劉永，陳鵬，孫振國(guó)，袁小帥，陸武

連云港市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222002

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules，SPN)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性、圓形或卵圓形的直徑不超過(guò)3 cm 的密度增高影，被肺實(shí)質(zhì)圍繞，不伴有肺不張或肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。近年來(lái)隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)，肺部低劑量CT檢查開(kāi)展越來(lái)越多，每年新發(fā)現(xiàn)的SPN病例也越來(lái)越多。CT根據(jù)病變形態(tài)學(xué)特征能對(duì)部分SPN做出定性診斷，但還有很多病變?cè)\斷存在困難，SPN的定性診斷是影像診斷中的難點(diǎn)問(wèn)題。本研究使用18F-FDG PET/CT顯像，對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化攝取最大值(SUVmax)進(jìn)行分析，與病理結(jié)果對(duì)照，比較不同病理類型間SUVmax 差異，試圖利用SUVmax 協(xié)助診斷，提高孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年9 月至2019年8 月連云港市第一人民醫(yī)院收治且經(jīng)病理證實(shí)的103 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的18F-FDG PET/CT 檢查資料。103例患者中男性45例，女性58例；年齡34～81歲，中位年齡62.5 歲。患者做檢查前空腹血糖水平不超過(guò)11.1 mmol/L。肺結(jié)節(jié)直徑范圍0.8～3 cm。

1.2 檢測(cè)儀器及參數(shù)18F-FDG由安迪科公司提供。顯像裝置為西門(mén)子公司的Biograph mCT Flow 64型PET/CT成像系統(tǒng)。患者禁食4～6 h以上，根據(jù)體重靜脈注射18F-FDG (4.07 MBq/kg) 后60 min 檢查。矩陣200×200，分別行CT及PET采集，UltraHD迭代法重建,獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面斷層及融合圖，于肺結(jié)節(jié)處勾畫(huà)ROI，儀器自動(dòng)獲得SUV最大值(SUVmax)。

1.3 圖像分析 首先對(duì)PET 圖像上病灶的18F-FDG 攝取情況進(jìn)行分析，包括目測(cè)觀察雙側(cè)肺野有無(wú)異常放射性攝取灶及其濃聚程度，并測(cè)量病灶SUVmax數(shù)值；同時(shí)也對(duì)CT 圖像分析，觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等，為實(shí)性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)，后者包括純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)及混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mGGN)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析良惡性結(jié)節(jié)SUVmax差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料采用SPSS21.0 軟件分析，定量資料不符合正態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U 檢驗(yàn))，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。描繪受試者工作特征(ROC)曲線，確定約登指數(shù)最大點(diǎn)為最佳臨界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 103 例孤立性肺結(jié)節(jié)，惡性病變共 70 例，包括腺癌59 例(其中24 例為亞實(shí)性結(jié)節(jié))、鱗癌8 例、其他3 例。良性病變33 例(其中6 例為亞實(shí)性結(jié)節(jié))，炎癥(包括機(jī)化性肺炎及炎性假瘤)20 例、結(jié)核5例、錯(cuò)構(gòu)瘤4例、其他4例。

2.2 良惡性病灶圖像 同機(jī)CT可見(jiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)影，其中實(shí)性結(jié)節(jié)73例，亞實(shí)性結(jié)節(jié)30例。18F-FDG PET代謝顯像可見(jiàn)惡性病灶放射性濃聚程度多數(shù)相對(duì)較高(圖1)，良性病灶放射性濃聚程度相對(duì)較低(圖2)；實(shí)性結(jié)節(jié)放射性濃聚程度大多高于亞實(shí)性結(jié)節(jié)。

圖1 男，47歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺占位，18F-FDG PET/CT顯像見(jiàn)右肺尖軟組織密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝增高，SUVmax=10.2，病理為低分化腺癌

圖2 女，73歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位，18F-FDG PET/CT顯像見(jiàn)右肺中葉軟組織密度結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝稍高，SUVmax=1.7，病理為炎性假瘤

2.3 不同病理類型SPN間的SUVmax比較 70例惡性病變 SUVmax為 3.95 (2.18，8.75)，33 例良性病變SUVmax為1.70(0.75，3.45)，兩者比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=632.00 ，P=0.000＜0.01)；46例惡性實(shí)性病變SUVmax為 7.60 (3.73，9.66)，24 例亞實(shí)性病變(均為腺癌) SUVmax為2.00 (1.40，2.73)，兩者比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=110.00，P=0.000＜0.01)。6 例良性亞實(shí)性病變 SUVmax為 1.75 (0.84，4.73)，與惡性亞實(shí)性病變的SUVmax比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=64.00，P=0.678＞0.05)；59 例腺癌 SUVmax為 3.50 (2.00，8.20)，鱗癌SUVmax為8.85(7.45，10.43)，兩者比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=100.50，P=0.009＜0.01)。良性病變絕大部分 SUVmax較低(范圍 0.33～3.7)，有 6 例SUVmax參數(shù)值較高，其中一例為活動(dòng)性結(jié)核，5 例為炎性病變。

2.4 良惡性病灶SUVmaxROC曲線及診斷界值 所有良性與惡性結(jié)節(jié)SUVmaxROC 曲線下面積為0.726，95%可信區(qū)間為0.613～0.839 (圖3)；與曲線下面積0.5 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；診斷最佳臨界值為1.75。如果以1.75 為良、惡性診斷界值，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 84.29%(59/70)、60.61%(20/33)、76.70%(79/103)、64.52%(20/31)、81.94%(59/72)。

如果以傳統(tǒng)2.5 為良、惡性診斷界值，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為65.71% (46/70)、63.64% (21/33)、65.05% (67/103)、46.67%(21/45)、79.31%(46/58)。

圖3 所有良性與惡性結(jié)節(jié)SUVmax ROC 曲線下面積為0.726，95%可信區(qū)間為0.613～0.839

如果剔除所有亞實(shí)性結(jié)節(jié)，良性與惡性SUVmax ROC 曲線下面積為0.781，95%可信區(qū)間為0.657～0.905(圖4)；與曲線下面積0.5比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；診斷最佳臨界值為1.85。如果以1.85 為良、惡性診斷界值，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為97.83% (45/46)、55.56% (15/27)、82.19%(60/73)、93.75%(15/16)、78.95%(45/57)。

如果以傳統(tǒng)2.5 為良、惡性診斷界值，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為85.11%(40/47)、61.54%(16/26)、76.71%(56/73)、69.57%(16/23)、80.00%(40/50)。

圖4 實(shí)性良、惡性結(jié)節(jié)SUVmax ROC 曲線，曲線下面積為0.781，95%可信區(qū)間為0.657～0.905

3 討論

SPN 良惡性鑒別診斷一直是臨床工作的難點(diǎn)，尤其在結(jié)節(jié)較小時(shí)，CT形態(tài)學(xué)特征尚不明顯，很難進(jìn)行良惡性鑒別。18F-FDG PET/CT融合顯像為SPN的定性診斷帶來(lái)了新的手段。18F-FDG是葡萄糖類似物，能反映不同組織的糖代謝變化，但良性病變與惡性病變對(duì)FDG的攝取有時(shí)并無(wú)明顯的分界，以致有些病例無(wú)法通過(guò)目測(cè)判定良惡性，常需要用半定量分析。SUV是PET/CT 融合顯像中最常用的半定量分析指標(biāo)[1]。DEGIRMENCI 等[2]通 過(guò) ROC 曲 線 比 較 SUVmax、SUVmean(SUV 斷面像素平均值)以及SUVvol(SUV 腫瘤體積平均值)三種SUV 值鑒別良惡性SPN 的能力，認(rèn)為SUVmax診斷效能最高。因其不受ROI 勾畫(huà)形狀及大小的干擾，人為影響因素較小，本研究采用SUVmax作為半定量分析指標(biāo)。

本研究對(duì)不同病理類型SPN的SUVmax進(jìn)行分析，結(jié)果顯示惡性病變組SUVmax明顯大于良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明18F-FDG PET/CT 融合顯像對(duì)SPN良惡性鑒別診斷具有重要價(jià)值，與多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[3-4]。雖然研究結(jié)果顯示SUVmax可以作為鑒別SPN良惡性的指標(biāo)，但由于SUVmax影響因素較多，必須注意假陽(yáng)性和假陰性的問(wèn)題，假陰性多見(jiàn)于分化良好的腺癌和肺泡癌[5]，假陽(yáng)性多見(jiàn)于結(jié)核和炎性肉芽腫等[6]。須結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)和臨床病史綜合診斷。

惡性病變組中，實(shí)性病變(多為腺癌)SUVmax明顯大于亞實(shí)性病變(均為腺癌)，這可能與亞實(shí)性病變細(xì)胞成分較少且分化程度較高有關(guān)，也進(jìn)一步說(shuō)明肺腺癌從亞實(shí)性病變發(fā)展到實(shí)性病變的過(guò)程中，其腫瘤細(xì)胞數(shù)量及代謝活性是逐漸增高的。本組研究中，惡性亞實(shí)性病變的SUVmax較低，與良性亞實(shí)性病變SUVmax比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明18F-FDG PET/CT融合顯像對(duì)亞實(shí)性病變良惡性鑒別診斷價(jià)值不大。這與郭悅等[7]及駱柘璜等[8]的研究結(jié)果一致，他們均認(rèn)為對(duì)于肺非實(shí)性結(jié)節(jié)診斷，PET/CT 較單獨(dú)CT 不能增加更多的診斷信息。因此，對(duì)于亞實(shí)性結(jié)節(jié)尤其是純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，還是主要依靠來(lái)自CT 的診斷信息，PET/CT可以作為必要時(shí)的檢查補(bǔ)充，不必要作為首選檢查手段。

劉德軍[9]及 VESSELLE 等[10]研究 PET/CT 在肺癌中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)鱗癌FDG攝取高于腺癌，且FDG攝取值和反映腫瘤增殖的Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)。本組研究中鱗癌組SUVmax大于腺癌組，與其研究結(jié)果一致，結(jié)合文獻(xiàn)[9]分析原因可能與鱗癌分化程度低，細(xì)胞增殖速率較快有關(guān)。另外，還與本研究入組的部分腺癌為非實(shí)性結(jié)節(jié)，其腫瘤細(xì)胞數(shù)量及葡萄糖代謝活度明顯低于實(shí)性結(jié)節(jié)有關(guān)。

孤立性肺結(jié)節(jié)中良性病變攝取FDG 的總體水平相對(duì)較低，本研究良性病變中僅有6例SUVmax較高(范圍7.0～10.8)，其中1例為活動(dòng)性結(jié)核，5例為炎性病變，這與劉瑛等[11]研究結(jié)果一致。非活動(dòng)性肺結(jié)核一般攝取FDG 較低，結(jié)核增殖性病變往往代謝較高；而炎癥性病灶攝取18F-FDG 增高的原因，主要是粒細(xì)胞等吞噬細(xì)胞在炎癥刺激下活化，對(duì)能量需求劇增。對(duì)這些病灶診斷須結(jié)合臨床及CT征象，綜合分析[12]。

使用ROC曲線對(duì)良惡性結(jié)節(jié)SUVmax進(jìn)行分析，所有良性與惡性結(jié)節(jié)SUVmaxROC 曲線下面積為0.726，良惡性鑒別最佳臨界值為1.75。因亞實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故剔除所有亞實(shí)性結(jié)節(jié)再次分析，良性與惡性結(jié)節(jié)SUVmaxROC 曲線下面積為0.778，診斷最佳臨界值為1.85。其靈敏度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于2.5標(biāo)準(zhǔn)。尤其是剔除亞實(shí)性結(jié)節(jié)后，1.85 標(biāo)準(zhǔn)診斷靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值分別達(dá)到97.83%和93.75%，明顯高于2.5標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于診斷及排除實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌非常有用。因此在利用SUVmax 協(xié)助PET/CT 診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的實(shí)際應(yīng)用中，推薦實(shí)性及亞實(shí)性結(jié)節(jié)區(qū)別分析。實(shí)性結(jié)節(jié)可以應(yīng)用1.85 標(biāo)準(zhǔn)診斷良惡性，小于1.85 則高度提示良性；大于1.85則懷疑惡性可能，須結(jié)合CT 征象進(jìn)一步判斷。亞實(shí)性結(jié)節(jié)，包括純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)及混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mGGN)，主要依據(jù) HRCT 進(jìn)行診斷，PET 及SUVmax的應(yīng)用對(duì)其良惡性鑒別價(jià)值相對(duì)較小。