李娜，唐志紅，田永明

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）屬于革蘭氏陰性桿菌，是院內(nèi)感染的重要條件致病菌，可以引起多器官、組織感染，最常引起的感染是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和菌血癥［1-2］。碳青霉烯類抗菌藥物是治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物［3］。2017［4］年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已高達(dá)66.7%和69.3%。近年來，隨著鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年攀升，鮑曼不動桿菌的治療選擇已經(jīng)十分有限，鮑曼不動桿菌的感染已逐步成為住院病人死亡的重要因素，給臨床醫(yī)療、護(hù)理工作帶來極大的挑戰(zhàn)［5］。國內(nèi)外研究耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（Carbapenem - resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）預(yù)后相關(guān)的文獻(xiàn)較多，但不同研究得到的危險因素不盡相同，本研究擬通過Meta分析探討感染CRAB 病人預(yù)后相關(guān)的危險因素，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療、護(hù)理方案，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索檢索萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、CBM、EMbase、PubMed、OVID，以及醫(yī)學(xué)網(wǎng)站中公開發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索時限截至2019 年5 月31日。中文檢索式：“鮑曼不動桿菌/鮑氏不動桿菌（主題詞）/耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌”、“醫(yī)院感染/感染（主題詞）”、“預(yù)后/死亡/病死（自由詞）”、“危險因素（主題詞）”；英文檢索詞為“Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii/CRAB/Acinetobacter baumannii/A baumannii/Acinetobacter”、“carbapenem/imipenem/meropenem/ertapenem/doripenem”、“infection/nosocomial infection/hospital infection”、“mortality/fatality/lethality/prognosis/predictor/survival”、“risk factors”。運用主題詞+自由詞的檢索方式。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［6］。病例組：CRAB醫(yī)院感染預(yù)后不良的病人。對照組：CRAB醫(yī)院感染預(yù)后良好的病人，文獻(xiàn)類型為回顧性病例對照及隊列研究。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、個案、試驗數(shù)據(jù)缺失、動物實驗、重要的資料報道不全的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取由兩位研究者分別提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料后，通過文獻(xiàn)全文閱讀，以最終確定是否納入本研究，如遇到兩位研究者的意見不統(tǒng)一，則加入第三位研究者的意見，最終決定該文獻(xiàn)的取舍。

1.4 質(zhì)量評價由兩名研究者分別對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）［7］質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。NOS評價標(biāo)準(zhǔn)以“選擇”“暴露”“可比性”三部分構(gòu)成，每部分依次為4 分、3 分和2 分，總分共計9 分，若納入文獻(xiàn)評分＜3 分，則認(rèn)為是低質(zhì)量文獻(xiàn)，需將其排除，如果在評分過程中遇到分歧，則通過討論或加入第三位研究者的意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Stata 13 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用MD及95%CI，計數(shù)資料采用OR及95%CI。在異質(zhì)性檢驗中，若P≥0.05，I2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性不顯著，則采用固定效應(yīng)模型（FE）；反之若P＜0.05，I2＞50%，則認(rèn)為異質(zhì)性顯著，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（RE），并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。采用Egger’s 法對文獻(xiàn)的偏倚進(jìn)行量化分析，當(dāng)P＜0.05 為存在明顯偏倚，當(dāng)P≥0.05 為不存在明顯偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征本研究共檢索篇630文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除篇544文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)全文排除54 篇文獻(xiàn)，最終納入病例對照研究32 篇（中文6 篇，英文26 篇），共2 979 名病人，存活組1 607 例，死亡組1 372 例，文獻(xiàn)檢索流程圖及結(jié)果見圖1。檢索中英文數(shù)據(jù)庫：其中萬方（n＝81）、中國知網(wǎng)（n＝193）、維普（n＝54）、CBM（n＝95）、EMbase（n＝56）、PubMed（n＝62）、OVID（n＝89）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量及特征經(jīng)NOS 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分后，8 分有 13 篇，7 分有 6 篇，6 分有 13 篇，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。納入文獻(xiàn)均較新，近五年發(fā)表的文獻(xiàn)有18 篇，但納入文獻(xiàn)的樣本量均較小，大部分文獻(xiàn)樣本量只有幾十例，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 Meta 分析結(jié)果年齡、APCHE Ⅱ評分、入住ICU、發(fā)生過休克、膿毒性休克、腎功能損傷、糖尿病、腫瘤、肝臟疾病、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、留置鼻飼管、機(jī)械通氣、使用激素、免疫抑制是CRAB預(yù)后不良的主要危險因素（P＜0.05）見表2。在發(fā)表偏倚的分析中，納入研究的所有因素之間存在發(fā)表偏移的概率小（Egger’s 檢驗P≥0.05），見表3 和圖2～5。

表2 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌預(yù)后相關(guān)危險因素的Meta分析結(jié)果

表3 Egger’s法文獻(xiàn)偏倚分析

圖2 深靜脈置管森林圖

3 討論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的主要致病菌之一，因其擁有強(qiáng)大的克隆傳播能力和耐藥率高等特點，在全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛流行［40］。近年來，鮑曼不動桿菌逐漸呈現(xiàn)多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥的趨勢［41］，治療方法極為有限。過去十年，亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是治療鮑曼不動桿菌感染的最后一道防線，隨著鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率越來越高，CRAB感染已成為當(dāng)前臨床治療的難題［42］。因此，研究CRAB 感染病人的預(yù)后相關(guān)危險因素，對降低該類病人的死亡率具有重要的臨床意義。

圖3 機(jī)械通氣森林圖

圖4 留置導(dǎo)尿管森林圖

圖5 膿毒性休克森林圖

本研究結(jié)果顯示：年齡、入住ICU、APCHE II 評分、發(fā)生過休克、膿毒性休克、腎功能損傷、糖尿病、腫瘤、肝臟疾病是CRAB 感染病人死亡的重要危險因素。高齡病人本身就可能存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，病人營養(yǎng)狀況差、免疫力功能低下，導(dǎo)致臨床預(yù)后差。而入住ICU 的病人病情危重，在治療過程中會大量使用抗菌藥物及侵襲性操作，與普通病房病人相比，CRAB 感染機(jī)會更多，病死率也更高［43］。APACHE Ⅱ評分是臨床評估危重病病人病情嚴(yán)重程度以及疾病預(yù)后的量化指標(biāo)，是目前最具權(quán)威的病情評價系統(tǒng)。學(xué)者Knaus WA 等［44］的研究表明，對5 815 例危重癥病人進(jìn)行病情評估后，發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分與病人的實際死亡率直接相關(guān)，APACHE Ⅱ評分越高，病人的病情越危重，預(yù)后越差。此外，喬智灝［8］的研究提示，ICU中感染性休克會影響鮑曼不動桿菌感染病人的預(yù)后，與本研究的結(jié)果一致。腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致CRAB感染病人預(yù)后不良的危險因素，腫瘤、糖尿病等病人機(jī)體免疫力低下，常需要接受機(jī)械通氣、深靜脈置管、導(dǎo)尿管操作，故肺部、血液、泌尿系統(tǒng)等部位感染CRAB的概率較高，治療難度大，成為CRAB醫(yī)院感染死亡的高危因素。

在藥物使用方面，本研究結(jié)果顯示：使用激素、免疫抑制劑是CRAB預(yù)后不良的危險因素。臨床上使用激素及免疫抑制劑治療CRAB 醫(yī)院感染病人，大劑量激素和免疫抑制劑抑制異常免疫的同時，也抑制了機(jī)體正常的體液免疫和細(xì)胞免疫，致使病人免疫功能降低，容易誘發(fā)感染。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物聯(lián)合使用，極易造成菌群失調(diào)，使一些條件致病菌快速增殖，導(dǎo)致二重感染［45］。此外，部分激素還有促使感染擴(kuò)散和掩蓋感染癥狀的特點，使醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生可能性增大［46］。提示臨床醫(yī)務(wù)人員，在使用激素和免疫抑制劑時，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎評估其臨床意義。

深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、留置胃管、機(jī)械通氣是CRAB感染病人死亡的高危風(fēng)險因素。已有文獻(xiàn)證實［47］，機(jī)械通氣是引起是CRAB 感染病人死亡的高危危險因素，病人的氣道開放，微生物定植概率會顯著增加，并且隨著碳青霉烯類抗菌藥物的使用，細(xì)菌易形成生物被膜，導(dǎo)致耐藥性增加，以致感染遷延不愈［48-49］。同樣，深靜脈插管、留置胃管、留置尿管均在病人體內(nèi)形成人工腔道，在治療、護(hù)理的過程中也暴露于病房環(huán)境中，容易導(dǎo)致CRAB 發(fā)生、發(fā)展，最終導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良臨床預(yù)后。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把控侵入性操作指征，盡量減少不必要的置管。

本研究存在一定的局限性：（1）未根據(jù)感染部位，如：血流感染、肺部感染、其他部位感染，將各研究分別進(jìn)行亞組分析，可能對最終結(jié)果會產(chǎn)生一定的影響。（2）不同國家、不同地區(qū)感控力度及措施不同使得部分研究因素存在一定的異質(zhì)性。