李欣 韓建文

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，呼和浩特010010

Stevens ? Johnson 綜合征（Stevens ? Johnson syndrome，SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）是罕見的嚴(yán)重急性皮膚黏膜遲發(fā)型超敏反應(yīng)，幾乎都與藥物有關(guān)，主要特征為周身出現(xiàn)泛發(fā)性紅斑、大皰、黏膜受累、表皮剝脫，伴高熱及全身中毒癥狀，有致命風(fēng)險(xiǎn)。人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）是人體復(fù)雜的基因復(fù)合體，呈現(xiàn)高度多態(tài)性，它在細(xì)胞間識(shí)別、抗原加工處理、免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用。藥疹的發(fā)生具有一定的遺傳學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)，基因突變改變了藥物的代謝途徑，HLA分子將加工的抗原提呈給T細(xì)胞上表達(dá)的受體使之活化，啟動(dòng)免疫應(yīng)答。2004 年，Chung 等［1］發(fā)現(xiàn)，漢族人HLA?B*1502基因陽性與卡馬西平誘發(fā)SJS強(qiáng)相關(guān)，推測(cè)存在該等位基因的患者服用卡馬西平后極大可能發(fā)生SJS。本文回顧68 例藥物致SJS/TEN 患者，探討致敏藥物及HLA?B*5801、HLA?B*1502、HLA?A*3101致病基因的攜帶情況。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月至2019年11月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科住院的68例漢族SJS/TEN患者，均經(jīng)3位皮膚科醫(yī)師確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮損呈典型/不典型的靶形損害或燙傷樣外觀，表皮、黏膜壞死脫落；②皮損面積小于體表面積10%者判定為SJS型，10%～30%者判定為SJS與TEN重疊型，>30%者判定為TEN型；③內(nèi)臟損害嚴(yán)重。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)及內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：YKD2016076、S.2019017），所有受試者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 提取外周血DNA：使用抗凝管收集受試者全血3 ml，分離白細(xì)胞，使用全血DNA 提取試劑盒（廣州美基生物科技有限公司）提取DNA，驗(yàn)證DNA 純度和濃度后，調(diào)節(jié)DNA 濃度至30 mg/L，于-20 ℃保存。

2. 引物設(shè)計(jì)及擴(kuò)增：根據(jù)生物學(xué)信息庫查詢HLA?B*5801、HLA?B*1502、HLA?A*3101基因相關(guān)信息，設(shè)計(jì)PCR 引物（北京睿博興科生物技術(shù)有限公司），經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證使用分型引物序列（表1）。按照一步法熒光定量PCR試劑盒（江蘇康為世紀(jì)生物科技有限公司，貨號(hào)：CW0742S）說明書，采用SLAN96P 型熒光定量PCR 儀（上海宏石醫(yī)療科技有限公司）擴(kuò)增。

3.瓊脂糖凝膠電泳和基因型判讀：30 μl PCR產(chǎn)物加樣至1%瓊脂糖凝膠上電泳，觀察結(jié)果并拍照。HLA?B*5801、HLA?B*1502、HLA?A*3101基因的2 對(duì)（374 bp、319 bp）、3 對(duì)（125 bp、375 bp 和568 bp）、1對(duì)（480 bp）引物的PCR產(chǎn)物都存在時(shí)判定為陽性；若多對(duì)特異性引物中的1 對(duì)或1 對(duì)以上未擴(kuò)增出目的片段，判定該基因型陰性。

4.致敏藥物分析：收集患者的臨床資料，參照基因分型，分析致敏藥物。患者系單一用藥或能明確致敏藥物者稱致敏藥物，并列2種及以上者稱可疑致敏藥物。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0軟件，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD?t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

等位基因HLA?B*5801 HLA?B*1502 HLA?B*3101內(nèi)參引物序號(hào)S1 S2 S1 S2 S3 S1 APC基因CTR正向引物（5′→3′）ACCGAGAGAACCTGCGGAT AACATGAAGGCCTCCGCG CGCGAGTCCGAGGATGGC GGAGTATTGGGACCGGAAC ACCGGAACACACAGATCTC GATAGAGCAGGAGAGGCCT ATGATGTTGACCTTTCCAGGG反向引物（5′→3′）GCCATACATCCTCTGGATGA GAGGAGGCGCCCGTCG GCAGGTTCCGCAGGCTCT GCCATACATCCTCTGGATGA GAGCCACTCCACGCACAG GCGCAGGTCCTCGTTCAA TTCTGTAACTTTTCATCAGTTGC產(chǎn)物長(zhǎng)度（bp）374 319 125 375 568 480 250

結(jié)果

一、一般資料

68 例SJS/TEN 患者，男36 例，女32 例，年齡（46.06 ± 19.97）歲（3 ～84 歲）。SJS、SJS/TEN、TEN組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 4.20，P = 0.019），TEN 組年齡高于SJS 組（LSD?t=2.08，P=0.042）和SJS?TEN重疊型組（LSD?t=2.87，P=0.005）。60歲以上患者17 例，3 組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 3.80，P = 0.048），TEN 組高于SJS 組（LSD?t =2.56，P=0.022），而TEN 組和SJS?TEN 重疊組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LSD?t = 0.55，P = 0.591）。見表2。

二、SJS/TEN 患者HLA?B*5801、HLA?B*1502、HLA?A*3101基因型攜帶情況及致敏藥物

68 例SJS/TEN 患者中攜帶HLA?B*5801、HLA?B*1502、HLA?A*3101 等位基因者分別為5 例、14 例、1 例，合計(jì)20 例。14 例HLA?B*1502 基因型陽性患者中10例為SJS?TEN重疊型。見表3。

4 例致敏藥物為別嘌醇，HLA?B*5801 基因均陽性；5 例為卡馬西平，HLA?B*1502 基因均陽性；5 例拉莫三嗪，其中4例HLA?B*1502基因陽性。僅1 例HLA?A*3101 陽性的患者，其可疑致敏藥物為中藥活血針劑，具體藥名、成分陳述不清。48 例3 型等位基因均陰性，其致敏/可疑致敏藥物涉及6 類，分別為抗菌藥物、中藥制劑、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、平喘藥物、抗癲癇藥物、抗結(jié)核藥物。見表4。

討論

目前認(rèn)為，SJS 和TEN 是引起表皮松解的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的兩個(gè)終點(diǎn)。我科2015年全年收治漢族SJS/TEN 患者9 例，約占我科年入院患者的7.5‰，而2019 年度截至11 月時(shí)已收治23 例，約占20.5‰，SJS/TEN 患者占比有上升趨勢(shì)。本研究中TEN 型患者年齡高于SJS 型和SJS?TEN 重疊型；在60 歲以上患者中，TEN 型患者年齡亦高于SJS 型，提示老年患者更容易發(fā)展為TEN型。

SJS/TEN 發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確，主要觀點(diǎn)有：①SJS/TEN 患者對(duì)特定藥物及中間代謝產(chǎn)物的解毒能力受損，此類產(chǎn)物富集與機(jī)體組織形成抗原抗體復(fù)合物導(dǎo)致免疫反應(yīng)；②細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞激活多種細(xì)胞毒性信號(hào)的釋放，導(dǎo)致細(xì)胞免疫失調(diào)；③遺傳基因易感性，如HLA?B*5801、HLA?B*1502、HLA?A*3101 等［2］。本文68 例患者致敏/可疑致敏藥物涉及八大類，廣泛篩查以上3組等位基因在患者中的分布情況后顯示，檢出5 例HLA?B*5801 基因型陽性，4 例為別嘌醇致敏者。2005 年，Hung 等［3］發(fā)現(xiàn)，該藥致SJS/TEN 患者中HLA?B*5801等位基因頻率明顯升高。2017年，尚鵬超等［4］納入228例漢族人別嘌醇致重癥藥疹的Meta 分析，結(jié)果顯示，別嘌醇致SJS/TEN 與攜帶HLA?B*5801等位基因具有明確相關(guān)性。本文攜帶HLA?B*5801 基因型患者中，別嘌醇致SJS/TEN 敏感性100%，敏感性98.33%，結(jié)合既往文獻(xiàn)結(jié)果，當(dāng)患者使用包括別嘌醇在內(nèi)的多種藥物時(shí)，可以通過檢測(cè)HLA?B*5801 等位基因協(xié)助區(qū)分致敏藥物。本文中另1例HLA?B*5801基因型陽性患者的致敏藥物為去痛片，為非別嘌醇致敏，因此該等位基因是否會(huì)增加其他藥物致敏的可能，還需大樣本研究。

分型SJS SJS?TEN重疊TEN例數(shù)21 40 7年齡（歲）44.09±18.31 38.25±22.79 63.51±22.21 3 ～19歲20 ～39歲40 ～59歲例數(shù)2 10 1年齡（歲）6.50±4.95 9.60±4.60 18例數(shù)6 12 0年齡（歲）31.17±3.49 26.90±6.26-例數(shù)7 12 1年齡（歲）48.86±5.08 51.62±5.01 55 60 ～84歲例數(shù)665年齡（歲）64.00±4.52 70.57±8.24 74.40±7.50

分型例數(shù)HLA?A*3101陽性SJS SJS?TEN重疊TEN合計(jì)21 40 7 68 HLA?B*5801陽性3（14.29）1（2.50）1 5（7.35）陰性18（85.71）39（97.50）6 63（92.65）HLA?B*1502陽性3（14.29）10（25.00）1 14（20.59）陰性18（85.71）30（75.00）6 54（79.41）001 1（1.47）陰性21（100.00）40（100.00）6 57（98.53）

藥物抑尿酸生成藥物別嘌呤醇抗癲癇藥卡馬西平拉莫三嗪抗菌藥物頭孢菌素阿莫西林解熱鎮(zhèn)痛藥去痛片復(fù)方氨酚烷胺片中蒙藥制劑雙黃連治脫發(fā)蒙藥（成分不清）中藥活血針劑（成分不清）抗腫瘤藥物吡柔比星其他藥物合計(jì)（頻次）例數(shù)HLA?B*5801陽性（5例）HLA?B*1502陽性（14例）HLA?A*3101陽性（1例）3項(xiàng)全陰（48例）455 054 001 11 12 4000010000005 3（1+1a+1b）8（3+5c）11（6+5c）1a01b 0 3（2+1c）141121 34 81 1a1010 00103 4 17（12+3a+2b）0000000001001 58（30+28c）

據(jù)Chung等［1］報(bào)道，HLA?B*1502基因型與卡馬西平誘導(dǎo)SJS/TEN強(qiáng)相關(guān)，并且該基因型在我國較為常見。本研究68 例SJS/TEN 患者中，14 例為HLA?B*1502 基因型攜帶者，其中10 例為SJS?TEN重疊型。從致敏藥物來看，14 例的致敏藥物分別為卡馬西平5 例、拉莫三嗪4 例、其他藥物5 例。HLA?B*1502基因型陰性患者中無卡馬西平致敏患者，有1例拉莫三嗪致敏者?？R西平與拉莫三嗪同屬于芳香族抗癲癇藥物，早期對(duì)前者研究眾多，近年高陽等［5］關(guān)于中國南方漢族癲癇患者HLA?B*1502 基因型與拉莫三嗪致SJS/TEN 關(guān)聯(lián)性的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，二者之間存在顯著相關(guān)性（OR =4.44）。因此建議該基因作為臨床應(yīng)用卡馬西平和拉莫三嗪前的篩查指標(biāo)之一。但仍有1 例拉莫三嗪致SJS/TEN 的HLA?B*1502、HLA?A*3101基因型均陰性，可能存在其他拉莫三嗪致敏的易感位點(diǎn)，例如HLA?B*1511［6］、HLA?B*1521［7］、HLA?A*2404［8］等已知或未知少見基因型。值得注意的是，本文14例HLA?B*1502基因型陽性的SJS/TEN患者中有5 例的致敏藥物/可疑致敏藥物并非卡馬西平或拉莫三嗪，而是抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、抗腫瘤藥物、中藥制劑，其中的3 例為頭孢菌素類引起的患者。臨床中致敏藥物多為患者或家屬的主觀回顧，不能排除同時(shí)服用可能含有上述成分的藥物，或是這些患者服用卡馬西平或拉莫三嗪等也會(huì)發(fā)生SJS/TEN，抑或HLA?B*1502 基因型陽性可能也會(huì)增加頭孢菌素、阿莫西林或其他藥物的過敏概率，但這些猜測(cè)尚無法證實(shí)。本文中共有11例頭孢菌素引起的SJS/TEN，8例HLA?B*1502等位基因顯示陰性。

2011 年，McCormack 等［9］建議歐洲及日本血統(tǒng)人群服用卡馬西平前篩查HLA?A*3101等位基因，以防發(fā)生SJS。但本文68例患者中，僅1例HLA?A*3101 等位基因陽性，且其可疑致敏藥物并不明確。這一結(jié)果提示，內(nèi)蒙古漢族人群的HLA?A*3101 基因攜帶率低，對(duì)于卡馬西平用藥前篩查HLA?B*1502 等位基因價(jià)值可能大于HLA?A*3101等位基因。

本研究中SJS/TEN 患者致敏及可疑致敏藥物共涉及八大類28種，出現(xiàn)的頻次由高到低分別為，抗菌藥物、中藥制劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥物、平喘藥物、抑制尿酸合成藥物。近1/3 患者非單一用藥，其中抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、中藥制劑多在疾病中聯(lián)合使用，患者致敏后難以鑒別。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期居住在內(nèi)蒙古的漢族SJS/TEN 患者，別嘌醇致敏與HLA?B*5801 密切相關(guān)，卡馬西平、拉莫三嗪與HLA?B*1502 可能密切相關(guān)，但HLA?B*1502 陽性在其他藥物致敏患者中比例也較高，HLA?A*3101 基因型在SJS/TEN 患者中陽性比例低。因此建議在使用高致敏風(fēng)險(xiǎn)藥物如別嘌醇、卡馬西平、拉莫三嗪等前盡可能檢測(cè)易感基因，對(duì)于藥疹的預(yù)防具有重要價(jià)值。但遺憾的是，SJS/TEN 發(fā)病率低，可研究病例總數(shù)少，具體到不同型別或不同致敏藥物分組中病例數(shù)更少，今后還需繼續(xù)積累并增加HLA的其他易感基因分型檢測(cè)，以便得到更可靠的結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突