趙竹君 李源

【摘要】醫(yī)療保險作為民生關(guān)注的問題之一，存在立法層級較低、執(zhí)法體系尚不健全和司法救濟(jì)方式單一等諸多問題。因此，文章在剖析我國醫(yī)療保險立法現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，試圖找到醫(yī)療保險立法完善的途徑。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;法律制度

中圖分類號：F842

1.醫(yī)療保險法律制度概述

醫(yī)療保險在我國一般指基本醫(yī)療保險，是將多渠道籌集的經(jīng)費（保險費）集中起來形成基金（醫(yī)療保險基金），用于補償個人（被保險人）因病或其他損失所造成經(jīng)濟(jì)損失的一種制度，基本醫(yī)療保險以國家立法的強制性為基礎(chǔ)，通過個人、單位和國家各個層次分別籌集醫(yī)療保險基金，通常認(rèn)為屬于社會保險中的組成部分。我國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三個部分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采用個人繳費和單位補貼相結(jié)合的保險模式，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療采用個人繳費和政府補貼相結(jié)合的保險模式。2011年7月1日施行的《中華人民共和國社會保險法》提出了 “基本醫(yī)療保險”的概念，根據(jù)我國的基本國情及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，目前我國的基本醫(yī)療保險只能對社會成員的基本醫(yī)療需求進(jìn)行保障。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)為解決社會公民防病治病的問題，對醫(yī)療保險基金進(jìn)行籌集、運行、分配和支付的制度。我國的醫(yī)療保險制度既是對基本醫(yī)療問題采用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行解決的經(jīng)濟(jì)制度，也是國家在法律強制性規(guī)定的運行模式中對個人與整體利益進(jìn)行權(quán)衡的基礎(chǔ)上，通過立法強制實行的醫(yī)療保險法律制度。

醫(yī)療保險法律制度是社會保障法的重要組成部分，是指通過社會保險對基本醫(yī)療保險參保人員因疾病或者非因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用提供相應(yīng)資金幫助的情況下，所涉及的法律規(guī)范指向的社會關(guān)系的總稱，對醫(yī)療保險制度的內(nèi)容進(jìn)行立法上升為國家意志即為醫(yī)療保險法律制度。

2.我國醫(yī)療保險法律制度的現(xiàn)狀及問題

2.1我國醫(yī)療保險立法層級較低

我國關(guān)于醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)仍處于發(fā)展階段，《中華人民共和國社會保險法》于2010年10月28日經(jīng)第十一屆全國人大會常委會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行;《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》于2011年6月29日經(jīng)人力資源和社會保障部通過，并于2011年7月1日起施行;兩部法律法規(guī)僅對基本醫(yī)療保險進(jìn)行了原則性的規(guī)定，尚未對我國基本醫(yī)療保險予以具體規(guī)范。目前，我國醫(yī)療保險工作的法律規(guī)范絕大部分來自于國務(wù)院文件，主要包括《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（于1998年12月14日施行）、《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（于2003年1月16日施行）、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（于2007年7月10日施行）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（于2008年10月25日施行）、《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（于2009年3月17日施行）、《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（于2012年8月24日施行）、《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（于2016年1月3日施行）等。我國醫(yī)療保險立法層級較低主要表現(xiàn)為我國現(xiàn)行醫(yī)療保險立法主要是以省、市級的地方政府為立法主體的地方行政立法，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因在于我國各地域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距較大且各區(qū)域內(nèi)難以統(tǒng)籌等，這樣的立法現(xiàn)狀不僅有悖于醫(yī)療保險重要的社會地位，而且難以監(jiān)管醫(yī)療保險正常規(guī)范的運行。

2.2醫(yī)療保險執(zhí)法體系尚不健全

我國的醫(yī)療保險核心執(zhí)法主體隊伍為醫(yī)療保險基金管理中心等相關(guān)部門，但是，各執(zhí)法主體不僅因各自利益關(guān)系缺乏協(xié)作性，而且對醫(yī)療保險基金的使用缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)?；鸸芾碇行?、衛(wèi)生部門以及藥品監(jiān)管部門等的各執(zhí)法部門尚未建立共同聯(lián)動機制，對合謀騙保、倒賣醫(yī)保藥品等醫(yī)?；鹌墼p違法犯罪行為予以監(jiān)管。與此同時，受執(zhí)法人員個人意志和客觀因素影響，導(dǎo)致執(zhí)法水平參差不齊，主要表現(xiàn)為能否遵守法定程序和法定時間兩方面，例如擅自更改醫(yī)療保險費用報銷法定程序、擅自拖延參保人員依法按時享受醫(yī)?；鸫龅痊F(xiàn)象。醫(yī)療保險執(zhí)法部門相互掣肘及執(zhí)法人員缺乏規(guī)范性執(zhí)法行為的現(xiàn)象，不僅妨礙參保人員享受法定醫(yī)保待遇，而且褻瀆醫(yī)療保險相關(guān)法律的權(quán)威性。

2.3醫(yī)療保險糾紛缺乏司法救濟(jì)機制

參保人員希望通過司法救濟(jì)以保障自身的醫(yī)療保險權(quán)益，但是目前我國對于醫(yī)療保險領(lǐng)域的司法救濟(jì)以行政救濟(jì)為主，因此，司法機關(guān)在處理糾紛過程中僅對醫(yī)療保險行為的合法性進(jìn)行審查，這并不利于參保人員權(quán)益的保障。

醫(yī)保基金的籌集、運營和支付以及醫(yī)療服務(wù)中涉及的權(quán)利義務(wù)關(guān)系均屬于醫(yī)療保險運行的范疇，這一系列的運行過程均需以立法的形式對醫(yī)療保險予以調(diào)整與規(guī)范，因此，“立法先行”是世界醫(yī)療保險在發(fā)展中得出重要結(jié)論。正基于此，2020年實現(xiàn)以法律制度治理國家并全面推進(jìn)依法治國是2014年10月十八屆四中全會的重要議題，雖然《關(guān)于修改〈中華人民共和國社會保險法〉的決定》修正已于2018年12月29日第十三屆全國人大常委會第七次會議通過，但該決定并未對基本醫(yī)療保險進(jìn)行重大改革，醫(yī)療保險直接關(guān)系到公民的生命健康以及醫(yī)療保障，更關(guān)系到社會保障事業(yè)的發(fā)展與全社會的和諧穩(wěn)定，因此，我國應(yīng)該在《中華人民共和國社會保險法》的基礎(chǔ)上，及時制定《基本醫(yī)療保險條例》等法規(guī)規(guī)章。

2.4國外醫(yī)療保險法律制度的比較與借鑒

德國于1883年通過《疾病保險法》，由此全球首個社會醫(yī)療保險法律制度誕生，該法為從事工業(yè)性經(jīng)濟(jì)活動的工人提供強制性疾病保險，但是農(nóng)民工不在該保障范圍內(nèi)，保險費的工人自行繳納2/3，企業(yè)主繳納1/3。德國經(jīng)過多次改革，最終形成以強制性的基本醫(yī)療保險和法定護(hù)理保險為主，以特殊人群的福利性醫(yī)療保障、自愿性商業(yè)健康保險為輔的醫(yī)療保障體系。1997年頒布《疾病保險費用控制法》，并主要圍繞費用增幅、以收定支、穩(wěn)定繳費率等方面的醫(yī)療保險收支問題進(jìn)行改革;2004年《基本醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》開始施行，強調(diào)減少基本醫(yī)療保險責(zé)任的同時增加參保人責(zé)任。2009年通過《基本醫(yī)療保險改革法案》正式確立“疾病診斷相關(guān)組”支付系統(tǒng)（簡稱DRG系統(tǒng)），將DRG系統(tǒng)與德國醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，建立由法定疾病基金、商業(yè)健康保險協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會三部門的“醫(yī)院給付系統(tǒng)”。同時，為應(yīng)對人口老齡化問題，于1995年在全國建立護(hù)理保險法律制度，該法規(guī)強制要求基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保人都必須繳納護(hù)理保險金。

1991年6月28日《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》的通過，確立了俄羅斯醫(yī)療制度改革的法律基礎(chǔ)。俄羅斯為適應(yīng)本國的醫(yī)療保險環(huán)境，在《關(guān)于部分修訂俄羅斯聯(lián)邦強制醫(yī)療保險法》中明確規(guī)定：其一，被保險人有自主選擇醫(yī)療保險公司的權(quán)利;其二，擴大強制醫(yī)療保險的給付范圍，目前給醫(yī)療機構(gòu)的強制給付范圍包括薪金、工資、支出成本、藥品和食物等五個方面;其三，允許私人醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)入強制醫(yī)療保險體系。但是俄羅斯的醫(yī)療保險制度也存在一些問題，例如強制性醫(yī)療保險基金資金缺口大、醫(yī)療服務(wù)水平低、醫(yī)療效率低以及國內(nèi)藥品市場腐敗等。

日本于1997年12月制定《護(hù)理保險法》并于 2000 年 4 月開始實施，由此，日本新型的老年人社會保險制度正式形成。

3.我國醫(yī)療保險法律制度的完善

3.1完善醫(yī)療保險立法

我國醫(yī)療保險立法主要以國務(wù)院出臺的規(guī)范性文件和地方立法為主，這與我國的醫(yī)療保險改革采用地區(qū)性試點模式緊密相關(guān)，但是，醫(yī)療保險立法層級低不利于保障醫(yī)療保險的正常運行，因此，提升醫(yī)療保險立法的層級、確保醫(yī)療保險立法由地方立法向國家立法的轉(zhuǎn)變是目前我國醫(yī)療保險立法的當(dāng)務(wù)之急。這就要求我國醫(yī)療保險的立法在總結(jié)試點地區(qū)立法經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步適時地制定全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保險法律，將分散的醫(yī)療保險行政立法上升為全國人民代表大會及其常委會的高層級立法。

同時，我國的《社會保險法》僅對醫(yī)療保險制度作出原則性和授權(quán)性規(guī)定，要想確立醫(yī)療保險立法整體框架，就必須在《社會保險法》原則性規(guī)定的框架下，配套制定相關(guān)的法律法規(guī)予以明確和具體。

3.2嚴(yán)格醫(yī)療保險執(zhí)法工作

醫(yī)療保險執(zhí)法活動涉及醫(yī)藥衛(wèi)生、財政審計等執(zhí)法部門，是眾多部門聯(lián)動的綜合性過程，這就要求要醫(yī)療保險執(zhí)法中整合部門資源，形成以醫(yī)療保險基金為核心的執(zhí)法部門協(xié)作體系。首先，確認(rèn)部門權(quán)責(zé)范圍，建成以醫(yī)療保險管理機構(gòu)為核心，以衛(wèi)生監(jiān)督部門、食品藥品監(jiān)督管理部門以及財政局等相關(guān)部門為輔的協(xié)同執(zhí)法隊伍;其次，搭建醫(yī)療保險信息共享平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)將各執(zhí)法部門之間的信息進(jìn)行傳輸與共享，以多部門的協(xié)同合作提供前提條件與技術(shù)支撐;最后，建立執(zhí)法人員懲處機制，嚴(yán)格執(zhí)法人員的準(zhǔn)入與考核機制。與此同時，執(zhí)法部門應(yīng)轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，由制止性的事后監(jiān)管向預(yù)防性的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的有效性。

3.3構(gòu)建多元化醫(yī)療保險司法救濟(jì)機制

建立由參保人員、用工單位、經(jīng)辦部門和司法部門等多方參與組成的醫(yī)療保險糾紛解決機制，以確保參保人員的醫(yī)療糾紛得以解決。與此同時，搭建信息公開平臺和完善新聞媒體監(jiān)督機制，擴大參保人員的醫(yī)療保險糾紛解決途徑和加強第三方監(jiān)督披露機制。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 韓志奎.醫(yī)療保險法治建設(shè)的短板與對策建議[J]. 中國醫(yī)療保險，2016（8）.

作者簡介：趙竹君（1987—），女，漢族，廣西南寧人，研究生，講師，研究方向：衛(wèi)生法學(xué);通訊作者：李源（1983—），男，漢族，廣西南寧人，研究生，講師，研究方向：衛(wèi)生法學(xué)。