李佳欣

摘要：2009年被視為中國(guó)心想醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的元年，至今已是第十一個(gè)年頭。過(guò)去十一年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革砥礪前行， 成績(jī)斐然，未來(lái)我國(guó)的醫(yī)改在探索具有中國(guó)特色社會(huì)主義的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的道路上任重道遠(yuǎn)， 前途光明。本文在回顧我國(guó)醫(yī)改道路上獲得的成就的同時(shí)，就醫(yī)改中仍存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革;醫(yī)療保險(xiǎn) ;“看病難與看病貴”

2009年被視為中國(guó)新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（后文簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）的元年，至今已是第十一個(gè)年頭。過(guò)去十一年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革砥礪前行， 成績(jī)斐然;，未來(lái)我國(guó)的醫(yī)改在探索具有中國(guó)特色社會(huì)主義的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的道路上任重道遠(yuǎn)， 前途光明 。

一、新醫(yī)改初見(jiàn)成效

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋

2009年開(kāi)始進(jìn)行新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)逐步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系。基本實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民中95%以上為參保人員;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和職工醫(yī)保的住院治療的費(fèi)用報(bào)銷比例高達(dá)75%。

為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國(guó)家并在2015年全面推廣實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在基本醫(yī)保之上平均提升12%以上。同時(shí)，通過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的有效銜接，協(xié)同發(fā)揮托底保障效應(yīng)，健全貧困群眾的醫(yī)療兜底保障制度，大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)低保特困和建檔立卡貧困人口采取降低起付線、提高支付比例和封頂線等精準(zhǔn)支付傾斜政策，發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)的精準(zhǔn)扶貧作用。

（二）公立醫(yī)院改革進(jìn)一步明確責(zé)任

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院集中體現(xiàn)了各種矛盾和問(wèn)題，是醫(yī)改繞不開(kāi)的“堡壘”。 2009年至2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)從88.2萬(wàn)個(gè)增加到94.3萬(wàn)個(gè)，每萬(wàn)人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從17人增加到26人，基本構(gòu)建了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分級(jí)體系。2009年至2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)助從292億元增至1974億元，年均增長(zhǎng)23.7%。全國(guó)832個(gè)貧困縣92%的貧困人口能在縣城就醫(yī)治療。

公立醫(yī)院改革堅(jiān)持破除以藥補(bǔ)醫(yī)，著力完善公立醫(yī)院管理體制，實(shí)行政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)，逐步淡化并取消公立醫(yī)院行政級(jí)別。建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制和科學(xué)合理的績(jī)效考核與薪酬分配制度，有效激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，同時(shí)有利于公立醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代化、 精細(xì)化的管理，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考評(píng)機(jī)制，嚴(yán)格控制并逐步杜絕公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，進(jìn)一步突出明確公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

（三）推動(dòng)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，終結(jié)醫(yī)療特權(quán)

我國(guó)政府堅(jiān)持以“為人民服務(wù)”為原則，堅(jiān)持“堅(jiān)持預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點(diǎn)，中西醫(yī)并重”的醫(yī)改方針，加強(qiáng)對(duì)公共服務(wù)領(lǐng)域加強(qiáng)權(quán)力的監(jiān)督，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療特權(quán)，建設(shè)服務(wù)型政府，不斷完善制度、拓展服務(wù)范圍、提高質(zhì)量，切實(shí)合理分配利益;堅(jiān)持維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，為廣大人民群眾提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。在醫(yī)療資源配置不均的情況下，針對(duì)貧困人口堅(jiān)持政府補(bǔ)貼與強(qiáng)制性原則相結(jié)合，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，提高基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”等創(chuàng)新做法使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，保障制度的公平性和普及型。

（四）“看病難與看病貴”得到有效緩解

2009年以來(lái)，中國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，患者自付費(fèi)用在治療總費(fèi)用中占比下降，就醫(yī)成本進(jìn)一步降低，中國(guó)向?qū)崿F(xiàn)全民健康持續(xù)邁進(jìn)。

2018年，為進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，我國(guó)政府為培養(yǎng)全科醫(yī)生，普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，完善健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理等問(wèn)題推出了一系列重大舉措。同年， 藥物費(fèi)用總額控制范圍不再包含17種國(guó)家談判的抗癌藥物費(fèi)用，同時(shí)按照相關(guān)規(guī)定對(duì)癌癥病人合理使用的治療費(fèi)進(jìn)行單獨(dú)核算，大大減輕了癌癥患者的用藥和治療負(fù)擔(dān)。為了解決“看病貴”的問(wèn)題，我國(guó)于2019年完善了短缺藥物的監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，堅(jiān)決打擊壟斷原料藥和哄抬價(jià)格等違法違規(guī)行為。

二、新醫(yī)改仍任重而道遠(yuǎn)

（一）新醫(yī)改政策落實(shí)有“時(shí)差”

現(xiàn)階段，地方政府對(duì)新醫(yī)改的認(rèn)識(shí)還存在較大差距，部分地區(qū)對(duì)新醫(yī)改的重視程度不高，相關(guān)部門之間存在“踢皮球”的現(xiàn)象，難以形成合力，致使醫(yī)改政策落實(shí)出現(xiàn)“時(shí)差”，醫(yī)改進(jìn)度受到阻礙。

部分地區(qū)的財(cái)政資金缺口較大，醫(yī)改配套資金的需求與具體落實(shí)情況存在較大差距。部分地區(qū)對(duì)上級(jí)下?lián)艿尼t(yī)改專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的用途不明確，配套資金沒(méi)有及時(shí)落實(shí)，未做到專款專用，還有部分地區(qū)財(cái)政部門工作效率不高，導(dǎo)致資金下?lián)芾щy，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)改實(shí)施造成嚴(yán)重影響。

（二）醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱

醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱直接導(dǎo)致了患者盲目就醫(yī)造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，使“看病難與看病貴”的難題進(jìn)一步加劇。

由于醫(yī)療專業(yè)性強(qiáng)，互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)的信息量少，普通人很難對(duì)自身疾病獲得充分的認(rèn)識(shí)，由此導(dǎo)致的對(duì)自身疾病的不了解使得患者不信任社區(qū)醫(yī)院，而是選擇區(qū)大醫(yī)院就醫(yī)，盲目的就醫(yī)不僅導(dǎo)致了“看病難與看病貴”的困境，還對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源造成了嚴(yán)重的浪費(fèi)。由醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱導(dǎo)致的讓醫(yī)生占上風(fēng)的博弈讓醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，患者容易不信任醫(yī)生，而也會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中缺乏人文關(guān)懷，更多地考慮自身利益的情況，受經(jīng)紀(jì)人屬性的影響容易對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)型消費(fèi)。

（三）政府資金投入不合理

1、財(cái)政投入不足，籌資水平低。新醫(yī)改下我國(guó)公共衛(wèi)生籌資水平還比較低，在人力成本提升，服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)的覆蓋面增加的情況下，低水平的籌資難以保證工作的有序推進(jìn)和開(kāi)展。

2、衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)失衡。公費(fèi)醫(yī)療在我國(guó)衛(wèi)生支出中占比依舊較高，衛(wèi)生支出仍存在傾向向特殊群體分配的情況。同時(shí)，區(qū)域間公共衛(wèi)生財(cái)政投資差異較大，城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不平衡，東中西部地區(qū)衛(wèi)生投入差距仍在擴(kuò)大。

三、對(duì)策及建議

（一）加強(qiáng)政府主導(dǎo)作用。

各地方政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)改的相關(guān)工作部署，積極完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)基本藥物制度改革和公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，努力建立有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，以“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革原則為出發(fā)點(diǎn)，確保各項(xiàng)醫(yī)改措施順利推進(jìn)。

（二）增加并優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)

增加并優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)要從供給側(cè)著手，增加醫(yī)療衛(wèi)生服的供給，滿足社會(huì)不同層次的需求。降低準(zhǔn)入門檻放寬對(duì)民營(yíng)資本的限制，減少政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)格管制推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給規(guī)模的增加，但與此同時(shí)要兼顧質(zhì)量和效益，合理把控準(zhǔn)入門檻從而進(jìn)行均衡布局。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡善聯(lián)，《新醫(yī)改十年的回顧與展望 —— 戰(zhàn)略、 政府、 市場(chǎng)、 激勵(lì)》，2019.

[2] 李若舟 魏學(xué)禮 《深化醫(yī)改解決“看病難，看病貴” 》，2016.

[3] 楊琳《新醫(yī)改面臨的問(wèn)題及對(duì)策分析》，2017.

[4] 趙漢瀾 鐘敏 《關(guān)于我國(guó)“看病難、看病貴”的困境與政策改進(jìn)》，2019.