潘丹，周寒鷹，李娜，屈鵬飛，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710000)

世界范圍內(nèi)需要輔助生殖助孕治療的人群越來越多，數(shù)據(jù)顯示目前已經(jīng)超過了1.6億[1]。但是試管嬰兒助孕治療并不能讓所有夫婦得到活產(chǎn)嬰兒。試管嬰兒的費用及可能帶來的風(fēng)險也備受關(guān)注，生殖領(lǐng)域醫(yī)生需要努力在風(fēng)險與利益之間找到一個平衡點。近年來，多周期患者比例增加，其妊娠結(jié)局越來越受到關(guān)注。凍融胚胎移植(FET)可以提高累計妊娠率，且預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生[2]；另外FET周期中子宮內(nèi)膜容受性增加[3]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為FET周期可以提高活產(chǎn)率，降低OHSS的發(fā)生，增加活產(chǎn)率，減少早產(chǎn)的發(fā)生[2，4-5]。對于多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，與新鮮周期相比，F(xiàn)ET后活產(chǎn)率明顯增加[5]；對于反復(fù)種植失敗的患者，采用FET亦可以改善內(nèi)膜容受性，提高妊娠結(jié)局[6]。另外有學(xué)者認(rèn)為，對于第1和第2周期IVF/ICSI助孕治療的患者，新鮮周期移植與全胚凍存后第1次凍融周期移植相比，臨床妊娠結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異[7]。但是對于第2及以上周期的患者，目前還沒有研究。本研究回顧性分析2014年1月至2018年12月在本院行兩周期以上IVF-ET女性的臨床資料，探究新鮮周期或第1次FET對臨床妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2014年1月至2018年12月在西北婦女兒童醫(yī)院行2周期以上IVF/ICSI助孕治療的2 155例患者(共2 155個周期)的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～39歲；(2)第1次IVF/ICSI助孕治療無活產(chǎn)，包含未孕者及早中晚孕期妊娠丟失者；(3)本周期助孕治療第1次移植2枚胚胎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本周期試管嬰兒助孕治療形成胚胎數(shù)為1枚，移植包含前次周期剩余胚胎者；(2)采用高孕激素狀態(tài)下促排卵方案。所有研究對象均經(jīng)宮腔鏡或超聲檢查排除宮腔及子宮內(nèi)膜病變，既往健康或內(nèi)科相關(guān)影響生育等疾病均已治愈。

根據(jù)是否行新鮮周期移植分為兩組：新鮮周期移植組(1 474個周期)；FET組(681個周期)。

二、研究方法

1.促排卵：所有患者均結(jié)合上次的促排卵情況及年齡、體重指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)值等酌情選擇合適的促排卵方案(超長方案、長方案、拮抗劑方案或超短方案)進(jìn)行促排卵治療，當(dāng)1個以上卵泡直徑>20 mm或兩個以上卵泡直徑>18 mm時，選擇注射用重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)250 μg，或HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機(jī)。36～38 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取卵當(dāng)日取精，常規(guī)行IVF或ICSI人工授精，移植第3天(D3)卵裂期胚胎2枚。部分患者因孕酮(P)水平高、OHSS高風(fēng)險或合并內(nèi)科其他異常情況行全胚凍存，且均于第1周期凍融移植2枚第3天(D3)卵裂期胚胎。其中移植前末次內(nèi)膜厚度在新鮮周期組定義為HCG日的內(nèi)膜厚度，F(xiàn)ET組定義為轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度。

2.黃體支持方案：新鮮周期移植者取卵當(dāng)天進(jìn)行黃體支持，給予黃體酮注射液(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射；同時口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，美國)20 mg，2次/d，至移植后14 d。若妊娠，繼續(xù)用藥至孕10周停用黃體酮注射液，同時地屈孕酮口服減量為10 mg，2次/d，至孕11周。FET患者采用自然周期或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，待內(nèi)膜厚度≥8 mm以上時轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，移植后給予黃體酮注射液60 mg/d及地屈孕酮片20 mg/d；對于人工周期患者，同時口服補(bǔ)佳樂(廣州拜耳)4～6 mg/d至移植后14 d。若妊娠，則補(bǔ)佳樂等藥逐漸遞減至停藥；黃體酮注射液維持至孕10周停藥，同時地屈孕酮口服減量為10 mg，2次/d，至孕11周。

三、觀察指標(biāo)及隨訪

收集兩組患者的基本資料、不同促排卵方案占比、促排卵情況及妊娠結(jié)局各指標(biāo)。其中活產(chǎn)率按國內(nèi)定義為妊娠28周后分娩的活產(chǎn)嬰兒比率；早產(chǎn)率按國際上定義為孕周<37周分娩的活產(chǎn)嬰兒比例；單雙胎以活產(chǎn)嬰兒為準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組基本資料比較

本研究共納入2 155個周期，其中新鮮周期1 474個周期；取消鮮胚移植行全胚冷凍，完成第1個FET周期的共681個周期。全胚冷凍原因包括：344個周期(50.5%)行拮抗劑方案取消移植；107個周期(15.7%)因存在卵巢過度刺激傾向取消移植；68個周期(10.0%)因HCG日P水平過高取消移植；51個周期(7.5%)因感冒、甲功異常、腹瀉等內(nèi)科疾病取消移植；46個周期(6.8%)因輸卵管積液取消移植；43個周期(6.3%)因家庭或工作等個人原因取消移植；22個周期(3.2%)因HCG日發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚度<5 mm或移植日發(fā)現(xiàn)宮腔積液取消移植。

兩組患者間原發(fā)不孕比例、BMI比較無顯著性差異(P>0.05)；FET組患者年齡、周期次數(shù)、不孕年限均顯著高于新鮮周期組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組促排卵方案占比比較

新鮮周期組長方案、超長方案、超短方案占比均顯著大于FET組(P<0.05)；FET組拮抗劑方案占比顯著大于新鮮周期組(P<0.05)(表2)。

三、兩組促排卵實驗室指標(biāo)比較

新鮮周期組Gn天數(shù)、移植前末次內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)均顯著大于FET組(P<0.05)；FET組HCG日P水平顯著高于新鮮周期組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者促排方案占比比較[n(%)]

表3 兩組患者促排卵情況的比較(-±s)

四、兩組臨床妊娠結(jié)局比較

新鮮周期組的活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、雙胎率均略高于FET組，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。新鮮周期組中有5例患者(0.34%)發(fā)生中度OHSS，予以高蛋白飲食、萬汶靜滴3～5 d后好轉(zhuǎn)；1例(0.08%)患者發(fā)生重度OHSS，除給予高蛋白飲食、萬汶靜滴外，另予以腹腔穿刺置管術(shù)9 d后好轉(zhuǎn)。

表4 兩組患者臨床妊娠結(jié)局比較(%)

五、相關(guān)因素與臨床活產(chǎn)率的Logistic回歸分析

用二元Logistic回歸分析活產(chǎn)率的影響因素，校正了可能影響妊娠結(jié)局的因素如年齡、周期次數(shù)、Gn用藥量、Gn天數(shù)、HCG日E2、HCG日P、獲卵數(shù)、移植方式等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新鮮周期與第1次FET周期妊娠結(jié)局相似，無顯著性差異(P=0.212)。納入可能影響活產(chǎn)率的相關(guān)因素，行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，移植方式(新鮮移植或FET)、BMI、周期次數(shù)、不孕年限、獲卵數(shù)與活產(chǎn)率無顯著相關(guān)性(P>0.05)；但隨著年齡的增加、移植前末次內(nèi)膜厚度減小，活產(chǎn)率有下降趨勢(P<0.05)。另外，在新鮮周期促排卵方案中，以長方案作為基準(zhǔn)方案進(jìn)行比較，校正可能影響妊娠結(jié)局的因素后，超長方案患者活產(chǎn)率有顯著增高趨勢(P<0.05)；超短方案及拮抗劑方案患者活產(chǎn)率則無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表5 妊娠結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析

討 論

隨著胚胎冷凍解凍技術(shù)的提高，全胚冷凍策略成為輔助生殖領(lǐng)域的熱點討論話題[8]。全胚冷凍策略的優(yōu)勢在于可以預(yù)防OHSS的發(fā)生，規(guī)避HCG日高P水平對內(nèi)膜容受性的影響[3]。另外有研究認(rèn)為，與新鮮周期移植相比，F(xiàn)ET周期活產(chǎn)率及胎兒體重增加，而早產(chǎn)率降低[4-5]。且對于反復(fù)種植失敗患者來說，F(xiàn)ET較新鮮周期更能改善妊娠結(jié)局[6]。2013～2015年美國輔助生殖技術(shù)年報顯示新鮮IVF/ICSI周期每取卵周期的移植率從86.7%下降 到73.6%[9]，中國中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會(CSRM)輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)中顯示新鮮周期移植率從67.7%下降到53.1%，2016年僅47.8%[10]，目前仍缺乏更多大樣本隨機(jī)對照試驗(RCT)證據(jù)證明全胚冷凍策略的臨床效益和適用范圍[11]。

本研究結(jié)果認(rèn)為，對于2個周期以上的IVF/ICSI助孕治療患者，新鮮周期移植和FET的活產(chǎn)率、早產(chǎn)率及多胎率比較均無顯著性差異。Vuong等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對于第1和第2周期IVF/ICSI助孕治療的患者，新鮮周期移植與全胚凍存后第1次FET相比，臨床妊娠結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中的全胚冷凍患者中，拮抗劑方案占比達(dá)76.1%。這與拮抗劑方案中子宮內(nèi)膜容受性下降，從而導(dǎo)致胚胎種植率降低有關(guān)。Wu等[12]研究顯示長方案新鮮周期移植的臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案，但兩種方案復(fù)蘇周期的妊娠率比較尚無顯著性差異，認(rèn)為拮抗劑并不影響胚胎質(zhì)量，新鮮周期移植妊娠率降低可能是子宮內(nèi)膜容受性下降所致。拮抗劑直接與子宮內(nèi)膜細(xì)胞中的GnRH受體結(jié)合，子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中同源框基因A10(HOXA10)蛋白表達(dá)下降，被認(rèn)為是影響子宮內(nèi)膜容受性的重要因素[13-14]。另一方面拮抗劑可能會使溶黃體提早發(fā)生，導(dǎo)致黃體期功能缺陷[15]。然而，有研究用DNA微陣列分析了GnRH-a長方案、拮抗劑方案與同一患者自然周期的子宮內(nèi)膜基因表達(dá)，發(fā)現(xiàn)與自然周期相比，兩種促排卵方案均改變了子宮內(nèi)膜的基因表達(dá)和生物學(xué)途徑，尤其是子宮內(nèi)膜趨化因子和生長因子的表達(dá)，可能影響到子宮內(nèi)膜的容受性，相比較之下，拮抗劑方案的子宮內(nèi)膜容受性變化更接近于自然周期[16]。一項薈萃分析收集了29個RCT研究，包含 6 399例卵巢儲備正常的患者，比較GnRH-a長方案與GnRH-ant方案的臨床結(jié)局，雖然拮抗劑方案獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)顯著低于GnRH-a長方案，但是兩組患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較均無顯著性差別，且兩組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度也無顯著性差異，表明拮抗劑并不明顯影響子宮內(nèi)膜厚度[17]。本研究采用多因素Logistic回歸分析，校正了移植方式(新鮮周期移植或FET)、年齡、BMI、周期次數(shù)、不孕年限、促排方案、移植前末次內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)后，與新鮮周期相比，F(xiàn)ET并未明顯改善患者的活產(chǎn)結(jié)局。

對于多次行IVF/ICSI助孕治療的夫婦，一方面，在整個治療過程中夫婦雙方的生育壓力均會持續(xù)存在。這種壓力會導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂及器官功能下降，從而影響生育能力[18]。且僅在移植后至成功妊娠時才能有所緩解[8]。而全胚冷凍策略延長了患者從助孕到獲得活產(chǎn)的時間，額外的胚胎冷凍與復(fù)蘇費用亦使其經(jīng)濟(jì)成本增加。試管嬰兒治療周期長，花費高，且在任何階段都可能出現(xiàn)失敗等原因，會給收入低的家庭，尤其是多周期試管嬰兒助孕家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)困擾[19-20]。部分夫婦可能會因為過大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力放棄繼續(xù)治療[21-22]。另一方面，Le等[23]進(jìn)行了一項非PCOS患者凍胚移植與鮮胚移植的RCT研究，并進(jìn)行成本效果分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組活產(chǎn)率及每對夫妻的平均花費差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但鮮胚移植每一活產(chǎn)的成本低于凍胚組。再者，冷凍復(fù)蘇技術(shù)對于胚胎的潛在影響也是FET中不容忽視的不確定因素。有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃化冷凍組胚胎染色體主軸異常的發(fā)生率顯著高于鮮胚移植組[24]。Jenkins等[25]研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞接觸冷凍液后，端?？s短的風(fēng)險增加，這一現(xiàn)象可能在其他細(xì)胞中也同樣存在。

因此，對于多周期患者來說，生殖醫(yī)生更應(yīng)該注意權(quán)衡患者從助孕至獲得活產(chǎn)的時間及輔助生殖助孕費用，還應(yīng)盡可能的規(guī)避冷凍復(fù)蘇技術(shù)對胚胎的潛在影響。輔助生殖治療的目的是讓患者在最短的時間內(nèi)得到更滿意的妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，多周期患者新鮮周期移植后活產(chǎn)率及早產(chǎn)率均與全胚胎冷凍后第1次FET相當(dāng)，提示臨床上可以盡量選擇新鮮周期移植。

綜上所述，多周期IVF/ICSI-ET患者助孕過程中選擇新鮮周期移植并不降低臨床妊娠率，且可能有更好的效價比，有助于降低患者的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。但本研究為回顧性分析，且樣本量較少，研究結(jié)論存在一定的局限性，尚需進(jìn)行前瞻性RCT提供更為有力的證據(jù)。