岳 明，剡建華，仝 敏，姚 歡(咸陽市中心醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 咸陽 712000)

2018年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[1]，為規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用行為，要求醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征，嚴(yán)格按照藥品說明書使用，不得隨意擴(kuò)大用藥適應(yīng)證、改變用藥療程及劑量等。2019年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室公布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[2]，共有20種重點監(jiān)控藥品，其中我院在用的有13種；隨后，陜西省衛(wèi)生健康委、陜西省中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《陜西省第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥和生物制品)》[3]，同時要求充分發(fā)揮藥師作用，加強(qiáng)點評并將結(jié)果予以公示、反饋等。在政策要求下，咸陽市中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)結(jié)合臨床應(yīng)用實踐情況，依據(jù)藥品說明書、臨床診療指南/專家共識等，制訂了重點監(jiān)控藥品管理干預(yù)措施。本研究對干預(yù)前后我院住院患者重點監(jiān)控藥品使用情況及合理性進(jìn)行評價，探討我院重點監(jiān)控藥品管理干預(yù)措施對促進(jìn)合理用藥的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院在用的重點監(jiān)控藥品共13種。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計干預(yù)前(2018年)、干預(yù)后(2019年)每個品種的銷售數(shù)量和銷售金額；通過臨床藥學(xué)管理軟件，抽取干預(yù)前(2018年)、干預(yù)后(2019年)使用重點監(jiān)控藥品的出院患者病歷，分別抽取1 161、1 131份。

1.2 方法

采用Excel軟件，對重點監(jiān)控藥品的銷售金額及構(gòu)成比、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法分析用藥合理性，藥物的DDD參照《新編藥物學(xué)》(第17版)、藥品說明書推薦的日劑量及臨床應(yīng)用情況確定。DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD，DDDs越大，提示該藥的使用頻率越高。DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，DDC越大，代表該藥的日均費用越高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高。依據(jù)藥品說明書、臨床診療指南/專家共識等，從適應(yīng)證、用法與用量、重復(fù)用藥和禁忌證等方面對用藥合理性進(jìn)行專項點評。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例

干預(yù)后，我院藥品總銷售金額較干預(yù)前增長，但重點監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例均較干預(yù)前降低，見表1。

表1 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例Tab 1 Consumption sum of key monitoring drugs and its proportion to total consumption sum of drugs in our hospital before and after intervention

2.2 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的銷售金額及構(gòu)成比

干預(yù)后，除神經(jīng)節(jié)苷脂、骨肽和馬來酸桂哌齊特外，其余10種重點監(jiān)控藥品的銷售金額較干預(yù)前明顯降低；僅小牛血清去蛋白、長春西汀和小牛血去蛋白提取物的銷售金額構(gòu)成比降低，其余品種的銷售金額構(gòu)成比均有所升高，見表2。

表2 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的銷售金額及構(gòu)成比Tab 2 Consumption sum and constituent ratio of key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

2.3 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的DDDs、DDC

干預(yù)前后，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、丹參川芎嗪的DDDs排序均居前2位；干預(yù)后，骨肽的DDDs排序明顯升高；干預(yù)后，除丹參川芎嗪、馬來酸桂哌齊的DDC未變外，其余重點監(jiān)控藥品的DDC均降低，見表3。

表3 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品各品種的DDDs、DDCTab 3 DDDs and DDC of various key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

2.4 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型分布

干預(yù)前，1 161份使用重點監(jiān)控藥品的病歷中，有543份用藥不合理，不合理用藥病歷所占比例為46.77%；干預(yù)后，1 131份使用重點監(jiān)控藥品的病歷中，有464份用藥不合理，不合理用藥病歷所占比例降至41.03%。干預(yù)前后，重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型均主要為無適應(yīng)證用藥，因存在1份病歷有2種或以上不合理用藥問題，故不合理用藥問題例次數(shù)大于不合理用藥病歷數(shù)，見表4。

表4 干預(yù)前后我院重點監(jiān)控藥品不合理用藥類型分布Tab 4 Distribution of types of irrational application of key monitoring drugs in our hospital before and after intervention

3 討論

重點監(jiān)控藥品屬于輔助用藥，因其可加強(qiáng)主要治療藥物療效，針對患者次要癥狀，減少不良反應(yīng)發(fā)生，從而改善患者癥狀。該類藥物的適應(yīng)證描述廣泛，臨床使用不合理或不規(guī)范現(xiàn)象較突出，已成為用藥監(jiān)管的重點[4-5]。我院于2019年1月制定管理辦法，采取相應(yīng)措施規(guī)范重點監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用。

3.1 重點監(jiān)控藥品的銷售情況

表1—3的數(shù)據(jù)顯示，通過實施每月排名限量等管理干預(yù)措施，我院重點監(jiān)控藥品的使用量、銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例和DDC等明顯降低，規(guī)范了疾病診療，降低了患者的藥品費用，從而優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。

3.2 用藥合理性

3.2.1 適應(yīng)證：重點監(jiān)控藥品主要可增強(qiáng)治療藥物的療效或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，多用于預(yù)防用藥，常見于腫瘤、心腦血管疾病等的輔助治療[6]。其臨床應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，作用機(jī)制、藥動學(xué)特點和不良反應(yīng)等研究薄弱，且存在工藝、質(zhì)量不均等諸多問題[7]。超適應(yīng)證用藥不僅可加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。一般應(yīng)遵循藥品說明書中規(guī)定的適應(yīng)證、劑量和療程用藥，患者病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及時停藥。本次抽查的病歷中，干預(yù)后用藥合理性有所提升，但仍存在適應(yīng)證不適宜例次數(shù)占比高達(dá)72.67%的情況。主要表現(xiàn)為超說明書用藥，擴(kuò)大適用范圍。特別是某些用于心腦血管疾病的活血化瘀類中藥注射劑在外科領(lǐng)域的不合理應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍。丹參川芎嗪注射液的藥品說明書明確指出，該藥適用于閉塞性腦血管疾病[8]；而外科醫(yī)師將該藥用于因血液循環(huán)不暢引起的癥狀或疾病，如預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成，未按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》嚴(yán)格把握適應(yīng)證，擴(kuò)大了使用范圍，屬于“證符合，病不符合”[9-10]，這也是我院重點監(jiān)控藥品不合理用藥病歷所占比例降低不明顯的主要原因。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)主要適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療，目前在臨床上多用于創(chuàng)傷、腫瘤、大手術(shù)和休克等危重癥患者的補(bǔ)液[11]；因其對血糖影響小，還可用于手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)下的糖尿病或高血糖患者[12-13]。點評中發(fā)現(xiàn)，外科小手術(shù)(一、二級手術(shù))患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，無糖尿病史或高血糖狀態(tài)，電解質(zhì)無異常，術(shù)中使用1次轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液，僅用1次不能達(dá)到治療效果，更不符合用藥指征；部分內(nèi)科非腫瘤、休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷或三、四級手術(shù)危重患者，無糖尿病史或住院期間血糖水平正常的患者，可口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液，均屬于無適應(yīng)證用藥。

3.2.2 禁忌證：丹參川芎嗪注射液含有鹽酸川芎嗪和丹參素，均為活血化瘀成分，《丹參川芎嗪注射液臨床應(yīng)用專家共識》指出，快速性心律失常、腦出血(包含腦梗死后出血轉(zhuǎn)化)及有出血傾向者禁用該藥[14]。點評中發(fā)現(xiàn)，有快速性心律失常/出血傾向患者使用丹參川芎嗪注射液。目前，因無證據(jù)證明丹參川芎嗪在特殊人群中使用的安全性，故對于嬰幼兒、兒童及哺乳期婦女等特殊人群，應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。因轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)中含有與葡萄糖等量的果糖，果糖在體內(nèi)代謝后會使血尿酸水平升高，故禁用于高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史的患者[15]。對于丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>200 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>200 U/L或肝硬化、肝移植的嚴(yán)重肝功能異常，或腎小球濾過率≤30 ml/min或腎病需要血液透析、腹膜透析的腎功能異常患者，其藥物代謝排泄異常，易在體內(nèi)蓄積，故將其納入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液禁用人群[16]。

3.2.3 用法、用量：超劑量使用中藥注射劑，中藥注射劑使用不當(dāng)，用量或用藥濃度超出藥品說明書，均存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險[17]。中藥注射劑輸注過程中應(yīng)嚴(yán)格控制滴注速度，研究結(jié)果顯示，以40～50滴/min的速度滴注丹參川芎嗪注射液時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，甚至伴有血壓升高、頭痛、氣促及發(fā)紺等不良反應(yīng)，故建議中藥注射劑的滴注速度應(yīng)≤40滴/min，對于心功能不全患者建議20～30滴/min[18-19]。

3.2.4 其他：還存在將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)當(dāng)作溶劑，加入10%氯化鈉注射液或胰島素注射液或氯化鉀溶液使用的病歷。

3.3 干預(yù)效果

我院于2019年制定重點監(jiān)控藥品合理用藥管理辦法，成立重點監(jiān)控藥品管理工作小組；建立藥品臨床使用監(jiān)測和超常預(yù)警制度；對重點監(jiān)控藥品品種開展專項點評，并將點評結(jié)果予以公示、反饋；對不合理用藥的臨床科室和醫(yī)師進(jìn)行績效考核；對超常使用預(yù)警通報藥品品種采取限量采購的干預(yù)措施等。通過上述措施，2019年我院重點監(jiān)控藥品的使用量、銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例和DDC均較2018年明顯降低，不合理用藥病歷所占比例也有所降低但不明顯，無適應(yīng)證用藥情況仍較突出，還需加強(qiáng)醫(yī)師合理使用重點監(jiān)控藥品的培訓(xùn)，提高合理用藥意識，多部門聯(lián)合采取監(jiān)管措施，進(jìn)一步規(guī)范重點監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用。