陳暉 左琳琳 李木松 劉猛

手術(shù)切除仍是主要治療肝細(xì)胞癌的手段，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，射頻消融(RFA)已被廣泛應(yīng)用于肝癌的治療，RFA具有高效及微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，能直接作用于腫瘤，減輕機(jī)體損傷[1]。研究影響RFA治療長(zhǎng)期效果的相關(guān)因素，在優(yōu)化治療手段，提高患者術(shù)后生存效果中具有指導(dǎo)性意義[2]。

資料與方法

一、一般資料

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合原發(fā)性肝癌診斷[3]和射頻消融治療標(biāo)準(zhǔn)，并由資歷相當(dāng)?shù)闹髦吾t(yī)生完成射頻消融治療。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他惡性腫瘤者；射頻消融治療前行其他針對(duì)性腫瘤治療者；肝血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

(三)病歷資料：將醫(yī)院2007年1月～2009年1月間收治的210例行RFA治療的肝細(xì)胞癌患者納為研究對(duì)象，其中男147例，女63例，年齡18～87歲，腫瘤數(shù)目1～3個(gè)，腫瘤直徑2 cm～6 cm。

二、方法

(一)術(shù)后隨訪：術(shù)后進(jìn)行持續(xù)兩年的隨訪，前三個(gè)月的復(fù)查頻率為每月1次，之后改為每三個(gè)月1次。復(fù)查內(nèi)容為肝腎功能、CA19-9、AFP、B超、增強(qiáng)CT。2019年1月31日截止隨訪。

(二)局部復(fù)發(fā)：肝內(nèi)播散指RFA后新發(fā)病灶在肝內(nèi)除消融灶外的其他部位。局部復(fù)發(fā)指RFA后新發(fā)病灶位于消融灶或與消融灶相連接。若肝內(nèi)播散或局部復(fù)發(fā)與RFA治療標(biāo)準(zhǔn)相符則還采用RFA治療；若不符合則改用TACE治療(肝動(dòng)脈栓塞化療)。

三、觀察指標(biāo)

(一)統(tǒng)計(jì)210例患者RFA治療情況及隨訪結(jié)果。

(二)結(jié)合臨床及文獻(xiàn)，篩查出可能影響射頻消融治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌長(zhǎng)期生存率的12項(xiàng)因素，比較各個(gè)因素對(duì)肝細(xì)胞癌RFA 10年治療效果的影響。

(三)行COX模型多因素分析，得出影響肝細(xì)胞癌RFA治療患者術(shù)后10年長(zhǎng)期生存情況的影響因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以行RFA手術(shù)日期作為生存時(shí)間起點(diǎn)，死亡或截止隨訪時(shí)間為終點(diǎn)，用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，全組總生存率使用壽命表法計(jì)算，各亞組的生存率采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析，各組差異采用Log-rank檢驗(yàn)比較，用COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析預(yù)后相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者RFA治療情況統(tǒng)計(jì)

210例肝細(xì)胞癌患者中共實(shí)施279次射頻消融，首次治療后有187例患者達(dá)到完全消融，完全消融率為89.05%(187/210)，剩余23例患者再次接受1～2次RFA，再次消融依舊未實(shí)現(xiàn)完全消融者接受TACE、手術(shù)切除或放療。

二、患者隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)

隨訪至2019年1月31日，隨訪時(shí)間內(nèi)共144例患者死亡，32例復(fù)發(fā)。對(duì)患者進(jìn)行RFA術(shù)后長(zhǎng)期生存率各單因素分析(表1)。表2為賦值說(shuō)明。對(duì)RFA治術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期生存率的多因素分析(表3)。

表1 RFA術(shù)后長(zhǎng)期生存率各單因素分析(n=210)

續(xù)表1

表2 賦值說(shuō)明

表3 RFA治術(shù)后者長(zhǎng)期生存率的多因素分析

圖1

圖2

圖3

圖4 注：圖1～4分別為不同腫瘤數(shù)目、直徑、消融安全邊界及肝功能分級(jí)患者的累積生存函數(shù)曲線。

討 論

RFA是肝癌較常用的療法，其具有高效及微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。本研究中，RFA首次消融完全率為89.05%，且患者術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后出院快，但除此之外，RFA治療后的長(zhǎng)期療效也備受關(guān)注。本文從患者術(shù)后隨訪至2019年1月31日，發(fā)現(xiàn)144例患者因各種病因死亡，此外，還有32例患者復(fù)發(fā)，與朱元元等[4]研究結(jié)果相似。

通過(guò)可靠的手段篩查出對(duì)RFA療效具有影響作用的因素，在改善患者預(yù)后中具有重要意義。本文根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)篩選出12個(gè)與RFA手術(shù)效果相關(guān)的因素，然后分別進(jìn)行COX單因素和多因素分析，分析結(jié)果顯示患者的腫瘤數(shù)目、直徑、消融安全邊界、Child-Pugh分級(jí)是影響患者RFA治療10年長(zhǎng)期效果的獨(dú)立因素。

本文研究發(fā)現(xiàn)，單腫瘤患者術(shù)后10年長(zhǎng)期效果明顯優(yōu)于多個(gè)腫瘤患者，這可能與多個(gè)腫瘤微單次完全消融的可能性更低，術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的可能性更大相關(guān)[5-6]。此外，腫瘤直徑過(guò)大將增加微轉(zhuǎn)移可能性，并在腫瘤遠(yuǎn)處形成衛(wèi)星灶，加大治療難度[7-9]。本文研究表示，腫瘤直徑也是影響肝細(xì)胞癌RFA治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

是否徹底滅活腫瘤細(xì)胞是影響RFA治療效果的關(guān)鍵之一，本文研究發(fā)現(xiàn)，消融安全邊界>0.5 cm的患者10年長(zhǎng)期生存效果優(yōu)于≤0.5 cm者，COX分析提示消融安全邊界≤0.5 cm是RFA治療后10年長(zhǎng)期療效的危險(xiǎn)因素。這與消融安全邊界小，殘余病灶可能隨著腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管，增加肝外轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)度相關(guān)[10-12]。

此外，本研究顯示Child-Pugh分級(jí)也會(huì)影響患者RFA術(shù)后的生存效果，提示肝硬化程度越高，患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越大[13-15]，

綜上所述，RFA在治療肝細(xì)胞癌中具有微創(chuàng)高效的優(yōu)勢(shì)，但多種因素均將對(duì)其10年長(zhǎng)期療效產(chǎn)生影響，建議臨床在選擇治療方式時(shí)應(yīng)考慮患者的肝病背景及腫瘤情況。