張愛萍，邵英英

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院3A監(jiān)護(hù)室，上海 201203

譫妄又稱急性腦綜合征，是術(shù)后常見并發(fā)癥之一[1]?；颊叱３霈F(xiàn)意識(shí)模糊、波動(dòng)，思維紊亂、注意力缺損等臨床表現(xiàn)[2-3]。ICU患者機(jī)體的病理生理改變可導(dǎo)致其出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，同時(shí)外部環(huán)境的作用也會(huì)對(duì)患者的譫妄程度產(chǎn)生不利影響。發(fā)生譫妄的患者在功能恢復(fù)上受到影響，導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)。長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[4]。因此臨床上對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)、早期發(fā)現(xiàn)和治療十分重要。通過強(qiáng)化對(duì)患者的麻醉管理，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，可有效改善患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)狀況。腦電雙頻指數(shù)(BIS)能客觀反映患者的麻醉深度，可指導(dǎo)醫(yī)師合理使用麻醉藥物，對(duì)預(yù)防譫妄發(fā)生有積極作用[5]。本研究旨在通過腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)蘇醒期護(hù)理對(duì)ICU 患者發(fā)生譫妄的預(yù)防效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 4 月至 2018 年 4 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院ICU收治的140例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)能夠配合診療及護(hù)理者；(2)可長(zhǎng)期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物濫用史；(2)因顱腔損傷導(dǎo)致意識(shí)障礙。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各70 例。觀察組中男性36 例，女性34例；年齡21～81 歲，平均(34.0±12.4)歲；腹腔外傷手術(shù)25例，重癥肺炎19例，血?dú)庑?7例，骨盆骨折9例。對(duì)照組中男性 37 例，女性 33 例；年齡 20～82 歲，平均(35.0±11.8)歲；腹腔外傷手術(shù)23例，重癥肺炎16例，血?dú)庑?9 例，骨盆骨折12 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽訂同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，診療期間密切關(guān)注患者生命體征，常規(guī)儀器監(jiān)測(cè)患者血壓等指標(biāo)，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的突發(fā)癥狀。觀察組采用BIS監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)蘇醒期護(hù)理干預(yù)。儀器選擇：采用監(jiān)測(cè)儀PhiliPs MP730BIS，專用電極。4 個(gè)電極放置位置：中心前額、鼻梁上5 cm、太陽穴兩側(cè)、眉弓上部，本次實(shí)驗(yàn)設(shè)置為數(shù)據(jù)每隔20 s記錄1次。護(hù)理方法：(1)備皮，術(shù)前剔除患者局部毛發(fā)，肥皂水清潔表面油脂后擦干，待皮膚徹底干燥后，在上述部位貼上專用電極，檢查電極與患者皮膚是否接受良好，避免接觸不良或檢測(cè)中途電極脫落對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)造成影響。監(jiān)測(cè)時(shí)必須時(shí)刻關(guān)注電極是否固定良好，發(fā)現(xiàn)患者局部有汗液需及時(shí)清理。若電極出現(xiàn)意外松脫情況，先緊壓電極5 s，若之后數(shù)值無法正常表示，需及時(shí)更換新電極。對(duì)于表皮油脂分泌過多的患者需通過肥皂水多次徹底沖洗，充分保證電極固定，能夠顯示有效數(shù)據(jù)。(2)BIS管理，監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度，達(dá)到以最小藥物劑量維持最佳麻醉的效果。BIS 值以 0～100 分形式顯示，80 分以上為清醒，61～80分為輕中度鎮(zhèn)靜，41～60分為中重度，40分以下為抑制。研究過程理想值為70～80分。(3)排除干擾因素：測(cè)試中外界生成的信號(hào)對(duì)BIS 監(jiān)測(cè)有一定程度干擾，干擾信號(hào)包括心電圖、ICU的電子設(shè)備的電信號(hào)，這些都會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)需及時(shí)對(duì)干擾因素進(jìn)行排除，避免出現(xiàn)因儀器震動(dòng)導(dǎo)致的BIS值假性上升。常規(guī)電極可持續(xù)工作24 h，若數(shù)據(jù)發(fā)生中斷，可在電極上涂耦合劑加強(qiáng)傳導(dǎo)信號(hào)。(4)用藥監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)藥物引起的心血管及呼吸抑制及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，若患者給予鎮(zhèn)靜藥物后，血壓下降等異常，需立即糾正?？刂扑幬镙斪⑺俣?，避免引起不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)術(shù)后譫妄發(fā)生率；術(shù)后1～7 d 內(nèi)，采用譫妄評(píng)估量表(CAM)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者起病急，且病情有波動(dòng)；②出現(xiàn)注意力渙散；③出現(xiàn)思維混亂；④出現(xiàn)意識(shí)改變。具備①、②兩項(xiàng)，且任一符合③或④項(xiàng)的患者可診斷。術(shù)后3 d，統(tǒng)計(jì)患者的譫妄發(fā)生率。(2)呼吸恢復(fù)、睜眼、恢復(fù)室(PACU)駐留和拔管的時(shí)間；(3)術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后嘔吐惡心、術(shù)中知曉、蘇醒延遲、躁動(dòng))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后譫妄狀況比較 觀察組患者術(shù)后3天的譫妄發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.433，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后的呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及PACU駐留時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(min，±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(min，±s)

組別 例數(shù) 呼吸恢復(fù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間PACU駐留時(shí)間觀察組對(duì)照組t值P值70 70 4.4±1.2 5.7±2.2 4.340＜0.05 5.6±1.3 7.5±2.3 6.016＜0.05 10.4±2.6 13.1±3.2 5.478＜0.05 31.5±4.2 36.7±5.1 6.585＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%，明顯低于對(duì)照組的38.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.061，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

譫妄是常見術(shù)后并發(fā)癥，ICU 中大多患者有過精神障礙，譫妄在其中發(fā)生較為常見[7]?；颊叱Ｓ袃煞N臨床表現(xiàn)，一種為活動(dòng)增多型，表現(xiàn)為易運(yùn)動(dòng)增多、多語等，另一種為活動(dòng)減少型，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、說話運(yùn)動(dòng)緩慢等[8-9]。譫妄患者由于癥狀導(dǎo)致治療的依從性差，相關(guān)治療不能很好開展，導(dǎo)致患者病情加重，持續(xù)時(shí)間較久將進(jìn)一步影響患者的認(rèn)知等功能，增加神經(jīng)系統(tǒng)受損風(fēng)險(xiǎn)。若臨床對(duì)譫妄認(rèn)識(shí)不清，不能及時(shí)診斷治療可引發(fā)患者昏迷，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡[10-11]。因此預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄極其重要。

本研究利用雙頻分析的方法，采用腦電雙頻指數(shù)，將患者的腦電信號(hào)經(jīng)儀器轉(zhuǎn)化成易于判斷讀取的簡(jiǎn)單數(shù)字形式報(bào)告，實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、科學(xué)化的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)[12]。BIS 以往只用于術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉，幾年來隨著BIS 的技術(shù)發(fā)展，在其他方面的應(yīng)用也有很好的效果，如鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整，降低躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生等[13]。本研究中，經(jīng)儀器對(duì)信息分析給出最優(yōu)BIS 指數(shù)，＞80分為清醒，≤40分提示抑制。BIS值顯示越大則表示患者越清醒，通過數(shù)字形式能即時(shí)客觀量化的對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。

譫妄患者腦代謝及神經(jīng)遞質(zhì)傳遞發(fā)生了廣泛、可逆的臨床改變，機(jī)體膽堿能通路對(duì)在術(shù)中麻醉階段對(duì)代謝障礙、藥物中毒引起的損害敏感程度較高，會(huì)導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的功能減退，具體發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步研究[15-16]。BIS 能準(zhǔn)確反映ICU 患者大腦的皮質(zhì)活動(dòng)狀態(tài)，是目前意識(shí)監(jiān)測(cè)最好的儀器，本研究通過BIS 監(jiān)測(cè)客觀反映實(shí)時(shí)數(shù)值，對(duì)患者起到密切監(jiān)測(cè)效果，降低了主觀意志造成的誤差，并能評(píng)估拔管風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組患者術(shù)后譫妄總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，在BIS 引導(dǎo)下明顯降低了譫妄的發(fā)生，推測(cè)術(shù)中在BIS 監(jiān)測(cè)下麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉深度有更清晰的掌握，可避免術(shù)中出現(xiàn)BIS值過低、過度抑制腦功能，進(jìn)而有效的避免譫妄發(fā)生。觀察組患者術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，提示BIS 引導(dǎo)蘇醒期可精確把握患者麻醉藥物的用量，避免過多使用，進(jìn)而降低麻醉藥物在患者體內(nèi)殘留，提高了患者麻醉的蘇醒質(zhì)量。

ICU患者應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)，操作簡(jiǎn)便直觀，患者無特殊均可使用，實(shí)現(xiàn)了患者蘇醒期動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)，得到的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)具有準(zhǔn)確、直觀、可靠的優(yōu)勢(shì)，大大降低醫(yī)師的工作壓力，是目前較為準(zhǔn)確、客觀、無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法。目前BIS 監(jiān)測(cè)對(duì)于意識(shí)水平的消失、恢復(fù)未有統(tǒng)一絕對(duì)值，對(duì)鎮(zhèn)靜的度還未有明確定義，且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜敏感性較差，仍有很大的發(fā)展空間。

綜上所述，BIS 監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)蘇醒期護(hù)理可預(yù)防ICU患者譫妄發(fā)生，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。