章 靚，謝煥章，江 川，喬建峰，王煒辰，鄭時(shí)禎(.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州50004； .閩江學(xué)院海洋研究院，福建 福州 5008； .福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 福州50004)

隨著城鎮(zhèn)化及人口老齡化進(jìn)程的加速，心血管疾病的發(fā)病人數(shù)不斷增加。在我國(guó)，心血管疾病死亡已居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的第1位，心血管病死亡病例數(shù)占居民疾病死亡病例數(shù)的構(gòu)成比高達(dá)40%及以上[1-2]。在心血管病的預(yù)防和治療中，藥物發(fā)揮了不可替代的作用。由于心血管病大部分發(fā)生于老年患者，受年齡、病史、罹患疾病數(shù)及并發(fā)癥等因素影響，通常聯(lián)合用藥品種數(shù)較多，甚至多達(dá)二十種，潛在不恰當(dāng)用藥風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，需要進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注與監(jiān)控[3]。ABC法是由意大利社會(huì)學(xué)家、數(shù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)家維爾雷多·巴雷托·巴雷特于1879年提出的一種分析方法，其核心思想為分清主次，即在一個(gè)事物中根據(jù)主要特征進(jìn)行分類、排序，并從中挖掘出在數(shù)量上占少數(shù)但對(duì)全局起關(guān)鍵決定作用的因素以及在數(shù)量上占多數(shù)但對(duì)事物影響較小的次要因素[4]。本研究采用ABC法對(duì)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)心血管內(nèi)科藥品使用情況進(jìn)行分析，將藥物分為A、B、C三類，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并以A類藥物為重點(diǎn)進(jìn)行研究，以期為提升醫(yī)院臨床合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)取2018年我院心血管內(nèi)科所有使用藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、用藥數(shù)量及銷售金額等。

1.2 方法

通過Microsoft Excel軟件中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用ABC分析法對(duì)藥品進(jìn)行分類匯總分析，詳細(xì)步驟如下：(1)列出2018年全年所有使用的藥物及各種藥品的單價(jià)和年消耗總量。(2)計(jì)算所有藥品的銷售金額，全部藥品的銷售金額之和作為藥品總銷售金額。(3)計(jì)算各種藥品銷售金額占藥品總銷售金額的百分比，并依次排序(由高至低)。(4)計(jì)算累計(jì)百分比，從銷售金額最高的藥品開始，依次計(jì)算累計(jì)百分比，即當(dāng)前藥物的百分比與上一個(gè)藥物的累計(jì)百分比的和。(5)將藥物分為A、B、C三類：C類，累計(jì)百分比>90%～100%，品種數(shù)占總品種數(shù)比例為60%～80%；B類，累計(jì)百分比>80%～90%，品種數(shù)占總品種數(shù)的比例為10%～20%；A類，累計(jì)百分比>70%～80%，品種數(shù)占總品種數(shù)的比例為10%～20%。(6)計(jì)算數(shù)量構(gòu)成比、銷售金額構(gòu)成比、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)和限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)，統(tǒng)計(jì)上述指標(biāo)的累計(jì)構(gòu)成比。數(shù)量構(gòu)成比=單一藥品消耗數(shù)量/藥品總消耗數(shù)量；銷售金額構(gòu)成比=單一藥品消耗金額/總金額；DDDs=該藥年銷售總量(g)/該藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，DDD參考《新編藥物學(xué)》(第18版)、《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)以及藥品說明書確定；DDC=該藥年銷售金額(元)/該藥的DDDs。

2 結(jié)果

2018年我院心血管內(nèi)科共使用藥品660種，其中A類藥物55種(占8.33%)，其銷售金額占藥品總銷售金額的79.71%；B類藥物43種(占6.52%)，其銷售金額占藥品總銷售金額的10.20%；C類藥物562種(占85.15%)，其銷售金額占藥品總銷售金額的10.09%，見表1。根據(jù)藥物學(xué)分類，對(duì)55個(gè)屬于A類藥物的藥品進(jìn)行銷售金額和種類統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表2，其主要?dú)w屬于心血管系統(tǒng)用藥、中成藥和血液及造血系統(tǒng)用藥；其中，口服制劑有40個(gè)(占72.73%)，注射劑14個(gè)(占25.45%)，見表3；DDDs排序居前列的藥品主要屬于調(diào)節(jié)血脂藥、抗高血壓藥和抗血小板藥，見表4。

表1 2018年我院心血管內(nèi)科A、B和C類藥物使用情況Tab 1 Application of class A, B and C drugs in the department of cardiology in our hospital in 2018

表2 A類藥物中不同類別藥物使用情況Tab 2 Application of different types of drugs in class A drugs

表3 A類藥物中不同給藥途徑藥物使用情況Tab 3 Application of drugs by different route of administration in class A drugs

表4 A類藥物中DDDs排序居前10位的藥品Tab 4 Top 10 drugs ranked by DDDs in class A drugs

3 討論

基于ABC分析法的核心思想“一般的多數(shù)，關(guān)鍵的少數(shù)”，理清次要和主要、一般和重點(diǎn)，可將復(fù)雜的事物劃分為簡(jiǎn)單的類別，突顯重點(diǎn)。目前，該方法被廣泛運(yùn)用于藥品使用分析領(lǐng)域。如陳晟等[5]通過ABC-VEN矩陣分析法對(duì)醫(yī)院2016—2017年使用的所有藥品的品種、銷售金額等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，A類藥物品種數(shù)構(gòu)成比為6%，銷售金額構(gòu)成比卻>70%，N類藥物品種數(shù)構(gòu)成比約為20%，銷售金額構(gòu)成比為40%，從而明確醫(yī)院需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥物種類為血液制品、某些中成藥及灌注液類藥品。余曉玲[6]通過ABC分析法調(diào)查醫(yī)院2016年藥品使用整體情況，全院合計(jì)九百余種藥品，其中A類藥物有100種，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)中藥注射劑使用量大且品種過于集中，需要加大監(jiān)管力度。盧宏麗等[7]通過PQ和ABC分類法結(jié)合醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況對(duì)免疫增強(qiáng)劑的合理使用進(jìn)行分析，為醫(yī)院更好地進(jìn)行免疫增強(qiáng)劑的分類管理提供了參考。張新茹等[8]調(diào)查了醫(yī)院2015年藥品使用情況，采用ABC分析法統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，A類藥物品種數(shù)>230種，其銷售金額占藥品總銷售金額的75%；進(jìn)一步對(duì)該類藥物分析發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物、腦血管疾病治療藥物的使用存在部分不合理之處，應(yīng)采取干預(yù)措施。宋立娟等[9]基于ABC分析法發(fā)現(xiàn)，軍隊(duì)門診部使用的A類藥物集中于心血管系統(tǒng)用藥和中成藥，其中心血管系統(tǒng)用藥的使用基本合理；中成藥的使用存在不合理之處，集中體現(xiàn)在輔助用藥方面，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)該類藥物的銷售金額累計(jì)百分比>75%，用藥量大又存在不合理等問題，因此，該類藥物應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)控的領(lǐng)域。除此之外，ABC分析法在藥品采購、藥庫等方面也有許多的運(yùn)用[10-14]。

由表1可見，2018年我院心血管內(nèi)科使用的藥物品種數(shù)合計(jì)660種，用藥品種較多，這與心血管內(nèi)科老年及超高齡患者占多數(shù)有關(guān)。由于老年患者的病情較復(fù)雜，且常合并多種疾病，故導(dǎo)致所用藥物品種數(shù)多。據(jù)門診處方顯示，老年患者處方平均用藥品種數(shù)約為6～9種，最多者使用20余種；另一方面，藥品之間價(jià)格差異大，心血管疾病主要治療藥物又相對(duì)集中且用量較大，由此造成了較少數(shù)品種的銷售金額占了藥品總銷售金額的絕大部分。

從表2可見，我院心血管內(nèi)科使用的A類藥物主要集中于心血管系統(tǒng)用藥、中成藥、血液及造血系統(tǒng)用藥、抗菌藥物、呼吸系統(tǒng)用藥和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥等，其中心血管系統(tǒng)用藥和中成藥的品種數(shù)構(gòu)成比最大。近年來，在心腦血管疾病的防治方面，中藥作為我國(guó)傳統(tǒng)藥物，講究標(biāo)本兼治，具有不可替代的作用。尤其是中成藥，具有多靶點(diǎn)、療效確切和便于服用等優(yōu)勢(shì)，且隨著科技的進(jìn)步，中成藥制劑水平不斷提高，出現(xiàn)了滴丸、氣霧劑和膜劑等新劑型，已成為心血管疾病防治中不可或缺的藥物。例如，霍禮超等[15]通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫、PumMed和中國(guó)知網(wǎng)等8個(gè)數(shù)據(jù)庫，搜集了1 824例心肌梗死患者，比較了麝香保心丸、芪參益氣滴丸、通心絡(luò)膠囊和復(fù)方丹參滴丸等4種較常用的中成藥輔助經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療心肌梗死的療效，經(jīng)網(wǎng)狀Meta分析發(fā)現(xiàn)，不同中成藥輔助冠狀動(dòng)脈支架術(shù)治療心肌梗死患者的臨床療效不同，復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸和通心絡(luò)膠囊能明顯減少不良心血管事件的發(fā)生；聯(lián)合中成藥輔助治療在改善左心室射血分?jǐn)?shù)方面的效果優(yōu)于單純使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療；在降低腦鈉肽水平方面，聯(lián)合中成藥輔助治療與單純使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)效果相當(dāng)。目前，采用中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療心腦血管疾病越來越受到臨床青睞。袁學(xué)文等[16]統(tǒng)計(jì)分析了2017年心腦血管疾病的門急診處方，有八千余張?zhí)幏綖槲魉幣c中成藥聯(lián)合應(yīng)用，中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中患者的年齡為32～91歲，>65歲人群所占比例最高，且使用3～5種藥物的比例最高，使用頻次較高的中成藥為復(fù)方丹參片、銀杏葉滴丸等。我院也日益重視中西藥聯(lián)合治療的效果。在中藥注射劑方面，僅參麥注射液1個(gè)品種進(jìn)入A類藥物，這可能與2017年我院實(shí)行了新一輪藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購及加強(qiáng)輔助治療藥品管理有關(guān)；另外一個(gè)重要原因是中藥注射劑的不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，在不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)報(bào)告中常居前列，促使臨床醫(yī)師謹(jǐn)慎使用中藥注射劑。

由表3可見，我院心血管內(nèi)科使用的55種A類藥物中，口服藥品40種(占72.73%)，注射劑14種(占25.45%)，給藥途徑符合心血管疾病多為慢性病的發(fā)病特點(diǎn)。鑒于老年患者的生理特點(diǎn)和用藥特征，口服藥品的DDC較低，是醫(yī)師為患者選擇該類藥品的原因[17-18]。

由表4可見，我院心血管內(nèi)科使用的A類藥物中，DDDs排序居前列的分別為調(diào)節(jié)血脂藥、抗高血壓藥及抗血小板藥，與心血管內(nèi)科收治患者的疾病特點(diǎn)相符。DDDs最高的為阿托伐他汀鈣片，瑞舒伐他汀鈣片的DDDs排序居第5位，說明他汀類藥物中上述2個(gè)品種的使用量較大。抗高血壓藥中，硝苯地平控釋片、氯沙坦鉀片最為常用。由此可見，我院抗高血壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥的使用基本合理，符合相關(guān)指南的用藥原則?？寡“逅幹校冗粮窭椎腄DDs最高，表明其最常使用，可能是基于阿司匹林胃腸道方面的不良反應(yīng)更常見，我院臨床醫(yī)師傾向使用氯吡格雷。但根據(jù)指南及DDC(DDC由低至高：阿司匹林腸溶制劑<氯吡格雷<替格瑞洛)，為了確實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，對(duì)于非胃腸道出血的高危人群，仍建議醫(yī)師優(yōu)先選擇阿司匹林腸溶片。

綜上所述，根據(jù)ABC分析結(jié)果，2018年我院心血管內(nèi)科用藥結(jié)構(gòu)基本合理，A類藥物雖不多，但其銷售金額最高，該類藥物的利用和管理是關(guān)注的重點(diǎn)，尤其是DDDs排序未居前幾位但DDC較高的藥品。雖然ABC法以藥品銷售金額為依據(jù)，受價(jià)格因素影響較大，與臨床實(shí)際用藥情況存在一定偏差，但是通過該方法，能簡(jiǎn)便反映臨床科室用藥時(shí)存在的不足與問題，為進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)用藥提供參考與建議。