鄭慧萍，張美素，楊衛(wèi)琴，陳 慧

臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江臺(tái)州 317523

慢性心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱慢性心衰)系各類型心臟病發(fā)展至最嚴(yán)重狀態(tài)的終末階段，臨床治療難獲治愈，是困擾全球醫(yī)務(wù)工作者的重大疾病控制難題，反復(fù)再入院與病情進(jìn)行性加重為其顯著臨床特征[1-2]。水鈉潴留是慢性心衰疾病進(jìn)展的重要病理性基礎(chǔ)，體質(zhì)量可反映人體水鈉潴留程度。體質(zhì)量管理指慢性心衰患者對(duì)自身體質(zhì)量加以密切監(jiān)測(cè)并據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果行飲水、限鹽、利尿劑用藥等方案的調(diào)整，維持體質(zhì)量不超過相對(duì)正常值范疇，實(shí)現(xiàn)疾病控制與預(yù)后改善目標(biāo)的自我管理行為[3]。現(xiàn)階段我國慢性心衰患者的體質(zhì)量管理效果不甚理想，這與患者體質(zhì)量自我管理能力的低下密切相關(guān)[4]，如何提高患者體質(zhì)量監(jiān)測(cè)自我管理行為能力值得深入探討。臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科嘗試采用體質(zhì)量專案管理對(duì)慢性心衰患者實(shí)施干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2018年1月至12月收住于臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科的慢性心衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，確診為慢性心衰，美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)[5]為Ⅱ至Ⅳ級(jí)，交流溝通能力正常，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存精神障礙、認(rèn)知障礙，存在腎臟、肺部嚴(yán)重疾病，聽覺、視力障礙影響正常交流者，中途退出者，失訪者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者90例，以隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組：男26例，女19例；年齡48～63歲，平均(55.62±7.11)歲；心功能Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)8例；病程4～7年，平均(5.62±1.23)年。觀察組：男24例，女21例；年齡48～63歲，平均(55.89±7.02)歲；心功能Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)6例；病程4～7年，平均(5.76±1.14)年。兩組患者在性別、年齡、心功能分級(jí)、病程的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

接受慢性心衰常規(guī)出院指導(dǎo)與延續(xù)護(hù)理，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者康復(fù)情況評(píng)估后提供出院指導(dǎo)，包含飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、復(fù)查及并發(fā)癥管理等知識(shí)。飲食強(qiáng)調(diào)低鹽低脂、限制飲水、少量多餐；運(yùn)動(dòng)注意選擇適用的方式如散步、慢跑等，需于家屬安全陪護(hù)下實(shí)施，運(yùn)動(dòng)量與頻次遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)原則；用藥嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，秉持規(guī)律用藥原則，注意用藥不良反應(yīng)識(shí)別與及時(shí)求助指征；發(fā)放復(fù)查計(jì)劃表，說明復(fù)查價(jià)值，叮囑按時(shí)復(fù)查，說明常見并發(fā)癥類型、表現(xiàn)、初步自救與緊急求助方式等。出院后每月1次電話隨訪，了解病情進(jìn)展與疾病控制指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用體質(zhì)量專案管理。

1.2.2.1 體質(zhì)量專案管理準(zhǔn)備

準(zhǔn)備工作包括編寫慢性心衰體質(zhì)量管理教育手冊(cè)和設(shè)計(jì)體質(zhì)量管理日記。由?？谱o(hù)理組長2人、?？聘敝魅吾t(yī)師1人、營養(yǎng)科主治醫(yī)師1人聯(lián)合編寫慢性心衰體質(zhì)量管理教育手冊(cè)，通過相關(guān)文獻(xiàn)查閱、臨床疾病控制與營養(yǎng)管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等形成教育手冊(cè)初稿，邀約不同文化層次患者閱讀并據(jù)閱讀后意見進(jìn)行科普化、實(shí)用化修訂形成終稿。手冊(cè)內(nèi)容包括：慢性心衰相關(guān)知識(shí)，體質(zhì)量管理價(jià)值與目的，體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效監(jiān)測(cè)方式，飲水量控制方式，控制食鹽攝入方式，膳食合理搭配原則，體質(zhì)量異常標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量異常管理方式等。如飲水量控制，明確每日飲水量化指標(biāo)為1 000～1 500 ml，強(qiáng)調(diào)少量多次飲水原則；體質(zhì)量異常的管理方式為體質(zhì)量增加值>0.7 kg/d時(shí)，鈉鹽攝入量嚴(yán)格控制于<2 g/d，并對(duì)飲水量行嚴(yán)格控制，同時(shí)對(duì)利尿劑用藥量行合理調(diào)整。體質(zhì)量管理日記，由患者自行每日記錄，內(nèi)容包括體質(zhì)量測(cè)量值、食物攝入量、水份攝入量、利尿劑用藥情況等。

1.2.2.2 體質(zhì)量專案管理實(shí)施

出院前1 d，行護(hù)患一對(duì)一專案管理溝通。發(fā)放慢性心衰體質(zhì)量管理教育手冊(cè)與體質(zhì)量管理日記，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)量專案管理的疾病控制價(jià)值與實(shí)施方式，教會(huì)教育手冊(cè)查閱應(yīng)用方式與體質(zhì)量管理日記記錄方式，以慢性心衰患者年齡、性別、家庭經(jīng)濟(jì)狀況與文化層次等為據(jù)，為其制定個(gè)體化體質(zhì)量管理策略。傳授正確有效的體質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)獲取方式，明示體質(zhì)量異常標(biāo)準(zhǔn)為3 d內(nèi)體質(zhì)量增加量≥2 kg或者1 d內(nèi)體質(zhì)量增加≥0.7 kg，進(jìn)行體質(zhì)量異常增加時(shí)管理技能的指導(dǎo)，并通過回饋教育方式針對(duì)掌握不佳處反復(fù)強(qiáng)化，直至確認(rèn)患者掌握了限液控鈉鹽并合理調(diào)整利尿劑的管理方式。發(fā)放鹽匙并教會(huì)使用方式以提高其準(zhǔn)確限鈉鹽可能性。就利尿劑使用不良反應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)溝通，指導(dǎo)多食用富含鉀元素類食物并告知具體食物類型。在每月1次的電話隨訪中強(qiáng)化體質(zhì)量管理內(nèi)容，通過體質(zhì)量管理日記內(nèi)容的回饋準(zhǔn)確了解患者體質(zhì)量管理依從性與管理效果，協(xié)助解決體質(zhì)量自我管理疑難障礙問題，督導(dǎo)體質(zhì)量管理行為落實(shí)度，以實(shí)際管理效果為據(jù)行體質(zhì)量管理方案的靈活動(dòng)態(tài)調(diào)整與落實(shí)跟蹤。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由責(zé)任護(hù)士于出院時(shí)及干預(yù)后6個(gè)月對(duì)患者體質(zhì)量管理能力與生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.1體質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)

參考Wang等[6]研究成果，自行設(shè)計(jì)慢性心衰體質(zhì)量管理能力評(píng)定量表，重測(cè)信度為0.803，效度0.765～0.811，該量表包含體質(zhì)量監(jiān)測(cè)行為、體質(zhì)量管理知識(shí)、體質(zhì)量管理信念、體質(zhì)量管理行為4個(gè)維度合計(jì)16個(gè)條目(均賦以0～3分，分別代表差、一般、好、很好)，總分范圍0～48分，分值越高提示該患者體質(zhì)量管理能力越好。

1.3.2生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

以明尼蘇達(dá)心力衰竭患者生活質(zhì)量量表[7]為工具行兩組慢性心衰患者相應(yīng)指標(biāo)的測(cè)評(píng)，含身體領(lǐng)域(8個(gè)條目)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目)與其他領(lǐng)域(8個(gè)條目)3個(gè)維度，各條目均采用0～5分評(píng)分，總分值0～105分，分值越高代表生活質(zhì)量越差，本量表Chronbach’sα為0.851～0.912。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后體質(zhì)量管理能力評(píng)分比較

觀察組慢性心衰患者干預(yù)后體質(zhì)量管理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后體質(zhì)量管理能力評(píng)分比較

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組慢性心衰患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

3.1 體質(zhì)量專案管理能提高慢性心衰患者體質(zhì)量管理能力

慢性心衰有效臨床控制的關(guān)鍵不僅與原發(fā)病種的治療、癥狀體征的控制等密切相關(guān)，而且與患者的疾病監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)飲食、攝鹽飲水等自我管理質(zhì)量關(guān)系緊密，體質(zhì)量管理系涵蓋以上行為最具簡(jiǎn)便有效性的行為治療活動(dòng)，對(duì)體質(zhì)量管理的高度依從應(yīng)成為慢性心衰患者必須采納的健康生活方式。何濤等[8]的相關(guān)研究提示，我國慢性心衰患者的體質(zhì)量管理行為依從度處于低水平狀態(tài)。提高慢性心衰患者體質(zhì)量管理知信行水平是改善其預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。本研究編寫了慢性心衰體質(zhì)量管理教育手冊(cè)，以此為工具向慢性心衰患者開展全面、系統(tǒng)、深入的體質(zhì)量管理專項(xiàng)教育，向其灌輸體質(zhì)量管理價(jià)值認(rèn)同感，賦予其高度內(nèi)化的體質(zhì)量管理知識(shí)。另外，體質(zhì)量管理日記在體質(zhì)量自我管理方面具備較高實(shí)用性，使慢性心衰患者獲取了強(qiáng)有力自我管理能力；出院指導(dǎo)與院外隨訪可對(duì)慢性心衰患者自我管理活動(dòng)進(jìn)行持續(xù)關(guān)注與督導(dǎo)，確保專項(xiàng)教育手冊(cè)與管理日記優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮；回饋教育方式的應(yīng)用，可針對(duì)慢性心衰患者自我管理技能掌握不佳處進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化；鹽匙測(cè)量工具的發(fā)放，使患者可較好掌握鈉鹽攝入限制技術(shù)。表1結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組體質(zhì)量管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，表明體質(zhì)量專案管理有助于慢性心衰患者體質(zhì)量管理能力水平的提升。

3.2 體質(zhì)量專案管理能提高慢性心衰患者生活質(zhì)量

慢性心衰是多種心臟病種所致心功能不全性綜合征，具備四高(發(fā)病率、致殘率、再入院率與病死率高)特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大[10]?？刂菩乃盒赃M(jìn)展是改善其生活質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，體質(zhì)量異常增長是慢性心衰患者疾病惡化進(jìn)展標(biāo)志性指標(biāo)[11]。體質(zhì)量專案管理可提升慢性心衰患者體質(zhì)量管理行為能力水平，發(fā)揮體質(zhì)量有效管理所具備的減少慢性心衰患者液體潴留、控制疾病惡化、降低再入院率等積極疾病控制效應(yīng)[12]，故慢性心衰患者可受益于良好的體質(zhì)量管理依從行為而獲得更佳的疾病控制管理結(jié)局，在一定程度上改善心衰不適癥狀，降低生理不適所致的惡劣心境及對(duì)其他生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響，獲得生活質(zhì)量水平的提升。表2結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明體質(zhì)量專案管理可有效改善慢性心衰患者生活質(zhì)量。