劉慧

【中圖分類號(hào)】R697【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）13--01

經(jīng)道前列腺電切術(shù)是治療良性前列腺增生最常見(jiàn)的外科治療方式。少數(shù)患者因前尿道相對(duì)偏小或輕度狹窄，帶外鞘進(jìn)鏡困難，改開(kāi)放手術(shù)，或帶外鞘進(jìn)鏡至尿道球膜部處發(fā)現(xiàn)輕度狹窄，粗暴進(jìn)鏡而造成膜部黏膜撕脫或膜部損傷，以致術(shù)尿道狹窄發(fā)生率增加。作者采用去外鞘法等離子電切術(shù)，減少改開(kāi)放手術(shù)率及避免暴力進(jìn)鏡可能造成的損傷。2015至20l9年，共完成該手術(shù)26例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

合并輕度尿道狹窄共26例，2例合并膀胱結(jié)石。年齡55—82歲，平均68歲。合并膀胱結(jié)石者，先行大力碎石鉗碎石，將結(jié)石碎片沖出體外。

本組26例，其中前尿道輕度狹窄16例（尿道外口狹窄已除外，可順利通過(guò)F24尿道擴(kuò)張器，F(xiàn)26尿道擴(kuò)張器推進(jìn)困難，退出時(shí)擴(kuò)張器與前尿道貼合緊），尿道球膜部交界處輕度狹窄10例（帶外鞘電切鏡直視下進(jìn)鏡阻力較大，可見(jiàn)尿道黏膜壓向視野中央，部分尿道黏膜有漂浮或撕脫跡象）。26例患者均采用去電切鏡外鞘盲視下進(jìn)鏡，順利進(jìn)入后尿道及膀胱，無(wú)黏膜撕脫及尿道球膜部損傷，觀察前列腺增生情況及膀胱內(nèi)黏膜改變，規(guī)等離子汽化電切前列腺增生組織，間歇性退出電切袢，放空膀胱內(nèi)沖洗液，保證視野清晰。作者對(duì)其中12例前列腺腺體較大者，于電切開(kāi)始前，行監(jiān)視器下膀胱穿刺造瘺術(shù)，放置F15蕈狀膀胱造瘺管，外接引流袋引流沖洗液，以減低膀胱內(nèi)壓，減少術(shù)中沖洗液的吸收，保證電切術(shù)野清晰，配合完成電切術(shù)。術(shù)后將前列腺組織沖出體外，再次進(jìn)鏡觀察無(wú)殘留組織碎片，前列腺窩止血徹底，無(wú)活動(dòng)性出血，留置F20三腔硅膠尿管，持續(xù)膀胱沖洗，抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

26例前列腺電切術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為40—72min，平均50min，術(shù)中無(wú)一例輸血，術(shù)后5—7d拔除尿管，膀胱造瘺管于術(shù)后3—5d尿液轉(zhuǎn)清，確定尿管通暢、無(wú)血塊堵塞后拔除;其中3例初次拔除尿管后不能自行排尿，重新留置尿管3—7d后拔除，排尿通暢。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療良性前列腺增生的主要外科方法。有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)比較恥骨后前列腺摘除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、置導(dǎo)尿管時(shí)間等方面前者具有明顯優(yōu)越性，并有顯著性差異。至今經(jīng)道前列腺電切術(shù)仍是外科治療前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

作者發(fā)現(xiàn)，前列腺增生合并輕度尿道狹窄并非少見(jiàn)，可能原因有尿道炎癥性狹窄或者陰莖偏小等;部分患者出現(xiàn)輕度前尿道狹窄，進(jìn)鏡困難，擴(kuò)張或尿外口切開(kāi)后仍不能滿足帶外鞘電切手術(shù)要求，因而改開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)，增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及痛苦。部分患者尿道擴(kuò)張成功后，雖然可以進(jìn)鏡，但尿道與鏡鞘間間隙小，部分術(shù)者選擇旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，此時(shí)鏡外鞘前端回流網(wǎng)眼會(huì)增加對(duì)尿道黏膜造成損傷;同時(shí)鏡鞘壓迫尿道過(guò)緊，不但影響術(shù)者操作手感，而且有導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄可能。

部分患者因球膜部輕度狹窄，進(jìn)鏡過(guò)程中可見(jiàn)尿道黏膜壓向視野中央，部分尿道黏膜有漂浮或撕脫跡象，若此時(shí)術(shù)者仍選擇直視下粗暴進(jìn)鏡，亦可能造成膜部黏膜撕脫或膜部損傷，是前列腺電切術(shù)后尿道狹窄原因之一。

對(duì)于上述可能情況，作者選擇去電切鏡外鞘等離前列腺電切術(shù)。即對(duì)前列腺增生合并輕度尿道狹窄的患者，先行尿道擴(kuò)張至球膜部，加大尿道潤(rùn)滑性，此時(shí)若在直視下可順利通過(guò)電切鏡內(nèi)鞘，即可行去外鞘等離子電切術(shù)。不但減少了開(kāi)放手術(shù)率，也可避免粗暴進(jìn)鏡可能造成的損傷，以減少電切術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率。

等離子電切鏡外鞘帶有篩狀小孔供液體流出，內(nèi)鞘前端鑲有斜狀陶瓷絕緣裝置，組裝時(shí)內(nèi)鞘陶瓷先端稍超出外鞘前端，內(nèi)鞘末端有入水接口，斜狀陶瓷先端設(shè)計(jì)使光學(xué)視管有效灌流及耐用性增加，且可以防止漏電，內(nèi)外鞘之間間隙小，可減少入水阻力，略微提高出水阻力，因而增加視野的開(kāi)闊性。但陶瓷先端牢固性及穩(wěn)定性均稍差，為鑲嵌結(jié)構(gòu)，去外鞘后陶瓷先端直接接觸尿道，故作者強(qiáng)調(diào)在進(jìn)鏡前檢查陶瓷有無(wú)松動(dòng)及缺損情況，并在直視下進(jìn)鏡，若遇阻力大，則應(yīng)放棄進(jìn)鏡，改開(kāi)放手術(shù)，避免粗暴進(jìn)鏡造成陶瓷端破損或脫落。

尿道狹窄是前列腺電切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)4%～29%”。有學(xué)者提出術(shù)后尿道狹窄形成原因是由于術(shù)中尿道黏膜損傷，導(dǎo)致尿外滲，引起尿道黏膜炎癥反應(yīng)，從而形成瘢痕狹窄”由于中國(guó)人的尿道相對(duì)偏小，若伴有輕度尿道狹窄或者小陰莖等情況，帶外鞘電切鏡過(guò)粗，旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡以及粗暴進(jìn)鏡過(guò)程中回流網(wǎng)孔對(duì)粘膜的損傷，均有可能導(dǎo)致尿外滲，從而引起術(shù)后尿道狹窄可能，而去外鞘進(jìn)鏡中，鏡鞘變細(xì)（內(nèi)鞘為F24），前端無(wú)回流網(wǎng)孔，故術(shù)者在進(jìn)鏡過(guò)程中，可減少尿道粘膜的損傷，從而減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率。

此外，前列腺電切術(shù)后，較長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，可能因?yàn)楫愇锎碳?、尿道黏膜炎癥、損傷等因素，容易導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄。尤其是術(shù)前存在輕度狹窄或小陰莖情況，更容易造成術(shù)后尿道狹窄”。作者認(rèn)為在去外鞘前列腺等離子電切術(shù)后，選擇尿管不宜過(guò)粗，留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以減少對(duì)尿道的壓迫，從而減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率。本組26例術(shù)后留置F20硅膠三腔尿管5～7d后拔除，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，隨訪3～6個(gè)月，其中2例出現(xiàn)尿線變細(xì)，給予尿道擴(kuò)張術(shù)后治愈。

另外，尿失禁是前列腺電切術(shù)后重要的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。大部分患者于術(shù)后12周內(nèi)恢復(fù)，僅有少數(shù)患者成為永久性尿失禁”。前列腺電切術(shù)中粗暴進(jìn)鏡時(shí)造成的膜部損傷，是否與前列腺電切術(shù)后尿失禁有關(guān)，尚有待研究。由于去電切鏡外鞘等離子電切術(shù)，術(shù)中因沖洗液無(wú)法回流，膀胱壓力逐漸增加，術(shù)野較帶外鞘回流通暢時(shí)差，故需常規(guī)間隙性放空膀胱，并及時(shí)止血，以保證術(shù)野清晰。對(duì)于前列腺較大，或者術(shù)者熟練程度較差者，可考慮在監(jiān)視下充盈膀胱，行膀胱穿刺造瘺術(shù)，引流前列腺電切過(guò)程中的沖洗液，降低膀胱內(nèi)壓力，減少?zèng)_洗液吸收，避免造成患者循荷過(guò)重，并保證電切術(shù)野清晰，無(wú)須再間隙性放空膀胱。本組26例，中12例前列腺增生明顯者，術(shù)中先充盈膀胱，監(jiān)視下膀胱穿刺造瘺術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn);造瘺管外接引流袋可避免沖洗液濕手術(shù)臺(tái)，可充分降低膀胱內(nèi)壓力，保證術(shù)野清晰，配合電切手術(shù)，效果良好。

綜上所述，對(duì)于前列腺增生合并輕度尿道狹窄者，或者小陰莖、尿道偏小者，可考慮去外鞘等離子前列腺電切術(shù)。

關(guān)鍵詞 前列腺增生 ，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)， 尿道狹窄。

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