亢哲 鄧宇 屈文強 付攀峰 商煒 祝少博*

交通事故和高處墜落等高能量創(chuàng)傷引起的下肢創(chuàng)傷性骨髓炎、感染性骨缺損的病例十分常見，其患肢骨斷端骨愈合較慢、自然愈合率較低、并發(fā)癥多見、需要多次手術(shù)以及可導(dǎo)致較嚴(yán)重的后遺癥，對于患者家庭乃至整個社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，骨缺損并沒有公認(rèn)的治療策略，無證據(jù)可循，治療方面存在著一定爭議。

目前，對于骨缺損的重建，可采取多種策略，包括大規(guī)模植骨、骨搬運、游離腓骨移植和截肢等[1]。Ilizarov骨搬運技術(shù)（Ilizarov bone transport，IBT）作為主流、傳統(tǒng)的修復(fù)方法，應(yīng)用廣泛。自2000年Masquelet等[2]提出誘導(dǎo)膜技術(shù)（Masquelet technique，MT）以來，該技術(shù)也逐漸得到廣大醫(yī)療工作者的青睞。這兩種技術(shù)均取得了較好的療效，也存在相應(yīng)的缺陷與不足[3]。關(guān)于兩種技術(shù)的選擇，目前尚未形成統(tǒng)一觀點。

本研究旨在運用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，評價誘導(dǎo)膜技術(shù)和Ilizarov技術(shù)治療感染性骨缺損的臨床療效及優(yōu)缺點，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

由2名獨立的研究人員以“骨搬運、誘導(dǎo)膜、masquelet、ilizarov”為檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)庫CNKI、維普、萬方所收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，以“induced membrane，bone transport，masquelet，ilizarov”為關(guān)鍵詞檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase及Cochrane Library所收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)發(fā)表時間限定均為自數(shù)據(jù)庫建庫時間至2019年11月，無語言限制。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員按上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀標(biāo)題、摘要初步篩選出可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，去除重復(fù)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文，對文獻(xiàn)獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，最終確定所納入的文獻(xiàn)，遇到意見不一致的，納入第3名研究人員共同討論決定。所提取的信息包括:性別、年齡、骨缺損長度、術(shù)中出血量、手術(shù)次數(shù)、愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、臨床療效（包括骨性結(jié)果和功能結(jié)果）、末次隨訪患肢I(xiàn)owa膝關(guān)節(jié)評分及Iowa踝關(guān)節(jié)評分。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險偏倚評估工具對所納入的臨床對照研究進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估，包括以下7個方面:隨機序列產(chǎn)生;分配隱藏;對研究者和受試者施盲;試驗結(jié)果的盲法評價;數(shù)據(jù)的完整性;選擇性報告研究結(jié)果;其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有提取的數(shù)據(jù)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。由一人錄入數(shù)據(jù)，另一人監(jiān)督。首先通過Q值統(tǒng)計量檢驗和I2檢驗對所納入的文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評價，若P≥0.1，I2≤50%，說明所納入的研究文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;相反，若P<0.1，I2>50%，說所納入的研究文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，則對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果確定納入還是排除，若仍無法減小異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型[4]。對計數(shù)資料采用比值比（OR）作為分析統(tǒng)計量，對連續(xù)性計量資料，采用均數(shù)差（MD）作為分析統(tǒng)計量。所有分析均采用95%可信區(qū)間（CI），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)357篇，其中中文292篇，英文65篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，去除明顯不符的文獻(xiàn)287篇，初步篩選獲得70篇，經(jīng)閱讀全文剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)59篇，剩余11篇文獻(xiàn)，其中2篇[5-6]文獻(xiàn)骨缺損長度在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)合臨床實際，骨缺損長度對于各項統(tǒng)計指標(biāo)均有較明顯影響，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，予以剔除，最終納入9篇[7-15]文獻(xiàn)，包括435例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入研究的9篇文獻(xiàn)全部為臨床對照試驗，誘導(dǎo)膜組（MT組）病例數(shù)共187例，Ilizarov組（IBT組）病例數(shù)共248例。共有2篇[9,13]文獻(xiàn)對術(shù)中出血量進(jìn)行了統(tǒng)計，4篇[9,13-15]文獻(xiàn)對手術(shù)次數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，有6篇[7,10,12-15]文獻(xiàn)對愈合時間進(jìn)行了統(tǒng)計分析，9篇[7-15]文獻(xiàn)對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計分析（1篇文獻(xiàn)因統(tǒng)計方法問題難以合并分析，未予以納入），4篇文獻(xiàn)對臨床療效（其中3篇包括骨性結(jié)果、4篇包括功能結(jié)果）進(jìn)行了統(tǒng)計分析，2篇文獻(xiàn)對末次隨訪患肢I(xiàn)owa膝關(guān)節(jié)評分及Iowa踝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行了統(tǒng)計分析。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險偏倚評估工具對所納入的隨機對照研究進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估。所有納入文獻(xiàn)均未提及具體隨機分配方法，偏倚風(fēng)險未知;所有文獻(xiàn)都未提及是否采取了分配隱藏和對研究者和受試者是否施盲，由于臨床工作的特殊性，醫(yī)患雙方都必須對手術(shù)方案知情同意，無法采取分配隱藏和對研究者和受試者施盲，因此認(rèn)為2項全為高風(fēng)險;對于研究結(jié)局是否進(jìn)行盲法評價，所有文獻(xiàn)都未提及，偏倚風(fēng)險未知;對于結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性和是否選擇性報告研究結(jié)果，1篇文獻(xiàn)存在失訪、中斷治療，為高風(fēng)險偏倚，其余文獻(xiàn)為低風(fēng)險;對于是否選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源，通過閱讀全文，認(rèn)為是低風(fēng)險。文獻(xiàn)偏倚總結(jié)見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)中出血量比較

共有2篇文獻(xiàn)對術(shù)中出血量進(jìn)行了統(tǒng)計分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.91，I2=0%，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，MT組和IBT組的術(shù)中出血量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.35）。見圖3。

2.4.2 手術(shù)次數(shù)的比較

共有4篇文獻(xiàn)對手術(shù)次數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.07，I2=57%，研究間存在異質(zhì)性，逐一去除單篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，去除其中1篇文獻(xiàn)時，各研究間無異質(zhì)性，P=0.69，I2=0%。通過仔細(xì)通讀該篇文獻(xiàn)及與其他文獻(xiàn)相比較，發(fā)現(xiàn)其統(tǒng)計手術(shù)次數(shù)時僅計入骨缺損修復(fù)手術(shù)次數(shù)，此前所行控制感染、皮瓣修復(fù)等手術(shù)未計入總次數(shù)，明顯無可比性，予以剔除不作比較。對其余3篇文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果示，MT組手術(shù)時間少于IBT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000 1），見圖4。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價:“+”為低風(fēng)險，“？”為風(fēng)險未知，“-”為高風(fēng)險

2.4.3 骨愈合時間的比較

共有6篇文獻(xiàn)對骨愈合時間進(jìn)行了統(tǒng)計分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.000 1，I2=97%，研究間存在異質(zhì)性，逐一去除單篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性指標(biāo)無明顯變化，仔細(xì)閱讀所納入文獻(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)明顯不合理性，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果示，MT組愈合時間較IBT組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）。見圖5。

2.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

共有9篇文獻(xiàn)對并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.32，I2=14%，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，MT組并發(fā)癥發(fā)生率較IBT組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000 1）。見圖6。

2.4.5 臨床療效的比較

共有4篇文獻(xiàn)對臨床療效進(jìn)行了統(tǒng)計分析（其中3篇包含骨性結(jié)果、4篇包含功能結(jié)果），以患肢優(yōu)良率為比較指標(biāo)，對于骨性結(jié)果，行異質(zhì)性檢驗，P=0.56，I2=0%，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，MT組和IBT組的患肢骨性結(jié)果優(yōu)良率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.70）;對于功能結(jié)果，行異質(zhì)性檢驗，P=0.16，I2=42%，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，MT組和IBT組的患肢功能結(jié)果優(yōu)良率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.10）。見圖7。

2.4.6 末次隨訪患肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)評分的比較

共有2篇文獻(xiàn)對末次隨訪患肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行了統(tǒng)計分析，均采用Iowa評分標(biāo)準(zhǔn)，對于膝關(guān)節(jié)評分，行異質(zhì)性檢驗，P=0.48，I2=0%，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，MT組和IBT組的膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.95）;對于踝關(guān)節(jié)評分，行異質(zhì)性檢驗，P=0.67，I2=0%，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，MT組和IBT組的踝關(guān)節(jié)評分結(jié)果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.37）。見圖8。

圖3 MT組和IBT組術(shù)中出血量的Meta分析結(jié)果:P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

圖4 MT組和IBT組手術(shù)次數(shù)的Meta分析結(jié)果:P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MT組手術(shù)次數(shù)少于IBT組

圖5 MT組和IBT組骨愈合時間的Meta分析結(jié)果:P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MT組骨愈合時間較IBT組短

圖6 MT組和IBT組并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析結(jié)果:P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MT組并發(fā)癥發(fā)生率較IBT組低

圖7 A.MT組和IBT組骨性結(jié)果的Meta分析結(jié)果:P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;B.MT組和IBT組功能結(jié)果的Meta分析結(jié)果:P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

圖8 A.MT組和IBT組Iowa膝關(guān)節(jié)評分的Meta分析結(jié)果:P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;B.MT組和IBT組Iowa踝關(guān)節(jié)評分的Meta分析結(jié)果:P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

感染性骨缺損的治療一直是創(chuàng)傷骨科相當(dāng)棘手且具有挑戰(zhàn)性的難題之一。感染的控制、骨缺損的重建以及軟組織的覆蓋及存活，無一不需要醫(yī)患雙方長期的努力和堅持。目前，已有多種治療策略見于文獻(xiàn)報道，包括大規(guī)模植骨、骨搬運、游離腓骨移植和截肢等。其中，Masquelet技術(shù)和Iilzarov技術(shù)作為目前的主流方案，應(yīng)用廣泛[16]。Iilzarov技術(shù)作為傳統(tǒng)的修復(fù)方法，以張力-應(yīng)力法則為理論基礎(chǔ)，通過骨段的持續(xù)、緩慢的牽拉提供一定的張力，進(jìn)而促進(jìn)骨斷端血供、成骨活躍，最終達(dá)到骨的延長和缺損端的愈合。臨床上其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在:采用經(jīng)皮穿針及微創(chuàng)截骨，手術(shù)造成的創(chuàng)傷小;手術(shù)風(fēng)險及難度低;術(shù)后家屬可于家中調(diào)整外架，省時省力;可早期帶架活動，有效避免關(guān)節(jié)僵硬、畸形，下肢肌肉萎縮等并發(fā)癥;對存在患肢畸形的患者，可實現(xiàn)矯形功能。其不足之處在于:外架體積大，影響日常活動;治療周期長，可能造成精神疾患;并發(fā)癥較多，如針孔感染、關(guān)節(jié)僵硬、細(xì)針?biāo)蓜印⑸窠?jīng)損傷、再發(fā)骨折等。Masquelet技術(shù)，也稱作誘導(dǎo)膜技術(shù)，其中誘導(dǎo)膜是利用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥填塞后異物刺激局部反應(yīng)生成的膜結(jié)構(gòu)，其修復(fù)骨缺損的機制包括誘導(dǎo)膜的生物成骨活性和機械性包裹作用[17]。該技術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在:治療周期短;手術(shù)操作簡單;負(fù)重時間較早，術(shù)后并發(fā)癥較少。其不足主要為:置入的骨水泥可能存在取出困難及取出時破壞所形成的誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)，影響二期植骨后的愈合;當(dāng)骨缺損范圍較大時，所需植入自體松質(zhì)骨較多，存在自體骨不足等問題。

以上觀點及經(jīng)驗均為臨床工作者根據(jù)自身豐富經(jīng)驗總結(jié)而來，存在一定的局限性。關(guān)于感染性骨缺損選取何種方案，仍存在著較大爭議。本研究旨在通過循證醫(yī)學(xué)的方法，比較二者的臨床療效，為臨床決策提供一定的參考。本文共納入9篇臨床對照研究，通過對兩組間相關(guān)指標(biāo)的Meta分析，得出如下結(jié)論:在臨床療效及患肢功能方面，兩種技術(shù)均取得較為滿意的結(jié)果，各項統(tǒng)計指標(biāo)（骨性結(jié)果和功能結(jié)果、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)評分）無明顯差異，但Masquelet技術(shù)相較于Ilizarov技術(shù)，手術(shù)次數(shù)、骨愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果均有優(yōu)勢，同時其治療過程更為簡單，避免了外固定架的長期限制，患者耐受性更好?；谌〉猛瑯盈熜У那疤?，Masquelet技術(shù)具有更大的優(yōu)勢，更傾向于作為下肢感染性骨缺損的首選。應(yīng)用該技術(shù)時，需注意以下因素:徹底清創(chuàng)。感染控制不佳是感染性骨缺損、骨髓炎遷延不愈的重要原因，徹底清創(chuàng)則是控制感染、誘導(dǎo)膜重建的前提，包括去除死骨、肉芽、失活組織及內(nèi)固定等異物。一階段骨缺損填充物。目前應(yīng)用最多的是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）抗生素骨水泥填充，配合髓內(nèi)釘固定或外固定。徐建平等[18]報道硫酸鈣相較PMMA取得更好臨床療效，為彌補該技術(shù)的不足提供了新思路。關(guān)于骨水泥塑形前或塑形后置入，尚存在一定爭論，二者各有優(yōu)缺點。二階段手術(shù)時機。清創(chuàng)術(shù)后6～8周誘導(dǎo)膜成骨活性達(dá)到高峰，考慮此時植骨，對于感染性病灶，須待感染控制，各項炎性指標(biāo)正常，于清創(chuàng)術(shù)后2個月左右植骨。植骨。二階段手術(shù)中，縱向切開誘導(dǎo)膜，始終注意保護(hù)誘導(dǎo)膜，盡量避免損傷誘導(dǎo)膜及周圍組織。自體松質(zhì)骨是最好的植骨材料，當(dāng)松質(zhì)骨不足時，可混入皮質(zhì)骨、異體骨等替代骨，但不宜超過自體松質(zhì)骨的1/3，否則會影響成骨。另外，穩(wěn)固的固定以提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，良好的軟組織覆蓋，無張力關(guān)閉創(chuàng)面等均為誘導(dǎo)膜技術(shù)發(fā)揮最佳療效的重要因素[19]。