李 紅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中藥劑科，北京 100050)

中藥飲片處方是記載就醫(yī)患者個人信息、醫(yī)師臨床診斷及辨證用藥的書面文書，是對患者疾病診療用藥的記錄和憑證，也是藥劑師為患者調(diào)配藥物的依據(jù)，中藥飲片處方的質(zhì)量直接影響了患者用藥的安全性和有效性，提高中藥飲片處方的質(zhì)量對臨床醫(yī)療有重要的意義[1]。目前，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中藥處方量大，但中藥飲片處方相關(guān)的管理規(guī)范、方法及信息化建設(shè)等方面還在不斷完善中，中藥飲片處方還存在諸多亟待完善之處；中藥飲片處方分析難度大、分析流程相對復(fù)雜，在很多醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作開展較少，尚不能滿足實際的臨床工作需求[2-4]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是一所三級甲等綜合醫(yī)院，中醫(yī)藥臨床工作力量相對薄弱，中藥飲片處方點評工作開展較少。為了解我院中藥飲片處方的書寫質(zhì)量情況，分析處方中存在的問題，從而規(guī)范處方的書寫，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)對2019年我院中藥飲片處方進行點評與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院中藥飲片處方主要來源于中醫(yī)科、兒科以及皮膚科所開具的處方。隨機抽取2019年每月任意2 d的全天處方(周末除外)。

1.2 方法

以《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[5]、《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號)[6]、《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)[7]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[8]和《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》[9]等為依據(jù)，根據(jù)實際情況擬定處方點評標準。采用Microsoft Excel軟件對處方不合理情況進行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點評總體情況

共抽查中藥飲片處方4 785張，其中男性患者處方2 322張，女性患者處方2 463例，就診患者以35～58歲較多。不合理處方426張，處方不合理率為8.90%；其中，不規(guī)范處方160張，包括未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的處方和未按照君臣佐使順序排列的處方，共占不合理處方的37.56%；用藥不適宜處方185張，包括包括用量不適宜處方、適應(yīng)證不適宜處方、有配伍禁忌或者不良相互作用的處方、藥品給藥途徑不適宜處方和重復(fù)給藥處方，占不合理處方的43.43%；超常處方81張，包括金額過大處方和味數(shù)過多處方，共占不合理處方的19.01%，見表1。

表1 中藥飲片處方不合理類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescription of traditional Chinese medicine decoction pieces

2.2 不規(guī)范處方情況

不規(guī)范處方160張，最主要的問題為未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求(103張)，見表2；其次為未按照君臣佐使順序排列(57張)。

表2 未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的處方情況Tab 2 Prescription of drug preparations and decoctions that were not marked as required

2.3 用藥不適宜處方情況

用藥不適宜處方185張，其中用量不適宜處方163張，占88.11%；適應(yīng)證不適宜、有配伍禁忌處方各8張，分別占4.32%；藥品給藥途徑不適宜處方4張，占2.16%；重復(fù)給藥2張，占1.08%。用藥不適宜處方中，有毒中藥超量及常用藥超量情況比較明顯，再次予以具體分析。

2.3.1 有毒中藥使用情況：本次隨機抽取的處方中，含有《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)中記載的有毒中藥的超量處方共82張，涉及有毒中藥7種；其中，全蝎、附子等有毒中藥超劑量處方分別為3、26張，苦杏仁、蛇床子、川楝子、蒺藜及吳茱萸等有小毒中藥超劑量處方分別為34、10、6、2及1張，見表3。

表3 毒性中藥超劑量使用情況Tab 3 Incidence of overdose application of toxic traditional Chinese medicine

2.3.2 超量使用頻次較高的中藥飲片：經(jīng)統(tǒng)計，超量使用頻次較高的中藥飲片主要包括炒白術(shù)、炙甘草、干姜、雞內(nèi)金、生黃芪和生山萸肉等6種；其中，炒白術(shù)超量使用頻次最高，達21次；超量使用的最大劑量為《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)中規(guī)定劑量的3～6倍，見表4。

表4 超劑量使用頻次排序居前6位的中藥Tab 4 Top 6 kinds of traditional Chinese medicine ranked by frequencies of overdose application

3 討論

3.1 不規(guī)范處方分析

由于計算機系統(tǒng)原因，醫(yī)師未能在處方診斷中明確寫出中醫(yī)臨床診斷，藥師則無法根據(jù)診斷對處方進行適宜性審核，而“辨證論治”是中醫(yī)藥治療的重要原則之一，應(yīng)建議醫(yī)院相關(guān)部門進行系統(tǒng)改進，避免使處方點評工作流于形式。

未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的處方占不合理處方的24.18%。未按要求標注藥物調(diào)劑煎煮等特殊要求的情況有：鉤藤、苦杏仁、砂仁及白豆蔻等為防止有效成分久煎被破壞，應(yīng)后下[10-11]；葶藶子、車前子及旋覆花等含有大量黏液質(zhì)類成分，膨脹系數(shù)及黏性較大，煎煮過程中易吸水膨脹，釋放入湯液易沉降結(jié)底，引起糊鍋，為防止煎煮時藥品糊化，需包煎[11]；為使黑順片毒性減低，生磁石、珍珠母、生牡蠣和生龍骨等礦物類、貝殼類藥物的有效成分溶出，所述中藥應(yīng)先煎0.5 h再與其他中藥共煎[12-13]。

3.2 有毒中藥使用情況分析

用藥不適宜處方中，82張?zhí)幏酱嬖诙拘运幤酚梅?、用量不適宜醫(yī)師未蓋章的情況。中藥劑量的大小與療效和毒性密切相關(guān)，但“中醫(yī)不傳之秘在于量”，每味中藥臨床用量的靈活性是其臨床療效所在。用量需有度，不能無限超量，大劑量使用時需要有可靠的依據(jù)，并按照規(guī)定書寫處方[14]?？赏晟菩畔⑾到y(tǒng)，在醫(yī)師工作站和藥師收據(jù)處方系統(tǒng)中自動攔截有毒中藥超量處方，提示醫(yī)師蓋章[15-17]。

3.3 超量使用頻次較高的中藥飲片

大劑量使用中藥與處方金額過大密切相關(guān)，金額過大處方占不合理處方的12.91%。自醫(yī)改以來，各醫(yī)療機構(gòu)響應(yīng)國家號召，降低藥占比、次均費用；醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)對醫(yī)師提出要求，以患者用藥經(jīng)濟性為出發(fā)點，同時兼顧用藥安全性、有效性[18-19]。

我院中醫(yī)處方的開具與藥師的點評工作還存在一些問題。醫(yī)師應(yīng)具有較高的責任心和認真負責的工作態(tài)度；藥師需提高自身的綜合知識水平，嚴格執(zhí)行處方管理中的各項規(guī)章制度，嚴格做好“四查十對”，在調(diào)配前發(fā)現(xiàn)問題，對不合理處方拒絕調(diào)配并且按照醫(yī)院規(guī)定及時與醫(yī)師聯(lián)系。同時，應(yīng)不斷完善計算機系統(tǒng)，增加臨床診斷中的中醫(yī)臨床診斷，增加不合理處方攔截功能，盡可能減少患者因不合理處方問題往返于醫(yī)師與藥師之間，提高患者滿意度，保障患者用藥安全。