黃娉歡，黃艷慧，黎秀菊

海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)一區(qū)，廣東 汕尾 516400

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是治療冠狀動(dòng)脈疾病的一種支架療法。PCI 手術(shù)因具有操作便捷、創(chuàng)傷小、效果佳、恢復(fù)快等特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于冠心病治療中[1]。但PCI 手術(shù)對(duì)患者心血管壁仍會(huì)造成一定創(chuàng)傷，存在一定的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而且接受PCI手術(shù)的患者在術(shù)后1 年仍需繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療和適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，否則易導(dǎo)致心血管不良事件再發(fā)[2]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)冠心病患者因缺乏對(duì)PCI 手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解，術(shù)后多伴有焦慮抑郁等負(fù)性情緒，治療依從性差，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳[3]。因此，在冠心病患者PCI術(shù)后采取可靠的護(hù)理措施對(duì)其康復(fù)具有重要意義?；趧?dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道?？谱o(hù)理是在動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)變理論下，以患者為核心，由院內(nèi)?？谱o(hù)士和院外社區(qū)護(hù)士、患者及家屬共同對(duì)康復(fù)期患者進(jìn)行管理的一種護(hù)理模式。近年，該護(hù)理模式被證實(shí)在慢性疾病的康復(fù)治療中可發(fā)揮重要作用[4-5]。因此，本研究對(duì)經(jīng)PCI手術(shù)治療的冠心病患者提供了基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道?？谱o(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 8 月至 2020 年 2 月于海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)一區(qū)收治的經(jīng)PCI手術(shù)治療的100 例冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合PCI 手術(shù)指征[6]；②首次接受PCI 手術(shù)治療；③患者或家屬在充分了解本研究的前提下自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在語(yǔ)言、認(rèn)知、意識(shí)障礙者；②合并肝、腎、腦等重要臟器損傷者；③合并凝血功能障礙者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患者均分為觀察組和對(duì)照組各50 例。觀察組中男性32例，女性18 例；年齡40～77 歲，平均(61.29±6.27)歲；病程1～7 年，平均(3.17±0.48)年；合并癥：高血脂7 例，高血壓10例，糖尿病13例。對(duì)照組中男性29例，女性21例；年齡43～79歲，平均(60.52±6.31)歲；病程1～9年，平均(3.32±0.43)年；合并癥：高血脂6例，高血壓11例，糖尿病12 例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程及合并癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者于PCI術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，包括PCI 術(shù)后相關(guān)健康宣教、飲食用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、心理干預(yù)及出院指導(dǎo)等，囑咐患者定期回院復(fù)查。出院后隨訪3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 該組患者采用基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道專科護(hù)理。(1)成立院內(nèi)?？谱o(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)統(tǒng)籌管理，責(zé)任護(hù)士作為小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施。小組成員接受動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化理論、護(hù)理干預(yù)技巧等相關(guān)培訓(xùn)和考核。(2)動(dòng)機(jī)性訪談：護(hù)理人員于術(shù)后與患者進(jìn)行一對(duì)一對(duì)話，了解患者的生活習(xí)慣，尋找其中的不良行為及影響因素，并通過(guò)與患者的溝通交流幫助患者樹(shù)立養(yǎng)成良好行為習(xí)慣的信心。根據(jù)訪談結(jié)果并結(jié)合實(shí)際情況，制定飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥方案。(3)根據(jù)動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化理論5個(gè)階段實(shí)施多軌道專科護(hù)理。包括：①前意向階段，采用生動(dòng)說(shuō)明和意識(shí)喚醒策略，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)一對(duì)一指導(dǎo)、開(kāi)展健康講座、發(fā)放健康教育手冊(cè)、病區(qū)宣傳欄、QQ、微信平臺(tái)等多種方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)知，認(rèn)識(shí)到PCI 術(shù)后配合治療的重要性及不健康行為對(duì)康復(fù)的不良影響，引起重視。②意向階段：通過(guò)環(huán)境再評(píng)價(jià)法、自我評(píng)價(jià)法，分析患者不良習(xí)慣形成及難以戒除的原因。③準(zhǔn)備階段：責(zé)任護(hù)士與患者共同參與，制定科學(xué)的、個(gè)體的、有效的行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃，包括飲食、用藥、鍛煉等。④行為階段：住院期間通過(guò)對(duì)患者術(shù)后的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，再次強(qiáng)調(diào)行為改變對(duì)康復(fù)的益處。針對(duì)患者存在的焦慮抑郁情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。制定獎(jiǎng)懲制度促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變。⑤維持階段：出院前給予出院指導(dǎo)，建立專科護(hù)理檔案。定期進(jìn)行QQ或微信平臺(tái)監(jiān)督、電話隨訪、家庭訪視，評(píng)估患者的康復(fù)情況，了解患者心理狀態(tài)，據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的建議和改善措施。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)院、社區(qū)組織的冠心病相關(guān)教育培訓(xùn)、講座、交友會(huì)等，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。發(fā)揮家屬的作用，指導(dǎo)患者家屬如何配合醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，減少因家庭因素導(dǎo)致的負(fù)性情緒、不健康行為。出院后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者PCI 術(shù)后護(hù)理干預(yù)前和隨訪3 個(gè)月后的心功能，包括左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、6 min步行距離(6-min walk distance，6MWD)。②兩組患者PCI 術(shù)后心內(nèi)病房治療時(shí)間、住院時(shí)間。③兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前和隨訪3個(gè)月后的焦慮抑郁評(píng)分，分別采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高代表患者的焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重[7]。④兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前和隨訪3個(gè)月后的生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)評(píng)分，該表包括8 個(gè)維度，總分越高代表患者的生活質(zhì)量越好[8]。⑤兩組患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI 術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的心功能評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理干預(yù)前的LVEF、LVEDD、6MWD 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者護(hù)理干預(yù)后的LVEF、LVEDD、6MWD 較護(hù)理前均有所提高，且觀察組患者的LVEF、LVEDD、6MWD明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的心功能評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的心功能評(píng)分比較(±s)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50護(hù)理前56.89±4.02 57.17±4.13 0.343 0.732護(hù)理后77.24±6.38a 64.27±5.20a 11.142 0.000 1護(hù)理前53.28±4.36 53.74±4.51 0.518 0.606護(hù)理后64.28±5.14a 58.74±4.87a 5.532 0.000 1護(hù)理前329.46±12.52 327.52±12.49 0.775 0.441護(hù)理后425.17±25.42a 364.42±22.34a 12.693 0.000 1 LVEF(%) LVEDD(mm) 6MWD(m)

2.2 兩組患者PCI 術(shù)后心內(nèi)病房治療時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組患者PCI 術(shù)后心內(nèi)病房治療時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后心內(nèi)病房治療時(shí)間和住院時(shí)間比較(d，±s)

表2 兩組患者PCI術(shù)后心內(nèi)病房治療時(shí)間和住院時(shí)間比較(d，±s)

組別 例數(shù) 心內(nèi)病房治療時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對(duì)照組50 50 5.53±1.21 7.14±1.57 11.94±2.85 16.74±3.64 t值P值5.743 0.000 1 7.341 0.000 1

2.3 兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的焦慮、抑郁評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理前的焦慮、抑郁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者護(hù)理后的焦慮、抑郁評(píng)分較護(hù)理前均有所下降，且觀察組患者的焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，±s)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50護(hù)理前56.32±6.41 55.78±6.29 0.425 0.672護(hù)理后42.21±5.07a 49.27±5.69a 6.550 0.000 1護(hù)理前57.37±7.14 58.14±7.23 0.535 0.594護(hù)理后45.38±5.62a 51.26±6.35a 4.903 0.000 1焦慮 抑郁

2.4 兩組患者PCI 術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的SF-36 評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理前的SF-36 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者護(hù)理后SF-36 評(píng)分均較護(hù)理前上升，且觀察組患者的SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的SF-36評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組患者PCI術(shù)后護(hù)理干預(yù)前后的SF-36評(píng)分比較(分，±s)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組t值P值50 50 57.41±7.82 55.82±7.63 1.029 0.308 80.29±9.15a 69.36±8.32a 6.249 0.000 1

2.5 兩組患者PCI術(shù)后的并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.843，P=0.049＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者PCI術(shù)后的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

冠心病是臨床上常見(jiàn)于老年人群的心血管疾病，主要是因冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化，引起血管狹窄或堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的病變[9]。冠心病具有發(fā)病率和病死率雙高的特點(diǎn)，尤其是我國(guó)作為人口大國(guó)，冠心病的發(fā)病率逐年遞增，給人們的生命安全造成嚴(yán)重威脅[10-11]。PCI 手術(shù)是當(dāng)前治療冠心病的主要手段。通過(guò)PCI手術(shù)可對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈血供進(jìn)行重建，改善患者心肌缺血缺血狀態(tài)。但該療法無(wú)法消除患者基礎(chǔ)病因，術(shù)后仍需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療及血糖血壓控制、合理飲食運(yùn)動(dòng)等。據(jù)調(diào)查顯示，因自身的負(fù)性情緒、疾病認(rèn)知不足、遵醫(yī)行為不佳、不良生活習(xí)慣等因素，冠心病患者在PCI術(shù)后康復(fù)期間可能出現(xiàn)血管再狹窄、血栓等情況[12-14]。因此，在PCI術(shù)后康復(fù)期間，需要提高患者的治療依從性，緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善患者的不良習(xí)慣。

動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化理論將社會(huì)心理學(xué)作為基礎(chǔ)，充分考慮社會(huì)心理因素，關(guān)注個(gè)體動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的階段性心理需求，根據(jù)患者在不同階段的需求給予針對(duì)性的行為干預(yù)[15]。已有研究證實(shí)，動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化理論在幫助慢性疾病患者改變不良生活習(xí)慣，提升自我疾病管控能力方面有顯著成效[16-17]。多軌道?？谱o(hù)理是指將醫(yī)院專科護(hù)士、患者及家屬作為主體開(kāi)展?？谱o(hù)理干預(yù)的新模式。醫(yī)院?？谱o(hù)士的優(yōu)勢(shì)在于疾病相關(guān)臨床基礎(chǔ)知識(shí)豐富、扎實(shí)，但因受時(shí)間、地點(diǎn)所限，在患者出院后不能及時(shí)掌握患者的康復(fù)情況，難以保證預(yù)后。多軌道專科護(hù)理區(qū)別于常規(guī)只將患者作為主體的護(hù)理模式，在以患者為核心的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)醫(yī)院專科護(hù)士、患者及家屬共同參與到患者的病情康復(fù)過(guò)程中，既能充分結(jié)合醫(yī)院?？谱o(hù)士的優(yōu)勢(shì)，又能夠發(fā)揮患者和家屬的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)有效的溝通與互動(dòng)，從而獲得更好的干預(yù)效果[18]?；颊叱鲈汉笞o(hù)士仍對(duì)其進(jìn)行跟蹤，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、家庭訪視等多種方式，深入患者家庭，了解患者康復(fù)的最新信息，給予監(jiān)督和指導(dǎo)，提高預(yù)后。近年來(lái)，基于動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化理論的多軌道?？谱o(hù)理模式開(kāi)始逐漸應(yīng)用于包括冠心病在內(nèi)的多種慢性疾病的護(hù)理干預(yù)中。已有研究提出，多軌道?？谱o(hù)理有助于冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)。

目前，臨床對(duì)于基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道專科護(hù)理的研究仍較少。為了明確基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道?？谱o(hù)理對(duì)行PCI手術(shù)的冠心病患者的影響，本研究對(duì)采用基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道專科護(hù)理和采用常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PCI術(shù)后采用基于動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化理論的多軌道?？谱o(hù)理的冠心病患者心功能恢復(fù)效果優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的冠心病患者。這與在動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化理論基礎(chǔ)上執(zhí)行的醫(yī)院、患者及家屬多軌道?？谱o(hù)理干預(yù)密切相關(guān)?；趧?dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道專科護(hù)理既能夠幫助患者在院內(nèi)獲得PCI術(shù)后康復(fù)所需相關(guān)知識(shí)、信息、技巧、注意事項(xiàng)等，確保專業(yè)性，還能夠在患者出院后調(diào)動(dòng)家屬對(duì)患者的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、糾正，保證康復(fù)計(jì)劃的準(zhǔn)確實(shí)施，從而縮短了術(shù)后康復(fù)治療及住院時(shí)間，獲得了更好的康復(fù)效果。本研究中，PCI 術(shù)后采用基于動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化理論的多軌道?？谱o(hù)理的冠心病患者較采用常規(guī)護(hù)理的冠心病患者的焦慮、抑郁評(píng)分更低，SF-36評(píng)分更高，由此表明，基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道?？谱o(hù)理能更好的緩解冠心病患者PCI 術(shù)后的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。原因在于，在護(hù)理過(guò)程中，發(fā)揮了責(zé)任護(hù)士的主觀能動(dòng)性，通過(guò)一對(duì)一訪談、健康宣教、術(shù)后指導(dǎo)等，積極緩解患者本人的負(fù)性情緒的，使患者具備康復(fù)的個(gè)人動(dòng)機(jī)和社會(huì)動(dòng)機(jī)，并通過(guò)階段性的護(hù)理干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)了動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化。另外，PCI 術(shù)后采用基于動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)化理論的多軌道?？谱o(hù)理的冠心病患者術(shù)后總并發(fā)率低于采用常規(guī)護(hù)理的冠心病患者。這是因?yàn)榛趧?dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道?？谱o(hù)理干預(yù)中，為患者提供了全面的、優(yōu)質(zhì)的、有針對(duì)性的院內(nèi)?？谱o(hù)理，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PCI 術(shù)后采用基于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的多軌道專科護(hù)理可更好的促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間，改善心理狀態(tài)，減少PCI 術(shù)后并發(fā)癥，建議推廣應(yīng)用于臨床。