yī)者的健康公平、構(gòu)建更公平的分級(jí)診療醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上具有政策促進(jìn)作用，而同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出負(fù)擔(dān)沒有產(chǎn)生明確的影響。兩種政策之間這種立體而非單一方向的影響，更可能是政策間相互作用的常態(tài)。在有微觀數(shù)據(jù)支持下進(jìn)一步量化各個(gè)不同方向的影響力及交互影響的總效果，對(duì)提高政策設(shè)計(jì)的科學(xué)性具有重要意義。這也預(yù)示著發(fā)端于Flanagan 的政策相互作用理論框架在政策相互作用類型、作用方向的歸納、作用力的測(cè)量上存在進(jìn)一步發(fā)展完善的空間。

（二）政策啟示

異地就醫(yī)制度的本質(zhì)是為了減少不同地區(qū)不同人群醫(yī)療服務(wù)利用的不平等。而分級(jí)診療制度是為糾正醫(yī)療資源配置的“倒三角”結(jié)構(gòu)，合理配置醫(yī)療資源。該如何減少兩種政策間的摩擦效應(yīng)，增加政策間的促進(jìn)效應(yīng)呢？根本的出路還是要注重政策間的協(xié)同。具體政策建議如下：

第一，減少客觀原因的異地就醫(yī)需求。這需要從人才培養(yǎng)到硬件設(shè)施建設(shè)上加強(qiáng)三線、四線城市的醫(yī)療服務(wù)能力，使每個(gè)地級(jí)市區(qū)域都有一定數(shù)量的高水平三級(jí)醫(yī)院提供高層次醫(yī)療服務(wù)。也可通過省會(huì)城市醫(yī)療集團(tuán)與各地方醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，增加三線、四線城市患者對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而減少有病不能治而不得不異地就醫(yī)的需求。

第二，完善異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。擬定出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地轉(zhuǎn)診實(shí)施指南和細(xì)則，明確醫(yī)務(wù)人員實(shí)施轉(zhuǎn)診異地備案就醫(yī)的條件、判斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、轉(zhuǎn)診規(guī)范及流程，以及轉(zhuǎn)診的待遇享受等內(nèi)容，這些措施既能使達(dá)到條件的異地就醫(yī)患者能更快捷地獲得批準(zhǔn)，也可減少不必要的或過度的異地就醫(yī)需求。

第三，調(diào)整異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍。一方面，提高醫(yī)療服務(wù)供給的便利性和可及性，縮小不同地區(qū)、險(xiǎn)種參保者所享受醫(yī)療服務(wù)的差距，進(jìn)而提升異地就醫(yī)政策的便民利民性，另一方面，可嘗試進(jìn)一步降低異地三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例，相對(duì)增加異地二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例，減少異地就醫(yī)政策對(duì)就醫(yī)地分級(jí)診療制度的摩擦效應(yīng)。

第四，從醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計(jì)上加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策的協(xié)同發(fā)展。首先，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“分層次推進(jìn)”的原則實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的省級(jí)統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌，從而徹底消除異地就醫(yī)的制度藩籬。其次，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展，減少醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)差異。最后，加快健康信息平臺(tái)建設(shè)，完善分級(jí)診療信息系統(tǒng)和異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建設(shè)，使雙向轉(zhuǎn)診更規(guī)范和快捷，均衡促進(jìn)各群體的健康公平。

盡管本研究力圖通過PSM-DID 方法并借助廣東省A 市B 區(qū)城鄉(xiāng)居醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公共政策的交互效應(yīng)進(jìn)行探究，但仍存在一些局限。例如如何更好控制其他政策的影響，以及受限于該醫(yī)保數(shù)據(jù)個(gè)別人口學(xué)特征的缺失，無法做更多的異質(zhì)性分析，等等。未來的研究可沿以下方向繼續(xù)推進(jìn)：一是跟蹤多年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，看這種政策交互效應(yīng)會(huì)否隨醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)而變化；二是本研究聚焦的是省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策效果，隨著全國范圍內(nèi)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的推開，也需研究跨省即時(shí)結(jié)算政策對(duì)分級(jí)診療等其他醫(yī)改政策的影響。