付夢雨 楊正洋 張順華 賈忠雄 郝杰*

峽部裂性腰椎滑脫癥（isthmic spondylolisthesis，IS）是導(dǎo)致成人慢性腰腿痛的常見原因，多累及L5節(jié)段[1]?；摶蔚陌l(fā)生會破壞其腰椎—骨盆矢狀面平衡，引起疼痛等一系列癥狀[2-3]。腰后路減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）可以有效改善腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)[4-5]，但對于固定節(jié)段的選擇存在爭議。對于單節(jié)段的峽部裂性L5/S1滑脫癥，可以通過PLIF手術(shù)行二椎體或三椎體復(fù)位固定。相比于二椎體復(fù)位固定，三椎體復(fù)位固定能提供更大的提拉力，使滑脫復(fù)位率更高[6-9]。但對于滑脫椎體是否需要復(fù)位及復(fù)位程度一直存在爭議[10-11]。有學(xué)者認(rèn)為，復(fù)位程度越高，越有利于患者癥狀的改善[12-13]，但也有學(xué)者認(rèn)為，復(fù)位程度與臨床效果并無明顯相關(guān)性[14]。是否需要追求滑脫完全復(fù)位是影響固定節(jié)段選擇的因素之一，除此之外還需考慮多種因素[15-17]。既往關(guān)于二椎體與三椎體復(fù)位固定治療腰椎滑脫癥的研究主要側(cè)重于滑脫復(fù)位效果的評價，缺乏對腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)改善情況的比較。本研究通過回顧性分析峽部裂性L5/S1滑脫癥患者的臨床及影像學(xué)資料，探討不同手術(shù)固定節(jié)段對腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)和疼痛改善的影響，以期為峽部裂性L5/S1滑脫癥手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

二椎體固定組（A組）:男12例，女24例;年齡40～72歲，平均（52.86±9.22）歲;BMI（23.65±2.87）kg/m2;骨密度（T值）（-1.94±0.88）。病程6～108個月，平均（20.64±27.91）個月。Meyerding分度[18]:Ⅰ°滑脫14例，Ⅱ°滑脫20例，Ⅲ°滑脫2例。術(shù)后隨訪時間6～24個月，平均（11.17±6.11）個月。

三椎體固定組（B組）:男9例，女22例;年齡42～77歲，平均（53.97±8.36）歲;BMI（24.66±3.44）kg/m2;骨密度（T值）（-2.33±1.00）。病程5～120個月，平均（44.65±46.48）個月。Meyerding分度[18]:Ⅰ°滑脫7例，Ⅱ°滑脫19例，Ⅲ°滑脫5例。術(shù)后隨訪時間6～24個月，平均（12.19±7.01）個月。

兩組患者性別、年齡、BMI、骨密度（T值）及滑脫程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三椎體固定組病程明顯高于二椎體固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、雙斜位及過伸過屈位X線片、腰椎CT及MRI檢查，了解腰椎峽部裂、滑脫程度及穩(wěn)定情況，鄰近節(jié)段有無不穩(wěn)、有無椎間盤退變突出及椎管受壓情況。

患者全麻后取俯臥位，并墊好腹部使其處于懸空狀態(tài)。手術(shù)固定節(jié)段的選擇由主刀醫(yī)師決定，如腰椎滑脫的程度、鄰近節(jié)段有無不穩(wěn)和/或鄰近節(jié)段有無椎間盤突出、是否存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、術(shù)中是否存在滑脫復(fù)位困難等。以L5-S1（L4-S1）節(jié)段為中心作正中切口。術(shù)前3D-CT透視定位。沿骨膜下逐層剝離椎旁肌肉，暴露L5-S1（L4-S1）節(jié)段的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于L5、S1（L4、L5、S1）椎體植入椎弓根螺釘。植入預(yù)彎好的鈦棒于雙側(cè)椎弓根螺釘“U”型槽內(nèi)，適當(dāng)撐開。切除L5椎體后方的棘突、椎板及L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，清除峽部裂處瘢痕組織，徹底顯露硬脊膜及兩側(cè)神經(jīng)根。清除L5/S1椎間盤組織并處理軟骨終板。再次撐開L5/S1椎間隙，提拉復(fù)位L5椎體，用3D-CT證實L5椎體復(fù)位滿意。將自體松質(zhì)骨顆粒填充于L5/S1椎間隙，取大小合適的Cage填充自體松質(zhì)骨后植入L5/S1椎間隙，適當(dāng)加壓L5/S1椎間隙以恢復(fù)節(jié)段前凸角。鎖定螺母，內(nèi)固定穩(wěn)定好，3DCT透視，見螺釘、鈦棒、Cage位置良好，滑脫復(fù)位滿意。將剩余的自體松質(zhì)骨顆?；刂灿跈M突間及椎板間。沖洗術(shù)野，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

所有患者術(shù)后3 d均預(yù)防性使用抗生素，切口引流量低于50 mL/d時酌情拔出引流管，拔出引流管后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片。術(shù)后1 d開始雙下肢屈伸鍛煉，術(shù)后3 d開始腰背肌等長收縮鍛煉，術(shù)后1周佩戴支具下床活動，支具保護(hù)下活動3個月。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪腰椎正側(cè)位X線片，以后每年隨訪1次，必要時復(fù)查腰椎CT和MRI。

1.4 評價指標(biāo)

記錄并比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中C臂透視次數(shù)，隨訪期間觀察并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[19]和Oswestry功能障礙指數(shù)量表（ODI）[20]評價生活質(zhì)量。采用Bridwell等[21]的標(biāo)準(zhǔn)評價植骨融合情況，并記錄末次隨訪時植骨是否融合。

在腰椎側(cè)位X線片上采用Surgimap Spine軟件（1.1.2.293，NemarisInc，美國）測量并計算滑脫相關(guān)參數(shù)和腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)。L5椎體滑移距離（SD）:經(jīng)過L5、S1椎體后緣兩切線間的距離;滑脫率（SP）=（L5椎體滑移距離/S1椎體上終板長度）×100%;滑脫復(fù)位率（RR）%=（術(shù)前滑脫率—術(shù)后滑脫率）/術(shù)前滑脫率×100%。腰椎前凸角（LL）:過L1椎體上緣中點的垂線和過S1椎體上緣中點垂線間的夾角。骨盆入射角（PI）:S1上終板中點和股骨頭中心連線與過S1上終板且垂直于S1上終板的直線之間所形成的夾角（若雙側(cè)股骨頭不重，取兩股骨頭中心連線中點作為中心點）。骨盆傾斜角（PT）:S1椎體終板中點與股骨頭中心連線與過股骨頭中心垂線所形成的夾角（若雙側(cè)股骨頭不重，取兩股骨頭中心連線中點作為中心點）。骶骨傾斜角（SS）:S1上終板切線與水平線所形成的夾角。

圖1 在腰椎側(cè)位X線片上測量腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)和滑脫距離

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用2檢驗。檢驗水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

二椎體固定組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中C臂透視次數(shù)顯著少于三椎體固定組（P<0.05）（見表2）。兩組患者術(shù)后切口均一期愈合，且均獲得隨訪，二椎體固定組隨訪時間為（11.17±6.11）個月，三椎體固定組為（12.19±7.01）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者VAS評分及ODI評分均較術(shù)前明顯改善（P<0.05）;三椎體固定組VAS評分及ODI評分均低于二椎體固定組，且VAS評分及ODI評分改良率優(yōu)于二椎體固定組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。三椎體固定組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂及腦脊液漏3例，術(shù)中均予以修補硬脊膜;術(shù)后出現(xiàn)下肢癥狀加重2例，靜脈予以脫水、抗炎及營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù);肝功能損害1例，肺部感染1例，泌尿系感染2例，均經(jīng)積極治療后恢復(fù)。二椎體固定組術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂及腦脊液漏1例，術(shù)中予以修補硬脊膜;術(shù)后出現(xiàn)下肢癥狀加重1例，靜脈予以脫水、抗炎及營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù);肝功能損害2例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，均經(jīng)積極治療后恢復(fù);兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.466，P=0.226）。兩組患者末次隨訪時植骨均融合，隨訪期間均未出現(xiàn)斷釘、斷棒，椎間融合器移位、椎間隙塌陷等。兩組患者腰腿痛及間歇性跛行等臨床癥狀和體征均較術(shù)前有不同程度緩解。

兩組患者術(shù)后滑脫率均較術(shù)前明顯改善（P<0.05）;三椎體固定組Ⅰ°、Ⅱ°及Ⅲ°滑脫復(fù)位率均高于二椎體固定組，兩組患者Ⅱ°滑脫復(fù)位率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ°及Ⅲ°滑脫復(fù)位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮與Ⅰ°及Ⅲ°滑脫患者例數(shù)過少有關(guān)，結(jié)果存在偏倚;三椎體固定組滑脫復(fù)位率高于二椎體固定組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表3）。兩組患者術(shù)后LL、SS均較術(shù)前增大，PT較術(shù)前減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PI與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三椎體固定組末次隨訪時LL、SS均大于二椎體固定組，PT小于二椎體固定組，且LL、SS及PT矯正率均高于二椎體固定組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表4）。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較（）

組別三椎體固定組統(tǒng)計值P值例數(shù)（例）31 53.97±8.36年齡（歲）滑脫分度（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°,例）7/19/5 t=-0.511 2=3.180 0.611 0.199病程（月） 性別（男/女，例）骨密度（T值）二椎體固定組 36 52.86±9.22 20.64±27.91 44.65±46.48 t=-2.512 0.015 12/24 9/22 2=0.143 0.705-1.94±0.88-2.33±1.00 t=1.733 0.088 14/20/2 BMI（kg/m2）23.65±2.87 24.66±3.44 t=-1.309 0.195

表2 兩組患者臨床指標(biāo)及生活質(zhì)量評價指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)及生活質(zhì)量評價指標(biāo)比較（）

注:采用配對t檢驗，*與術(shù)前進(jìn)行比較P<0.05。

組別 例數(shù)（例）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）C臂透視（次）VAS評分 ODI評分術(shù)前 末次隨訪 改善率（%） 術(shù)前 末次隨訪 改善率（%）二椎體固定組三椎體固定組t值P值36 31 158.89±145.85 232.26±128.81 2.166 0.034 144.33±40.79 164.03±34.51 2.114 0.038 4.14±1.17 4.81±1.33-2.184 0.033 7.14±1.02 7.35±1.17-0.808 0.422 1.94±1.37*1.29±1.07*-2.149 0.035 71.58±22.20 82.20±14.69-2.268 0.027 46.73±10.27 48.67±11.47-0.733 0.466 22.90±6.72*18.14±8.03*-0.733 0.010 48.72±17.56 60.34±20.28-2.514 0.014

表3 兩組患者手術(shù)前后滑脫率及滑脫復(fù)位率比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后滑脫率及滑脫復(fù)位率比較（）

注:采用配對t檢驗，*與術(shù)前進(jìn)行比較P<0.05。

組別滑脫率（%） 滑脫復(fù)位率（%）術(shù)前（A組36例，B組31例）末次隨訪（A組36例，B組31例）Ⅰ°（A組14例，B組7例）Ⅲ°（A組2例，B組5例）Ⅰ°+Ⅱ°+Ⅲ°（A組36例，B組31例）二椎體固定組（A組）三椎體固定組（B組）t值P值27.11±7.76 4.70±1.34*80.70±4.43Ⅱ°（A組20例，B組19例）82.69±4.73 87.24±0.60 81.89±5.64 30.03±11.89 3.69±1.74*83.04±10.07 86.66±6.05 91.38±3.60 86.60±7.12-1.204 0.233 2.687 0.009-0.589 0.57-2.287 0.028-2.483 0.061-3.022 0.004

表4 兩組患者手術(shù)前后腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較（）

表4 兩組患者手術(shù)前后腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)比較（）

注:采用配對t檢驗，*與術(shù)前進(jìn)行比較P<0.05。

指標(biāo)末次隨訪二椎體固定組 36 53.61±6.17*57.17±6.76*組別例數(shù)（例） 矯正率（%）12.09±3.71腰椎前凸角（°）LL（°）三椎體固定組31術(shù)前47.89±5.86 46.80±6.53 22.66±6.98 t值 0.722 -2.253 -7.565 P值 0.473 0.028 <0.001骨盆傾斜角（°）PT（°）骶骨傾斜角（°）SS（°）骨盆投射角（°）PI（°）二椎體固定組 36 23.61±4.03 18.32±4.26* 22.52±9.49三椎體固定組 31 24.25±3.54 16.06±2.96* 33.77±6.53 t值 -0.689 2.476 -5.559 P值 0.493 0.016 <0.001二椎體固定組 36 37.57±7.10 42.89±6.91* 15.12±8.60三椎體固定組 31 36.21±6.81 44.38±6.28* 23.94±9.46 t值 0.798 -0.921 -3.99 P值 0.428 0.361 <0.001二椎體固定組 36 61.18±8.95 61.21±8.89三椎體固定組31 60.46±6.85 60.45±6.84 t值 0.365 -0.387 P值0.717 0.700

典型病例1:患者，女，46歲，腰5椎體滑脫癥Ⅱ°伴雙側(cè)峽部裂，行PLIF手術(shù)，二椎體復(fù)位固定。

圖2 A.術(shù)前腰椎正位X線片;B.術(shù)前腰椎側(cè)位X線片，SP=33.33%，LL=53.8°，PI=62.3°，PT=18.6°，SS=43.7°;C.術(shù)后12個月腰椎正位X線片;D. 術(shù)后12個月腰椎側(cè)位X線片，示復(fù)位滿意，復(fù)位率為87.01%，SP=4.33%，LL=62.2°，PI=62.1°，PT=10.2°，SS=51.9°

典型病例2:患者，女，54歲，腰5椎體滑脫癥Ⅱ°伴雙側(cè)峽部裂，行PLIF手術(shù)，三椎體復(fù)位固定。

圖3 A.術(shù)前腰椎正位X線片;B.術(shù)前腰椎側(cè)位X線片，SP=36.07%，LL=65.9°，PI=74.9°，PT=23.2°，SS=51.7°;C.術(shù)后12個月腰椎正位X線片;D.術(shù)后12個月腰椎側(cè)位X線片，示復(fù)位滿意，復(fù)位率為93.76%，SP=2.25%，LL=77.6°，PI=75.1°，PT=13.9°，SS=61.2°

3 討論

PLIF是治療峽部裂性腰椎滑脫癥最常見的手術(shù)方式之一，其取得的療效已得到公認(rèn)[2,22]，但是對于單節(jié)段峽部裂性腰椎滑脫癥術(shù)中固定節(jié)段的選擇仍然存在爭議。

峽部裂性腰椎滑脫癥的治療原則是減壓、復(fù)位、固定和融合，以往認(rèn)為椎管減壓和植骨融合是主要的，而不是片面追求滑脫復(fù)位及復(fù)位的程度[10,16]。二椎體復(fù)位固定已廣泛應(yīng)用于單節(jié)段峽部裂性腰椎滑脫癥的治療，取得了令人滿意的臨床療效。但在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，對于Ⅲ°以上的重度滑脫或術(shù)前已存在鄰近節(jié)段椎間盤突出或/和鄰近節(jié)段不穩(wěn)的單節(jié)段峽部裂性L5/S1腰椎滑脫癥患者，二椎體復(fù)位固定并不能取得術(shù)前預(yù)期的臨床療效。生物力學(xué)研究表明，短節(jié)段復(fù)位固定會使應(yīng)力集中點上移，從而加速或加重鄰近節(jié)段的退變[15]。劉世偉等[16]也認(rèn)為，對于合并鄰近節(jié)段退變的腰椎滑脫，向近端延長一個固定節(jié)段并不會加速該節(jié)段的椎間盤退變。因此在臨床工作中，對于Ⅲ°以上的重度滑脫或術(shù)前已存在鄰近節(jié)段椎間盤突出或/和鄰近節(jié)段不穩(wěn)的單節(jié)段峽部裂性L5/S1腰椎滑脫癥患者多選擇三椎體進(jìn)行復(fù)位固定。但延長固定節(jié)段會犧牲鄰近一個運動節(jié)段，導(dǎo)致腰椎活動度的進(jìn)一步降低，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，此外還有學(xué)者認(rèn)為長節(jié)段固定后會加速正常節(jié)段退變[16]。本研究不足之處在于隨訪時間過短，沒有納入隨訪觀察兩種固定方式對鄰近節(jié)段的影響是否存在差異這一指標(biāo)。此外，研究表明腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)與患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)[4,23]。三椎體復(fù)位固定因其較大的提拉復(fù)位能力[6-9]，筆者認(rèn)為可能更好地恢復(fù)腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)，改善患者臨床癥狀。因此，有必要探討固定節(jié)段的長短對單節(jié)段峽部裂性L5/S1滑脫癥治療效果的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，三椎體固定復(fù)位組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中C臂透視次數(shù)明顯多于三椎體固定組，這與術(shù)中增加一個節(jié)段的內(nèi)固定有關(guān)。影像學(xué)參數(shù)表明，三椎體固定組滑脫復(fù)位率優(yōu)于二椎體固定組，這與三椎體固定組提拉力更大有關(guān)。臨床結(jié)果的評估表明，兩組患者術(shù)后VAS、ODI評分較術(shù)前均明顯改善，這表明二椎體及三椎體固定復(fù)位治療單節(jié)段峽部裂性L5/S1滑脫癥均可取得滿意的臨床療效。末次隨訪時，三椎體固定組VAS評分及ODI評分改良率優(yōu)于二椎體固定組，這可能與三椎體固定組術(shù)后腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)改善優(yōu)于二椎體固定組有關(guān)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且所有并發(fā)癥經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)，這也正是二椎體及三椎體固定復(fù)位治療單節(jié)段峽部裂性L5/S1滑脫癥的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)，三椎體固定組滑脫復(fù)位率、腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)矯正率均明顯高于二椎體復(fù)位，且末次隨訪時臨床療效也優(yōu)于二椎體復(fù)位組，因此筆者推測滑脫的復(fù)位程度、腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)的矯正與患者癥狀的改善可能呈正相關(guān)。但Hagenmaier等[14]在對72例行PLIF治療的輕度腰椎滑脫患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，復(fù)位程度與臨床療效并無明顯相關(guān)性。但由于該研究納入的均是輕度滑脫的患者，術(shù)前腰椎-骨盆矢狀面參數(shù)失衡不嚴(yán)重，因此其結(jié)論可能存在偏倚。因此，滑脫復(fù)位的程度與臨床療效的關(guān)系需要更多的高質(zhì)量的臨床研究來證實。

在本研究中三椎體復(fù)位固定的患者病程明顯長于二椎體復(fù)位固定患者，這與筆者考慮到長病程的峽部裂性L5/S1滑脫癥由于峽部裂周圍疤痕組織生成、周圍韌帶代償性增厚及骨質(zhì)增生等病變結(jié)構(gòu)可能增加滑脫復(fù)位的難度，三椎體固定可能更易達(dá)到復(fù)位固定的目的。本研究中有3例患者術(shù)前擬行二椎體復(fù)位固定，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)二椎體復(fù)位固定存在復(fù)位困難，故轉(zhuǎn)為使用三椎體進(jìn)行復(fù)位固定，這3例患者病程較長，均長達(dá)10年以上，且術(shù)中見峽部裂周圍瘢痕組織增生嚴(yán)重。因此，筆者認(rèn)為患者病程的長短也是影響固定節(jié)段選擇的因素。此外，有研究表明骨質(zhì)疏松也是影響滑脫復(fù)位的因素，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松對椎弓根螺釘?shù)陌殉至p少，導(dǎo)致術(shù)中存在滑脫復(fù)位困難[17]。因此，在本研究中筆者更傾向于將三椎體固定應(yīng)用于骨密度低的患者，雖然兩組之間的骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)合筆者的經(jīng)驗，我們認(rèn)為單節(jié)段峽部裂性L5/S1滑脫癥固定節(jié)段的選擇有以下原則:術(shù)前滑脫程度不重（Ⅰ°/Ⅱ°）、鄰近節(jié)段無明顯退變或不穩(wěn)、病程短、無明顯骨質(zhì)疏松（T值<-2.5）的患者可考慮行二椎體固定復(fù)位;反之，則需要考慮三椎體固定復(fù)位。

綜上所述，二椎體與三椎體復(fù)位固定治療單節(jié)段峽部裂性L5/S1滑脫癥均能取得滿意的臨床療效;三椎體與二椎體復(fù)位固定相比，更有利于滑脫椎體的復(fù)位及腰椎—骨盆矢狀面參數(shù)的矯正，但手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大。