林 花，王玉明，路明亮，鄭煦旭，王 勇

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.消化科;3.藥學(xué)部，云南昆明 650101

草酸鹽腎病是一種罕見(jiàn)的疾病，繼發(fā)性草酸鹽腎病的病例甚少，臨床易漏診和誤診?，F(xiàn)報(bào)道1例過(guò)量食用楊桃誘導(dǎo)的草酸鹽腎病，以期提高公眾健康意識(shí)和加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)這種潛在的誘因的警覺(jué)性。

1 臨床資料

1.1病歷資料 患者，男，54歲，2018年11月因惡心、嘔吐、腹脹、厭食、精神狀態(tài)不佳入院?；颊邿o(wú)高血壓病史、過(guò)敏史、遺傳病史，但已于3年前確診2型糖尿病，平時(shí)用優(yōu)泌樂(lè)控制血糖，血糖穩(wěn)定。入院時(shí)查體：一般狀態(tài)可，體溫36.5 ℃，脈搏66次/分，心率76次/分，心率齊，未聞及病理性雜音，呼吸14次/分，血壓144/90 mm Hg。無(wú)貧血貌，雙肺呼吸音清，無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大和眼瞼水腫，雙下肢壓痕(-)，無(wú)腰痛和肉眼血尿，B超顯示雙腎大小正常，皮髓質(zhì)界限清晰。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞9.44×109/L(中性粒細(xì)胞69%)，血紅蛋白124 g/L，血小板176×109/L。尿常規(guī)：pH值5.5，蛋白(++)，尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞5～8個(gè)每高倍視野，見(jiàn)較多草酸鈣結(jié)晶(圖1)。24 h尿蛋白定量1.24 g，尿蛋白成分分析以尿微量清蛋白和α1微球蛋白增高為主，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶176.5 U/L?？崭寡?.67 mmol/L。腎功能結(jié)果：尿素氮24.42 mmol/L，肌酐316.31 μmol/L，尿酸364.9 μmol/L，胱抑素C 7.03 mg/L。血清離子測(cè)定：鉀離子5.02 mmol/L，鈉離子135.4 mmol/L，氯離子95.8 mmol/L，鈣離子2.01 mmol/L，碳酸氫根20.7 mmol/L，無(wú)機(jī)磷1.78 mmol/L。補(bǔ)體C30.67 g/L，C反應(yīng)蛋白29.6 mg/L，抗核抗體陰性，抗dsDNA抗體陰性，抗腎小球基底膜抗體陰性，血清抗磷脂酶A2受體抗體陰性，p-ANCA/c-ANCA陰性。清蛋白32.4 g/L。

1.3診斷與治療 根據(jù)檢查結(jié)果初步診斷為急性腎損傷，但原因不明，藥物相關(guān)性腎損傷可能性小，患者雖有糖尿病史，但無(wú)慢性腎臟病史，且自身抗體等相關(guān)結(jié)果均為陰性，因尿沉渣顯微鏡檢查見(jiàn)較多草酸鈣結(jié)晶，經(jīng)詳細(xì)追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者入院前9 d患口腔潰瘍、口角炎，因患者平時(shí)非常注重養(yǎng)生，不輕易服藥，自己百度后發(fā)現(xiàn)楊桃有治療口腔潰瘍、口角炎的功效，遂于2 d內(nèi)食用了共17個(gè)楊桃，其中13個(gè)為新鮮楊桃，4個(gè)為食鹽腌制過(guò)的楊桃，高度懷疑為食物誘導(dǎo)的繼發(fā)性草酸鹽腎病，行潑尼松、碳酸氫鈉、腸道益生菌、維生素B6治療并囑患者低草酸鹽飲食、大量飲水，2 d后病情明顯好轉(zhuǎn)，行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：部分腎小管上皮細(xì)胞顆粒變性，輕度間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，小管腔內(nèi)可見(jiàn)草酸鈣沉積，晶體在偏振光下顯示出強(qiáng)雙折射(圖2)，急性腎小管損傷。確診為：草酸鹽腎病(繼發(fā)性)。按原治療方案治療8 d后查腎功能尿素氮11.11 mmol/L，肌酐154.75 μmol/L，出院后堅(jiān)持大量飲水并限制維生素C及草酸鹽含量豐富的食物攝入，3個(gè)月后查腎功能尿素氮7.04 mmol/L，肌酐92.17 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.11 g，血肌酐雖未達(dá)到患者原基線水平66.45 μmol/L，但腎功能已緩慢恢復(fù)。

圖1 尿沉渣鏡檢草酸鈣結(jié)晶

圖2 腎活檢偏振光下的草酸鈣晶體

2 討 論

草酸鹽腎病是一種罕見(jiàn)但可能具有破壞性的疾病。由于缺乏對(duì)有可能引起高草酸尿癥人群的前瞻性研究，因此尚不知道繼發(fā)性草酸鹽腎病的真正發(fā)病率。對(duì)于具有高草酸尿癥癥狀的高?；颊?，需要進(jìn)行有效的預(yù)防和治療。由于臨床醫(yī)生不熟悉草酸鹽腎病的繼發(fā)形式，并且缺乏經(jīng)過(guò)證實(shí)的腎臟活檢結(jié)果，因此對(duì)草酸鹽腎病的繼發(fā)形式的診斷較為困難。能引起高草酸尿癥的疾病分為以下幾類：(1)飲食中草酸鹽或維生素C的過(guò)量攝入(如大量食用楊桃和腰果)；(2)由于脂肪吸收不良引起的腸道鈣利用率下降，導(dǎo)致結(jié)腸中草酸鹽的利用率增加功能不全；(3)由于草酸鹽降解細(xì)菌(即富氧草酸桿菌)引起的腸道菌落減少，從而減少了草酸鹽的腸道降解；(4)草酸鹽對(duì)結(jié)腸的通透性增加(艱難梭菌對(duì)結(jié)腸黏膜的損傷)，導(dǎo)致草酸鹽吸收的非選擇性增加。

草酸鹽的腸道吸收增加或內(nèi)源性合成增加會(huì)導(dǎo)致高草酸尿癥。對(duì)于成年人，尿草酸鹽排泄超過(guò)40～45 mg/d，尿液草酸鹽與肌酐比超過(guò)32 mg/g則被視為高草酸尿癥。高草酸尿癥分為初級(jí)(由于氨基酸代謝途徑中遺傳的酶缺陷導(dǎo)致草酸鹽的內(nèi)源性合成增加)和次級(jí)(由于各種原因引起的腸道吸收增加)兩種[1]。高草酸尿癥和由此產(chǎn)生的草酸鹽腎病是不可逆性腎衰竭的病因，但報(bào)道較少。除了引起腎鈣質(zhì)沉著和腎結(jié)石病的并發(fā)癥，高草酸尿癥還可以引起腎小管間質(zhì)性腎炎，其發(fā)展為慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)很高[2]。

楊桃是維生素C含量較高的水果，而維生素C是一種水溶性的抗氧化劑，在體內(nèi)最終分解為草酸鹽，草酸鹽以與維生素C攝入量成正比的量從尿中排泄。在急性或慢性草酸鹽過(guò)多的情況下，它會(huì)在腎小管腔內(nèi)形成結(jié)晶，損傷腎小管上皮并阻塞腎小管管腔[3]。急性草酸鹽性腎病的特征是迅速進(jìn)行性腎衰竭，并且腎活檢中腎小管內(nèi)腔，腎小管上皮細(xì)胞和/或間質(zhì)間隙內(nèi)有大量草酸鹽沉積。草酸鹽性腎病多發(fā)生在患者已經(jīng)存在慢性腎臟病或糖尿病腎病的人群，本例患者雖有糖尿病史，但無(wú)慢性腎臟病史，是否提示與糖尿病和草酸鹽性腎病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，有待進(jìn)一步研究[4]。使用鈣補(bǔ)充劑、類固醇和低草酸鹽飲食的治療方案是合理的治療方法，已證明可防止某些患者的腎功能惡化。

本案例有較多內(nèi)容值得探討：(1)顯示了尿沉渣檢查的重要性，在本案例中尿沉渣是病理診斷的首要依據(jù)，提供了對(duì)診斷的關(guān)鍵線索；(2)腎活檢是診斷草酸鹽腎病的確證試驗(yàn)；(3)即使當(dāng)急性腎損傷嚴(yán)重時(shí)，腎功能也可以恢復(fù)，但可能恢復(fù)緩慢。本案例甚至超出了純醫(yī)學(xué)知識(shí)，它凸顯了飲食既是治療方法，又是病因，并強(qiáng)調(diào)了飲食在評(píng)估疾病方面的重要性，雖然維生素C可用于多種適應(yīng)證，但臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到高劑量攝入維生素C和攝入大量富含維生素C的水果的潛在風(fēng)險(xiǎn)[5]。對(duì)于所有無(wú)法解釋的腎臟疾病的患者，應(yīng)徹底了解飲食史和相關(guān)疾病的病史，因?yàn)榛颊呖赡茉诓恢榈那闆r下試圖通過(guò)預(yù)防其他疾病而引起更多疾病。

綜上所述，對(duì)于不明原因的腎功能損傷，臨床應(yīng)考慮飲食中草酸鹽或維生素C的過(guò)量攝入導(dǎo)致繼發(fā)性草酸鹽腎病的可能，應(yīng)重視尿沉渣檢查結(jié)果，必要時(shí)做腎穿刺活檢。