王梅杰，丁子鈺，劉會范，劉芳麗，姚卓婭

尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是指膀胱內(nèi)的尿液不能自主控制而自行流出［1］。根據(jù)2017年歐洲泌尿外科協(xié)會指南［2］，尿失禁包括壓力性尿失禁（SUI）、急性尿失禁（UUI）和混合型尿失禁（MUI）3種亞型。2008年，全球約有8.2%的人口受到尿失禁的影響，到2018年，患病率已上升到8.5%，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用［3］。研究表明［4-5］，尿失禁的危險因素包括：年齡、肥胖、慢性疾病、盆腔手術(shù)史等。進(jìn)一步的研究顯示，60%～70%的肥胖女性存在尿失禁，超重導(dǎo)致尿失禁的風(fēng)險增加了1/3，超重肥胖是尿失禁病人的有利預(yù)測因素［6-7］。世界衛(wèi)生組織［8］將超重定義為體質(zhì)量指數(shù)（BMI）達(dá)到25.00～29.99 kg/m2，將肥胖定義為BMI達(dá)到30 kg/m2及以上。超重及肥胖作為尿失禁病人的有利預(yù)測因素，可以通過改變生活方式、盆底肌肉訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練、藥物或手術(shù)治療進(jìn)行控制［9-10］。目前國內(nèi)關(guān)于體質(zhì)量控制對女性尿失禁病人影響的研究還相對較少，多集中于單因素分析等方面的研究，尚無體質(zhì)量控制對女性尿失禁病人影響的進(jìn)一步分析，臨床研究當(dāng)中體質(zhì)量控制對于提高尿失禁病人生命質(zhì)量的有效性還需要進(jìn)行深入研究。因此，本研究采用Meta分析的方法來評價控制體質(zhì)量對尿失禁病人的有效性，以期對未來的研究起到一定的作用。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Date）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）等中文數(shù)據(jù)庫，中文檢索式：（“尿失禁”或“壓力性尿失禁”或“急性尿失禁”或“混合型尿失禁”）合并（“減肥手術(shù)”或“腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)”或“腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)”或“腹腔鏡Rouxen-Y胃旁路術(shù)”或“生活方式干預(yù)”）。檢索Cochrane Library、Pubmed、Web of science、MEDLINE、CINAHL、EMBASE、JBI等英文數(shù)據(jù)庫和American Urological Association（AUA）、European Association of Urology（EAU）、International Continence Society（ICS）and International Urogynecological Association（IUGA）。英文檢索式：（“urinary incontinence”［Mesh］or“stress urinary incontinence”［Mesh］or“urge urinary incontinence ”［Mesh］or“mixture urinary incontinence”［Mesh］or“UI”［Mesh］or“SUI”［Mesh］or“UUI”［Mesh］）AND“weight loss surgery”［Mesh］or“bariatric surgery”［Mesh］ or“Laparoscopic sleeve gastrectomy”［Mesh］or“Laparoscopic gastric banding surgery”［Mesh］or“Laparoscopic Roux - en -Y gastric bypass”［Mesh］ or“l(fā)ifestyle”［Mesh］。檢索建庫至2019年5月期間公開發(fā)表的文章，手工檢索納入研究中與主題相關(guān)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究類型 包括尿失禁病人體質(zhì)量控制的隊列研究、病例對照研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2.2研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲且具有分娩生育史；②BMI≥25 kg/m2；③符合尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④病人簽署知情同意書并自愿參與研究者；⑤研究質(zhì)量高且數(shù)據(jù)正確的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病者；②患有呼吸系統(tǒng)疾病或與泌尿癥狀有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2.3結(jié)局指標(biāo) 包括尿失禁發(fā)生率、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生活質(zhì)量、盆底功能障礙量表（PFDI-20）、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷（ICIQ-SF）。PFDI-20 用于評估尿失禁病人的盆底功能，包括盆腔器官脫垂、大便失禁和尿失禁。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表用于評估尿失禁病人癥狀的嚴(yán)重程度。

1.2.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。評估內(nèi)容包括：暴露選擇（4分）、可比性（2分）、隨訪或結(jié)局指標(biāo)評價（3 分），滿分為9 分，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越好。≥6 分的為質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，＜6 分的為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%提示各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2≥50%，可通過敏感性分析找出異質(zhì)性的來源，若異質(zhì)性無法消除，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計量資料采用均方差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫初步檢索獲得文獻(xiàn)467篇，其中英文文獻(xiàn)417篇，中文文獻(xiàn)50篇，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后，剩余147篇。經(jīng)閱讀題目和摘要，排除與主題不符的文獻(xiàn)118篇。通過查找全文，精讀全文后，最終納入13篇文獻(xiàn)，其中中文1篇，英文12篇。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價納入13篇文獻(xiàn)NOS評分為6～9分，均為質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1控制體質(zhì)量對尿失禁病人尿失禁發(fā)生率的影響 6篇文獻(xiàn)均報道了控制體質(zhì)量6個月后對UI病人UI發(fā)生率的影響，共納入研究對象595例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.1，I2=57%），提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量6個月后對UI病人UI 發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=2.07，95%CI（1.58～2.71），P＜0.01］，敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Cuicchi等的研究，排除此研究后，合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.84，95%CI（1.55～2.19），P＜0.01］。

6 篇文獻(xiàn)均報道了控制體質(zhì)量12 個月后對UI病人UI發(fā)生率的影響，共納入研究對象880例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.1，I2=92%），提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量12個月后對UI病人UI發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=2.02，95%CI（1.25～3.24），P＜0.01］，見圖1。敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Cuicchi等的研究，排除此研究后，合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.84，95%CI（1.53～2.23），P＜0.01］。

2.3.2控制體質(zhì)量對尿失禁病人體質(zhì)量指數(shù)的影響 9篇文獻(xiàn)均報道了控制體質(zhì)量6個月后對UI病人BMI 的影響，共納入研究對象802 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.1，I2=97%），提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量6 個月后對UI 病 人 BMI 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義［MD=8.81，95%CI（6.62～13.01），P＜0.01］。9 篇文獻(xiàn)均報道了控制BMI 12 個月后對UI病人BMI的影響，共納入研究對象1 423例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.1，I2=94%），提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量12 個月后對UI 病人BMI 有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=12.22，95%CI（9.51～14.93），P＜0.01］，見圖2。

圖1 控制體質(zhì)量對尿失禁病人尿失禁發(fā)生率的影響：1A為體質(zhì)量控制6個月后，1B為體質(zhì)量控制12個月后

表1 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

圖2 控制體質(zhì)量對尿失禁病人體質(zhì)量指數(shù)的影響：2A為體質(zhì)量控制6個月后，2B為體質(zhì)量控制12個月后

2.3.3控制體質(zhì)量對尿失禁病人生活質(zhì)量的影響3篇文獻(xiàn)均報道了控制體質(zhì)量后對UI病人生活質(zhì)量的影響，共納入研究對象255例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＞0.1，I2=15%），提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量后對UI病人生活質(zhì)量有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.77，95%CI（0.43～1.00），P＜0.01］。

2.3.4控制體質(zhì)量對尿失禁病人盆底功能的影響5篇文獻(xiàn)均報道了控制體質(zhì)量后對UI 病人盆底功能的影響，共納入研究對象361 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.1，I2=70%），提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量后對UI 病人盆底功能有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=2.22，95%CI（13.13～31.11），P＜0.01］。敏感性分析顯示，異質(zhì)性的主要來源是Shimonov 等的研究，排除此研究后，合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=18.13，95%CI（12.27～24.00），P＜0.01］。

圖3 控制體質(zhì)量對尿失禁病人生活質(zhì)量的影響

圖4 控制體質(zhì)量對尿失禁病人盆底功能的影響

2.3.5控制體質(zhì)量對尿失禁病人癥狀嚴(yán)重程度的影響 7篇文獻(xiàn)均報道了控制體質(zhì)量后對UI病人癥狀嚴(yán)重程度的影響，共納入研究對象548 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P＜0.1，I2=97%），提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量后對UI 病人癥狀的嚴(yán)重程度有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=4.03，95%CI（1.77～6.28），P＜0.01］。

圖5 控制體質(zhì)量對尿失禁病人癥狀嚴(yán)重程度的影響

2.3.6發(fā)表偏倚分析 通過對以UI 發(fā)生率為結(jié)局的6 項研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖對稱性不佳，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

尿失禁已逐漸成為全球性的公共衛(wèi)生問題，雖然不會威脅到病人的生命安全，但是病人常常經(jīng)歷日常生活活動受限、焦慮抑郁情緒及心理障礙等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［24］。據(jù)統(tǒng)計在美國，尿失禁每年的花費(fèi)達(dá)到了124 億美元［25］，給病人及社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肥胖作為尿失禁的獨(dú)立危險因素，可以通過手術(shù)治療和非手術(shù)治療進(jìn)行控制。本研究Meta分析結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量是一種有效降低尿失禁發(fā)生率的方法?？刂企w質(zhì)量6個月后尿失禁發(fā)生率從47.2%降至23.5%，下降23.7%，12 個月后尿失禁發(fā)生率從62.7% 降至33.9%，下降28.8%。與 Ait Said 等［26-27］研究結(jié)果一致，Ait Said等［26］的一項隊列研究結(jié)果顯示，術(shù)前尿失禁發(fā)生率為50.9%，1 年后降至19%，下降31.9%。Subak 等［27］將338 名肥胖尿失禁病人隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組參加為期7個月的強(qiáng)化減肥計劃，包括飲食、運(yùn)動和行為改變等。6 個月后，試驗(yàn)組平均體質(zhì)量下降8%，試驗(yàn)組組UI發(fā)生率減少47%。超重、肥胖影響正中神經(jīng)的傳導(dǎo)，增加腰椎間盤突出的風(fēng)險，通過神經(jīng)生理途徑影響盆底和尿道功能，從而導(dǎo)致尿液不自主排除［28］。研究數(shù)據(jù)顯示，BMI每增加5個單位，尿失禁發(fā)生的風(fēng)險將增加20%～70%，BMI與尿失禁呈顯著正相關(guān)［29-30］。本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量控制后，病人的BMI顯著下降，與Vissers等［6］研究結(jié)果一致。BMI作為尿失禁的危險因素，可以導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，一方面大量脂肪會阻礙壓力傳導(dǎo)，另一方面會導(dǎo)致尿道位置移動，從而使尿液不自主的流出［31］。此外，在我們的研究中，尿失禁病人的生活質(zhì)量、盆底功能以及尿失禁癥狀的嚴(yán)重程度在體質(zhì)量控制后也有明顯的改善。與O’Boyle 等［32］研究結(jié)果一致，該研究結(jié)果顯示，控制體質(zhì)量后尿失禁治愈率達(dá)到33%，癥狀緩解率達(dá)到84%，顯著提高了病人的生活質(zhì)量。提示臨床醫(yī)護(hù)人員在健康宣教過程中應(yīng)鼓勵尿失禁病人采用控制體質(zhì)量的方式改善其癥狀，控制尿失禁癥狀的發(fā)展。本研究的優(yōu)勢在于采用Meta 分析的方法證明了控制體質(zhì)量對尿失禁病人的有效性，而傳統(tǒng)的研究僅采用調(diào)查性的方法證明肥胖是尿失禁的一種危險因素。此外，本研究收集的數(shù)據(jù)多為前瞻性的，減少了回憶偏倚，提高了當(dāng)前研究的準(zhǔn)確性。

同時本研究也有一定的局限性，研究表明，不同類型尿失禁的病因可能會存在差異，超重、肥胖與壓力性、混合型尿失禁的相關(guān)性遠(yuǎn)強(qiáng)于急性尿失禁［33］。另外，一項隊列研究數(shù)據(jù)顯示，20～26 歲超重或肥胖的女性在50 歲時患嚴(yán)重尿失禁的風(fēng)險要遠(yuǎn)高于50 歲時患超重或肥胖的女性。女性更年期后，雌激素水平進(jìn)行性下降，穩(wěn)定系統(tǒng)功能退化，以致盆腔內(nèi)生殖器以及附近的尿道、膀胱等下移，從而可能造成尿失禁等現(xiàn)象。而大多文獻(xiàn)中僅對女性年齡有所限制，并未限定女性病人的月經(jīng)史、絕經(jīng)史、雌激素水平等，因此未來的研究可以探索超重或肥胖與尿失禁亞型及嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，還可以對年齡、雌激素水平等進(jìn)行亞組分析。其次，許多研究中，尿失禁的診斷方法多采用自我報告法、結(jié)構(gòu)化訪談法或病人填寫調(diào)查表法，尿失禁改善情況等數(shù)據(jù)也多來自問卷評估，而不是來自尿動力學(xué)評估，手術(shù)治療中不同的醫(yī)生，不同的手術(shù)方式，可能會導(dǎo)致潛在的異質(zhì)性，因此存在一定的偏倚。最后，本研究納入控制體質(zhì)量的方法主要包括手術(shù)治療和生活方式干預(yù)兩種，根據(jù)不同手術(shù)類型進(jìn)行的亞組分析結(jié)果表明，胃旁路手術(shù)比胃束帶術(shù)在控制體質(zhì)量方面更有優(yōu)勢［34］，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，減肥效果更好［35］。因此，未來的研究可以針對某一種治療方法進(jìn)行亞組分析，比較其效果。

綜上所述，控制體質(zhì)量能有效降低病人尿失禁發(fā)生率和體質(zhì)量指數(shù)，有效改善盆底功能及尿失禁癥狀的嚴(yán)重程度，有助于提高病人的生活質(zhì)量。建議在未來的研究過程中多采用大樣本、多中心、長期隨機(jī)對照試驗(yàn)對本研究中的不足之處進(jìn)行討論分析。