鄧琰 吳凡 陳蘆斌 李寧宇 寇偉偉 王云

肝吸蟲病即華支睪吸蟲感染，是一種嚴(yán)重的食源性寄生蟲病，能夠寄生在患者的肝膽管部位，可影響膽汁的排泄，甚至還會(huì)引發(fā)膽道梗阻[1]。目前吡喹酮是治療肝吸蟲感染的常用藥物之一，臨床效果滿意，但治療肝吸蟲感染伴膽道梗阻時(shí)卻無(wú)法獲得滿意的治療效果[2]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是治療膽道疾病的有效方式，并在膽道梗阻的治療中取得了滿意的效果[3]，本次研究使用ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮用于肝吸蟲病伴膽道梗阻患者，獲得了較為理想的臨床治療效果，現(xiàn)將詳情報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入患者為33例肝吸蟲病伴膽道梗阻患者，納入時(shí)間為2016年1月—2018年1月，男女分別為18/15例；最小年齡36歲，最大年齡53歲，中位年齡44歲。同時(shí)回顧性分析我院既往收治的肝吸蟲感染伴膽道梗阻患者33例的臨床資料，男女分別為17/16例；最小年齡35歲，最大年齡54歲，中位年齡44歲。膽道梗阻通過(guò)CT[4]及MRI[5]檢查確診，肝吸蟲感染在大便檢查或膽汁檢查中檢出肝吸蟲病成蟲或蟲卵確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(一)存在手術(shù)禁忌證；(二)已知對(duì)本次研究用藥或造影劑過(guò)敏者；(三)免疫紊亂或凝血機(jī)制障礙；(四)精神病、妊娠或哺乳期患者。其中接受ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮治療的33例，接受ERCP手術(shù)治療的33例，不同治療方式患者基礎(chǔ)資料性別、年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性，試驗(yàn)開展前通過(guò)倫理委員會(huì)審核。

二、治療方法

(一)常規(guī)治療：均接受抗肝吸蟲治療，即口服阿苯達(dá)唑(生產(chǎn)批號(hào)：20120129，生產(chǎn)單位：輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，400 mg/次，3次/d，連續(xù)用藥3 d。

(二)ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮組：手術(shù)器械：Olympus TJF-260V型電子十二指腸鏡、造影導(dǎo)管、膽道支架、鼻膽引流管、乳頭切開刀、取石棉球等?；颊呤紫刃蠩RCP檢查(見圖A、B)，當(dāng)ERCP檢查結(jié)果顯示患者膽管下段壺腹部存在結(jié)石嵌頓，或ERCP檢查顯示乳頭增大、水腫，需在取出結(jié)石后再次行ERCP檢查，此時(shí)再對(duì)患者信息分析后參照造影結(jié)果行手術(shù)治療；手術(shù)包括膽管結(jié)石取出、十二指腸乳頭括約肌切開、鼻膽管引流、膽管支架植入等(見圖C)，當(dāng)患者乳頭炎癥較輕、狹窄癥狀不明顯，此時(shí)直接放置鼻膽引流管，相反則切開乳頭括約肌后放置鼻膽引流管；對(duì)于蟲卵、膿性分泌物引起的膽管阻塞患者可選擇生理鹽水進(jìn)行沖洗，沖洗后放置鼻膽引流管；對(duì)于伴有膽總管結(jié)石的患者需先行切開乳頭括約肌網(wǎng)籃取石，再置入鼻膽引流管。術(shù)后3 d口服吡喹酮(生產(chǎn)批號(hào)：20091116，生產(chǎn)單位：上海信誼天平藥業(yè)有限公司)，每次25 mg/kg，3次/d，連續(xù)用藥2 d。

(三)ERCP組單純行ERCP手術(shù)治療，手術(shù)操作方式同上。

三、檢測(cè)與檢查

使用CHEMIX-180型全自動(dòng)生化分析儀，以連續(xù)檢測(cè)法檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)(配套試劑，日本希森美康株式會(huì)社)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組治療后手術(shù)有效率及住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比

兩組手術(shù)有效率及住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組治療后手術(shù)有效率及住院時(shí)間、住院費(fèi)用(%，±s)對(duì)比

注：圖A、B為肝總管ERCP造影，可見1.5 cm膽道狹窄；圖C為經(jīng)球囊擴(kuò)張置入膽道支架圖1 ERCP造影及膽道支架置入圖像

二、兩組治療前后肝功能檢查結(jié)果對(duì)比

治療前，兩組ALT、GGT、ALP、TBil水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALT、GGT、ALP、TBil水平呈下降趨勢(shì)，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALT、GGT、ALP、TBil水平呈下降趨勢(shì)，組內(nèi)對(duì)比顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組治療前后肝功能檢查結(jié)果(±s)對(duì)比

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。兩組術(shù)后共16例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后2～3 d恢復(fù)正常。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]對(duì)比

四、用藥安全性分析

ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮組用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、心動(dòng)過(guò)速各1例，ERCP組未見明顯不良反應(yīng)；其中頭痛、頭暈均為輕微反應(yīng)，未經(jīng)特殊處理均自行緩解，心動(dòng)過(guò)速經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

膽道梗阻是膽汁排出道出現(xiàn)病變，導(dǎo)致膽汁排泄不通暢及膽道完全堵塞而引發(fā)的膽管機(jī)械性梗阻，可因膽管結(jié)石、膽管狹窄等引起[6-7]。吡喹酮是治療吸蟲感染感染的常用藥物，但在伴有肝吸蟲感染的膽道梗阻患者中卻療效不佳，因此急需尋找其他有效的治療方式。

本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)有效率及住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比無(wú)顯著差異。既往行手術(shù)治療膽道梗阻時(shí)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，患者術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，[8-9]。ERCP術(shù)是現(xiàn)階段治療膽道梗阻的常用術(shù)式，在內(nèi)窺鏡幫助下行膽道造影后開展手術(shù)，利于手術(shù)操作，減少組織損傷，因此兩種手術(shù)方式治療均可用干預(yù)該疾病的治療[10]。手術(shù)結(jié)束后口服吡喹酮，用藥后對(duì)蟲體皮層產(chǎn)生損傷，對(duì)蟲體的吸收與代謝產(chǎn)生影響，使蟲體暴露在宿主體內(nèi)，使蟲體在免疫系統(tǒng)的攻擊下死亡。目前吡喹酮是治療肝吸蟲感染的常用藥物，因此肝吸蟲感染伴膽道梗阻患者在術(shù)后加用吡喹酮能夠確保臨床治療效果，故患者治療后住院時(shí)間無(wú)顯著差異[11-12]。而ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮組患者治療后住院費(fèi)用略高于ERCP組，筆者分析這與ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮組加用吡喹酮有關(guān)。

治療后，兩組ALT、GGT、ALP、TBil水平較治療前呈下降趨勢(shì)。肝吸蟲感染可導(dǎo)致患者肝臟受損[13-14]，本次研究中ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮組解除膽道梗阻，改善ALT、GGT、ALP、TBil，另外該組還在手術(shù)結(jié)束后口服藥物，有助于改善患者肝功能。ALT、GGT、ALP、TBil是現(xiàn)階段臨床常用的標(biāo)志物，本次研究中兩組患者治療結(jié)束后肝功能均得不同程度的恢復(fù)，故治療后ALT、GGT、ALP、TBil水平明顯降低。與李越等[15]研究結(jié)果基本一致。

ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率21.2%略低于ERCP組(27.3%)，但對(duì)比無(wú)顯著差異，且ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮組用藥后不良反應(yīng)均為輕微反應(yīng)，表明ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮治療肝吸蟲感染伴膽道梗阻安全有效，可能是ERCP術(shù)于內(nèi)窺鏡下行手術(shù)，減輕了對(duì)機(jī)體組織的損傷，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，ERCP術(shù)聯(lián)合吡喹酮治療肝吸蟲感染伴膽道梗阻可改善患者肝功能，與單純ERCP術(shù)治相比并不會(huì)增加住院時(shí)間。