薛孝威 韓婷 張乃臣 許濤 顧加祥

1揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院手足外科，江蘇225000；2揚州大學(xué)廣陵學(xué)院，江蘇225000

患者女，62 歲，因右腹股溝包塊4 個月入院?；颊哂?018年1月2日因右足拇趾單側(cè)疼痛流膿4個月，在江蘇省蘇北人民醫(yī)院手足外科行右拇趾肉芽組織切除、嵌甲根治術(shù)，術(shù)后切口愈合良好。術(shù)后肉芽組織及其周圍組織病理檢查：右足趾組織被覆復(fù)層鱗狀上皮，間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，灶區(qū)見死骨，見圖1。2018 年4 月13日在江蘇省蘇北人民醫(yī)院普通外科就診時發(fā)現(xiàn)患者右腹股溝區(qū)韌帶下方可捫及3 個約1 cm×1 cm 的腫大淋巴結(jié)，觸痛，給予抗炎對癥治療，效果不佳；后間斷在中醫(yī)科就診治療，腫大淋巴結(jié)逐漸增大。皮膚科檢查：右側(cè)腹股溝及腘窩可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，表面光滑，無紅腫破潰，有壓痛。右足拇趾脛側(cè)甲溝切口愈合良好，甲根部及其近端兩處皮下腫塊，腫塊質(zhì)韌，邊界不清晰，活動度不佳，表面皮膚輕度隆起，其中一處腫塊表面見黑斑，各足趾末梢血液循環(huán)、感覺、運動良好。輔助檢查：盆腔及胸部CT 示宮頸增大；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)顯影，右側(cè)淋巴結(jié)腫大；兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分鈣化。2018年8月20日行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理檢查示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見異形細(xì)胞呈巢片狀排列，細(xì)胞呈梭形，核大，可見核仁，灶區(qū)色素沉著（圖2）。免疫組化示異形細(xì)胞抗黑素瘤抗體HMB45、S100、黑素瘤抗原Melan A均陽性，增殖細(xì)胞核抗原Ki67 約70%陽性，廣譜細(xì)胞角蛋白、上皮膜抗原、白細(xì)胞共同抗原均陰性。病理及免疫組化檢查結(jié)果符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性黑素瘤。術(shù)后正電子發(fā)射計算機斷層顯像提示：右足拇趾皮下軟組織結(jié)節(jié)氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高，右下肢內(nèi)側(cè)皮下多發(fā)淋巴結(jié)腫大并FDG 代謝異常增高，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大并FDG 代謝輕度異常增高，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移性黑素瘤。2018 年9 月6日在腰椎麻醉下行右拇趾趾截斷術(shù)和右腘窩淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示：（右足拇趾）鱗狀上皮下真皮內(nèi)見巢狀分布的梭形瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞與表皮不延續(xù)，瘤細(xì)胞核大，核仁明顯，可見核分裂象，脈管腔內(nèi)見瘤栓，侵及纖維結(jié)締組織（圖3），診斷惡性黑素瘤；（右腘窩）淋巴結(jié)符合惡性黑素瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者接受達(dá)卡巴嗪（200 mg/d靜脈滴注，連用3 d）+表柔比星90 mg單次靜脈滴注輔助化療，因經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)行免疫治療。隨訪至2019年3月已化療6 個周期，患者一般狀況良好，血常規(guī)、生化指標(biāo)、D-二聚體、腫瘤指標(biāo)、心電圖檢查未見明顯異常。

討論惡性黑素瘤具有惡性程度高、預(yù)后差、易轉(zhuǎn)移等特點，屬于最難有效治療的惡性腫瘤之一。孫東杰等［1］認(rèn)為，肢端惡性黑素瘤與外傷存在某種關(guān)系，惡性黑素瘤通常發(fā)生于外傷持續(xù)不愈合后1 ～2 年。本例患者“嵌甲并感染”病史較長，創(chuàng)口不愈長達(dá)4 個月后行手術(shù)處理，雖對切除組織進(jìn)行連續(xù)切片觀察，排除惡性腫瘤，但最終確診惡性黑素瘤，此類病例報道較少。確診后積極進(jìn)行原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶根治性切除，并接受術(shù)后輔助化療，隨訪至今，恢復(fù)良好，目前仍在密切隨訪中。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突