陸雅琴，胡映波，錢嬌紅，陸利亞

寧?？h第一醫(yī)院，浙江寧海 315600

患者需求是指在一定的生活和醫(yī)療環(huán)境中，由于某種生理或心理體驗(yàn)的缺乏狀態(tài)，對(duì)以衛(wèi)生服務(wù)形式存在的消費(fèi)的要求和欲望[1]。2016年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提出的護(hù)理服務(wù)理念，是以患者為中心并能滿足不同患者的需求而提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]。目前評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理更多的是患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，較少有研究關(guān)注醫(yī)院對(duì)住院患者提供的護(hù)理服務(wù)與患者自身實(shí)際需要的護(hù)理服務(wù)之間的差異[3-4]。如何在護(hù)理工作中把患者的需求作為關(guān)注點(diǎn)、切入點(diǎn)，是每位護(hù)理管理者應(yīng)該思考的，也是亟待解決的。馬斯洛把人類的基本需求歸納為生理需求、安全需求、愛與歸屬的需求、尊重的需求以及自我實(shí)現(xiàn)的需求5個(gè)層次[5]。本研究以馬斯洛的人類基本需要層次理論為理論基礎(chǔ)，通過德爾菲函詢法構(gòu)建住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系，以幫助臨床護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的實(shí)際服務(wù)需求，進(jìn)一步提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

醫(yī)院范圍內(nèi)選取6人成立研究小組，均為護(hù)理人員。其中男1人、女5人；年齡28～46歲，平均(35.26±17.25)歲；副高及以上職稱3人，中級(jí)及以下職稱3人；本科4人，碩士2人。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，形成專家函詢問卷及選擇函詢專家，收集、匯總函詢內(nèi)容，并統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，確定指標(biāo)體系。

1.2 形成函詢問卷

采取質(zhì)性訪談法，選擇醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科各1個(gè)病區(qū)，抽取68例住院患者或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行以馬斯洛的人類基本需要層次理論為理論基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)基本需求訪談，訪談問題包括：您住院期間的感受和需求，對(duì)護(hù)士的態(tài)度和技術(shù)需求，您的情感支持來源等。對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行整理，結(jié)合綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[6]及政府部門醫(yī)療服務(wù)政策，初步形成住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系框架。經(jīng)研究小組討論修改后形成第1輪專家函詢問卷，主要包括生理需求、安全需求、愛與歸屬、尊重需求、認(rèn)知需求、審美需求、自我實(shí)現(xiàn)共7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)以及45個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)依照Likert 5級(jí)評(píng)分方法進(jìn)行重要性評(píng)分，重要程度依次為：很不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要5個(gè)等級(jí)，分別賦值1～5分。問卷中每個(gè)條目下填寫內(nèi)容分為3部分：指標(biāo)重要性評(píng)分、指標(biāo)替換條目和替換理由。同時(shí)附專家一般情況調(diào)查表和專家自我評(píng)價(jià)表，專家一般情況調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、工作單位、職稱、職務(wù)、工作年限、學(xué)歷等，專家權(quán)威程度包括專家對(duì)本指標(biāo)體系的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)：很不熟悉、不熟悉、中等熟悉、熟悉、很熟悉，分別賦值0.2、0.4、0.6、0.8和1.0分。判斷依據(jù)中理論分析按大、中、小分別計(jì)為 0.30、0.20、0.10分，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)按大、中、小分別計(jì)為0.50、0.40、0.20分，參考國內(nèi)、國外文獻(xiàn)、同行了解及直觀分別均計(jì)為0.05分[7]。

1.3 選擇函詢專家

函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理管理者，三級(jí)綜合醫(yī)院的護(hù)理副院長、護(hù)理部主任或副主任，具有本科及以上學(xué)歷、副高及以上職稱，任職≥5年；臨床護(hù)理專家，三級(jí)綜合醫(yī)院的科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長，具有本科及以上學(xué)歷、副高及以上職稱，臨床護(hù)理工作經(jīng)歷≥10年；護(hù)理教育者，具有碩士及以上學(xué)歷，護(hù)理教育或護(hù)理科研工作經(jīng)歷≥10年。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，選取來自北京、湖南、廣州、上海、杭州、寧波等地的25名專家，專家基本情況為：均為女性，年齡38～65歲，平均(40.5±8.2)歲；工作15～44年，平均(25.32±6.03)年；學(xué)歷為博士1人，碩士5人，本科19人；護(hù)理管理者13人，臨床護(hù)理專家11人，護(hù)理教育者1人；正高職稱9人，副高職稱16人。

1.4 實(shí)施專家函詢

通過電子郵件或當(dāng)面呈遞德爾菲專家函詢問卷，向?qū)＜医榻B本課題的研究背景及目的，要求專家在規(guī)定日期內(nèi)反饋，如果在截止日期之前24 h沒有收到反饋，則通過微信或電話提醒未反饋的專家，及時(shí)回收、匯總問卷內(nèi)容。在回收第1輪專家函詢問卷后以重要性評(píng)分為判定系數(shù)，依據(jù)二八原則[8]刪除重要性評(píng)分<3.30分的指標(biāo)，綜合專家反饋意見及統(tǒng)計(jì)結(jié)果，小組討論修改并形成第2輪專家函詢問卷，回收第2輪問卷后整理分析數(shù)據(jù)，專家意見基本趨于一致，結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)專家函詢結(jié)果采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)算各條目對(duì)應(yīng)指標(biāo)的重要性數(shù)值。專家積極系數(shù)用問卷回收率描述；權(quán)威程度系數(shù)(Cr)用專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)(Cs)和判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)表示，即Cr=(Ca+Cs)/2；意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度與權(quán)威程度

本研究進(jìn)行兩輪專家函詢，回收率分別為100%、96%，并且在第1輪、第2輪的函詢過程中分別有18名及12名專家提出建議，占函詢專家比例的72%和48%，表明專家對(duì)本研究的積極性較高。兩輪函詢專家Cr分別是0.81和0.90。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪函詢總體W值分別為0.381和0.461，見表1。第2輪函詢各指標(biāo)的CV為0.05～0.21，見表2。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 指標(biāo)體系函詢結(jié)果

經(jīng)兩輪專家函詢后，刪除一級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)，整合二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，增加三級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，刪除三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，整合10項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)為4項(xiàng)。最終形成住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系，包括了一級(jí)指標(biāo)5個(gè)、二級(jí)指標(biāo)8個(gè)，三級(jí)指標(biāo)38個(gè)。住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系見表2。

表2 住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系

3 討論

3.1 住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系可靠性分析

本次德爾菲法函詢中，兩輪問卷的回收率分別為100%、96%，并且在兩輪的函詢過程中提出建議的專家占比為72%和48%，表明專家對(duì)本研究的積極性較高。參與本研究的專家來自國內(nèi)不同城市，均為副高及以上職稱，對(duì)護(hù)理工作具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受信度，Cr>0.8則表示專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大把握[9]。本研究兩輪函詢Cr為0.81和0.90，說明參與本研究的專家具有較高的權(quán)威性。CV越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高。一般情況下認(rèn)為重要性賦值均數(shù)>3.00、CV<0.35是可接受的范圍[10]。兩輪函詢總體W值分別為0.381和0.461，第2輪各指標(biāo)的CV為0.05～0.21，重要性得分>4分，表明專家對(duì)本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系一致性較好。

3.2 住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系內(nèi)容分析

護(hù)理服務(wù)應(yīng)基于患者的需求創(chuàng)新護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)[11]。目前涉及護(hù)理服務(wù)基本需求的問卷，一類為直接調(diào)查患者的滿意度來分析患者的需求，另一類為直接調(diào)查住院患者的護(hù)理服務(wù)基本需求，所涉及問題差異較大[12-13]，未形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化體系指導(dǎo)臨床。因此，本研究基于馬斯洛人類基本需要層次理論，參考相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合衛(wèi)生部門服務(wù)政策以及25名專家德爾菲函詢結(jié)果，構(gòu)建了包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、8項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、38項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的住院患者護(hù)理服務(wù)基本需求指標(biāo)體系。生理需求是人類最基本、最強(qiáng)有力的需求，也是追求其他層次需求的基礎(chǔ)[14]。本研究在構(gòu)建該指標(biāo)體系中生理需求時(shí)，不僅包含生理舒適而且包含病房環(huán)境需要安靜、適宜溫度，同時(shí)有網(wǎng)絡(luò)需求，因此，在生理需求維度中增加“病區(qū)覆蓋無線網(wǎng)絡(luò)，提供多功能手機(jī)充電器”條目。在安全需求維度，函詢結(jié)果顯示，護(hù)士除了專業(yè)知識(shí)、操作技能以及溝通能力，專家建議更側(cè)重于敏銳的觀察力及處理應(yīng)急問題的能力，還需要有法律意識(shí)，所以在三級(jí)指標(biāo)中納入了“嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，依法執(zhí)業(yè)”“嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保障患者安全”“能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并能正確處理”，以適應(yīng)新時(shí)代大勢所需。愛與歸屬包含了情感支持二級(jí)指標(biāo)，情感支持就是通過一個(gè)平臺(tái)或者途徑，給予滿足情感上的關(guān)愛和心理的訴求[15]?；颊咴诓煌淖≡弘A段，或者身體處于特殊狀態(tài)，情緒都有可能發(fā)生很大變化，護(hù)士如果能夠敏銳地捕捉到患者情緒變化的跡象，給予針對(duì)性的心理干預(yù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者的家人、朋友等表達(dá)其對(duì)患者的情感，讓患者體會(huì)到被關(guān)愛和被溫暖的感覺。故而情感支持維度增加了“創(chuàng)傷性檢查時(shí)家屬能陪伴”這一指標(biāo)。尊重需求維度，專家認(rèn)為，我國是一個(gè)多民族國家，在宗教信仰、飲食習(xí)慣、風(fēng)俗禁忌等方面具有鮮明的民族特色，護(hù)士除了做好保護(hù)患者隱私和公平對(duì)待不同患者外，還應(yīng)尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰，這與吳媛媛等[16]提出的多元文化護(hù)理一致。

3.3 不足與展望

本研究的函詢專家雖然選擇了不同城市，但訪談的患者均來自同一家醫(yī)院，存在一定地域偏差；結(jié)果會(huì)有一定的局限性。今后將進(jìn)一步修訂、完善指標(biāo)體系的框架及內(nèi)容，選擇不同地區(qū)、級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用性研究，從而規(guī)范指標(biāo)體系的科學(xué)性、可行性，以期真正滿足患者的護(hù)理需求。