河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)婦幼保健院（473000）劉建英

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道流血量超過(guò)500ml者。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦四大死亡原因之首[1][2]。如何有效防治產(chǎn)后出血，特別是伴有產(chǎn)后易發(fā)生出血因素者，是臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。2015年3月～2019年1月，我科采取卡前列甲酯聯(lián)合縮宮素栓防治產(chǎn)前伴有易發(fā)生產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦90例，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象：2015年3月～2019年1月，產(chǎn)前伴有易發(fā)產(chǎn)后出血因素的孕產(chǎn)婦180例，其中流產(chǎn)史86例、巨大兒14例、多胎妊娠13例，羊水過(guò)多35例，胎盤(pán)異常10例，妊高癥及精神高度緊張42例）。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。對(duì)照組：初產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；剖宮產(chǎn)14例，自然順產(chǎn)76例。其中有流產(chǎn)史者44例，巨大兒8例、多胎妊娠6例，羊水過(guò)多18例，胎盤(pán)異常5例，精神高度緊張22例。年齡23歲～32歲，平均（25.5±2.2）歲；孕周為37～41周，平均（38.4±1.3）周；觀察組初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；剖宮產(chǎn)15例，自然順產(chǎn)75例。其中有流產(chǎn)史者42例，巨大兒6例、多胎妊娠7例，羊水過(guò)多17例，胎盤(pán)異常5例，精神高度緊張20例。年齡22歲～31歲，平均（25.2±2.6）歲；孕周為37～41周，平均（38.6±1.4）周；兩組一般資料均具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組病例均伴有產(chǎn)前易發(fā)生產(chǎn)后出血因素；根據(jù)病情可選擇自然分娩或剖宮產(chǎn)者；產(chǎn)后出血主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力所致者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦產(chǎn)前無(wú)明顯易發(fā)生產(chǎn)后出血因素；對(duì)縮宮素及米索前列醇等藥物過(guò)敏者；伴有嚴(yán)重心肺肝腎等重要臟器功能不全；剖宮產(chǎn)或助產(chǎn)止血不完全者；該項(xiàng)目實(shí)施前報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)治療相同。包括解除引起子宮收縮乏力的因素；產(chǎn)前排尿或?qū)?；子宮按摩止血等。對(duì)照組在胎兒娩出后，采取0.9%氯化鈉溶液500ml加縮宮素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850；上海禾豐制藥有限公司(國(guó)產(chǎn))，10u/1ml）20U，持續(xù)靜脈滴注，24h總量控制在60U以?xún)?nèi)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，經(jīng)肛門(mén)直腸內(nèi)給卡前列甲酯栓（國(guó)藥準(zhǔn)字H10800006：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司）1mg，藥物放置在距肛門(mén)緣5cm處，按壓3分鐘。

1.3 觀察指標(biāo) 第3產(chǎn)程時(shí)間，分娩后2h內(nèi)出血量和24h內(nèi)出血量；產(chǎn)后出血及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 胎兒娩出后24h內(nèi)總出血量＞500ml。觀察指標(biāo)：第3產(chǎn)程時(shí)間；2h和24h出血量；藥物不良反應(yīng)。出血量采取容積法和稱(chēng)重法相結(jié)合進(jìn)行計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組第3產(chǎn)程時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短；觀察組2h和24h出血量，較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。不良反應(yīng)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后出血發(fā)生率對(duì)照組為3.89%，觀察組為1.67%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

附表1 兩組第3產(chǎn)程時(shí)間、2h、24h出血量比較（±s）

附表1 兩組第3產(chǎn)程時(shí)間、2h、24h出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 第3產(chǎn)程時(shí)間(min) 2h出血量（ml） 24h出血量（ml）對(duì)照組 90 8.13±3.26 236.12±51.34 278.64±52.86觀察組 90 14.15±3.15 126.58±36.56 173.45±46.24 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

附表2 兩組不良反應(yīng)及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦分娩的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克、甚至危及生命。發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)前因素主要有流產(chǎn)史、巨大兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多、胎盤(pán)異常及妊高癥等，而子宮收縮乏力是最主要的產(chǎn)后出血原因之一[2]。胎兒娩出后，子宮收縮和縮復(fù)對(duì)肌束間的血管能起到有效的壓迫作用，影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。因此，有針對(duì)性的選擇應(yīng)用促使宮平滑肌收縮的藥物?？梢宰畲笙薅劝l(fā)揮止血作用。

子宮在足月妊娠期的變化，由非妊娠子宮體積約7×5×3cm，到足月時(shí)為35×25×22cm，子宮增大主要是肌細(xì)胞的增大增長(zhǎng)。由于子宮經(jīng)過(guò)孕期的巨大變化，胎兒娩出后，宮腔內(nèi)壓力降低，胎盤(pán)面無(wú)內(nèi)膜，需要子宮快速收縮，復(fù)縮，通過(guò)子宮平滑肌收縮壓迫肌間血管而起到止血作用。特別是巨大兒、多胎等因素，更加劇了子宮肌細(xì)胞的延伸增長(zhǎng)，成為產(chǎn)后宮縮乏力的或回縮不良的主要因素。流產(chǎn)容易使子宮內(nèi)膜受到不同程度的損傷及感染，患子宮內(nèi)膜炎的機(jī)會(huì)增加，再次妊娠時(shí)容易發(fā)生胎盤(pán)異常。精神高度緊張影響睡眠、消耗體力，使子宮收縮力降低。

縮宮素具有較強(qiáng)的子宮平滑肌興奮作用，能直接興奮子宮平滑肌，可增加子宮平滑的肌收縮力，同時(shí)增加其收縮頻率[3]。子宮平滑肌收縮的強(qiáng)度與劑量和子宮生理狀態(tài)有關(guān)。大劑量（10u）則可使子宮平滑肌發(fā)生持續(xù)性的強(qiáng)直收縮。子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性受性激素的影響，雌激素能夠提高子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性。足月時(shí)產(chǎn)后雌激素處于高峰期，有利于縮宮素充分發(fā)揮收縮作用。但縮宮素個(gè)體差異較大，達(dá)到一定飽和閾值時(shí)其作用不再增加[4]。

人體子宮平滑肌胞質(zhì)膜存在特異性縮宮素受體，并且在妊娠不同階段，縮宮素受體密度有所不同?？s宮素發(fā)揮縮宮作用的基礎(chǔ)是由于其與縮宮素受體結(jié)合所致?？s宮素作用于C蛋白偶聯(lián)受體，可激活磷脂酶C，使三磷酸肌醇生成增多，隨后Ca2+向子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移，從而增加子宮平滑肌的收縮力和收縮頻率。

卡前列甲酯栓是地諾前列腺素的衍生物。興奮子宮平滑肌的作用較地諾前列腺素高20～200倍，作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)小，有擴(kuò)張子宮頸和刺激子宮收縮的雙重作用，主要用于終止妊娠和治療宮縮無(wú)力導(dǎo)致的產(chǎn)后頑固性出血[3]?？ㄇ傲屑柞ニ稍黾涌s宮素受體數(shù)目，增加縮宮素敏感性，二者聯(lián)合作用呈相加性。這與蘇秀麗報(bào)告[3]《剖宮產(chǎn)術(shù)中使用卡孕栓可明顯減少剖宮產(chǎn)后出血》中的結(jié)果具有一致性。

本組結(jié)果顯示，產(chǎn)前伴有產(chǎn)后出血易出血因素者，觀察組采取卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素防治，能夠縮短第3產(chǎn)程時(shí)間，減少2h、24h出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，但不增加不良反應(yīng)率。這與羅瑤[4]、王鳳麗[5]等報(bào)告的結(jié)論相同。

總之，卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素可有效防治產(chǎn)前伴有易發(fā)生產(chǎn)后出血因素的產(chǎn)后出血，縮短第3產(chǎn)程時(shí)間，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率且不增加不良反應(yīng)率。