陽建政 胡加銀 杜 鵬 程 偉 李 陶

作者單位：40002 重慶市，陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院超聲科

肺周圍型腫物臨床多見，主要分為良性和惡性兩類，惡性腫瘤治療及預(yù)后差異明顯［1］，因此準(zhǔn)確的病理診斷尤為關(guān)鍵。目前肺周圍型腫物病理診斷方式包括痰細(xì)胞學(xué)、支氣管肺泡灌洗、纖維支氣管鏡下活檢及影像學(xué)（CT/超聲）引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢等，其中超聲引導(dǎo)下穿刺活檢因并發(fā)癥少、取材成功率高，臨床應(yīng)用廣泛［2］。本組通過對比分析常規(guī)超聲與超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮周圍型肺腫物穿刺活檢，探討超聲造影在經(jīng)皮肺周圍型腫物穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018 年6 月至2019 年12 月在我院就診的肺周圍型腫物患者60 例，男38 例，女22 例，年齡19～98 歲，平均（59.02±15.90）歲；左側(cè)28 例，右側(cè)32 例，病灶最大徑1.6～15.6 cm，平均（6.16±3.64）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或PET/CT 明確診斷為周圍型肺腫物，需明確病理分型；②經(jīng)超聲評估有穿刺路徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶遠(yuǎn)離胸膜，超聲無法顯示者；②嚴(yán)重心功能不全、精神障礙及凝血功能異常者；③超聲造影劑過敏者。根據(jù)超聲造影及常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢將60 例患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30 例，兩組性別、年齡、病灶大小等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用GE Logiq E 9和三星RS 80A彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～7 MHz；線陣探頭，頻率5～16 MHz；配備Q-analyze 超聲造影分析軟件。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，使用前注入5.0 ml 生理鹽水配置成白色混懸液，振蕩均勻后抽取2.4 ml，連接于三通閥。活檢槍為TSK公司生產(chǎn)的18 G全自動活檢槍，取樣槽11～22 mm。

2.超聲造影：試驗(yàn)組患者建立左肘部靜脈通道，根據(jù)病灶最佳顯示切面取平臥位、側(cè)臥位或俯臥位，進(jìn)入超聲造影模式，調(diào)節(jié)增益及焦點(diǎn)位置至適合狀態(tài)，迅速推注造影劑，尾隨5.0 ml生理鹽水沖管，同時(shí)啟動計(jì)時(shí)器并錄像，連續(xù)觀察3 min。逐幀回放超聲造影錄像，記錄病灶的始增時(shí)間和增強(qiáng)模式，按增強(qiáng)的均勻度分為均勻型增強(qiáng)和非均勻型增強(qiáng)。

3.穿刺活檢：患者取最佳體位清晰顯示病灶，觀察肋間血管、病灶內(nèi)粗大血管、液化壞死區(qū)域及超聲造影中未灌注區(qū)域。選定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，皮膚常規(guī)碘伏消毒后，2%利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜，選用全自動活檢槍沿超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)入腫物，至病灶近場邊緣時(shí)囑患者屏氣，激發(fā)開關(guān)，切割組織后退針。

術(shù)前記錄兩組肋間血管檢出情況及病灶內(nèi)部粗大血管的部位；術(shù)中記錄穿刺次數(shù)和病理組織獲得情況；術(shù)后記錄病理結(jié)果、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率及病理診斷率。病理診斷率=（總例數(shù)-壞死不能明確類型例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s 表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

60例患者中，試驗(yàn)組良性12例（纖維增生伴慢性炎9例，肉芽腫炎伴壞死2例，機(jī)化型肺炎伴纖維素樣壞死1例），惡性18例（腺癌10例，鱗癌6例，惡性孤立性神經(jīng)纖維腫瘤和非小細(xì)胞癌各1例）；對照組良性11例（纖維增生伴慢性炎6例，肉芽腫炎伴壞死4 例，隱球菌病1 例），惡性15 例（腺癌5 例，鱗癌4 例，轉(zhuǎn)移癌3 例，小細(xì)胞癌、淋巴瘤、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌各1 例），壞死但不能明確類型4例。

二、試驗(yàn)組超聲造影情況

試驗(yàn)組30例患者中，良惡性腫物超聲造影增強(qiáng)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.711），見表1。良惡性腫物超聲造影始增時(shí)間分別為（8.88±2.12）s 和（12.40±2.70）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見圖1，2。

表1 試驗(yàn)組患者超聲造影增強(qiáng)方式與病理結(jié)果比較 例

圖1 超聲造影始增時(shí)間為7 s，病灶呈均勻性增強(qiáng)，病理結(jié)果為纖維增生伴慢性炎

圖2 超聲造影始增時(shí)間為14 s，病灶呈不均勻性增強(qiáng)，病理結(jié)果為腺癌

三、兩組肋間血管顯示率及穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組和對照組肋間血管顯示率分別為93.33%（28/30）和對照組80.00%（24/30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.254）。穿刺并發(fā)癥總發(fā)生率10.00%（6/60），其中試驗(yàn)組3.33%（1/30），對照組16.67%（5/30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.195）；并發(fā)癥表現(xiàn)為少量咯血、氣胸，經(jīng)臨床對癥治療后緩解。試驗(yàn)組病理診斷率100%（30/30），對照組86.67%（26/30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.112）。

討 論

肺屬于雙重血供器官，其中肺動脈屬于功能血管，負(fù)責(zé)運(yùn)載靜脈血液進(jìn)行氣體交換，支氣管動脈屬于營養(yǎng)血管，負(fù)責(zé)運(yùn)載動脈血液進(jìn)行物質(zhì)交換。生理狀態(tài)下肺動脈與支氣管動脈存在吻合支并處于閉合狀態(tài)，因此經(jīng)外周靜脈注入的超聲造影劑按體循環(huán)（靜脈部分）、肺循環(huán)、體循環(huán)（動脈部分）方向擴(kuò)散。超聲造影劑是由微小氣泡和穩(wěn)定外殼構(gòu)成的血池顯影劑，其安全性高，應(yīng)用于經(jīng)皮肺周圍型腫物穿刺活檢具有增強(qiáng)病變區(qū)血流信號對比、提高穿刺成功率及減少穿刺并發(fā)癥的優(yōu)勢。

一、增強(qiáng)病變區(qū)血流信號對比

本組超聲造影結(jié)果顯示，試驗(yàn)組12例良性腫物超聲造影始增時(shí)間為（8.88±2.12）s，18 例惡性腫物超聲造影始增時(shí)間為（12.40±2.70）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。以肺動脈供血為主的良性腫物超聲造影始增時(shí)間早于以支氣管動脈血供為主的惡性腫物，且惡性腫物內(nèi)部血管變形、扭曲及壞死可進(jìn)一步延長血液到達(dá)時(shí)間，因此病變血供來源不同可能是良惡性腫物始增時(shí)間出現(xiàn)差異的主要原因［3］。試驗(yàn)組腫物超聲造影前后均有不同程度增強(qiáng)，但良惡性腫物超聲造影增強(qiáng)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.711）。較小腫物表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)，可能與其微血管密度差異不明顯有關(guān)，而較大腫物表現(xiàn)為非均勻性增強(qiáng)，可能是良性腫物內(nèi)部滲出、壞死與惡性腫物內(nèi)部壞死的二維及超聲造影特征相似，因此單獨(dú)應(yīng)用增強(qiáng)方式判斷腫物良惡性有一定局限性。

二、提高穿刺成功率

肺腫瘤的治療決策與病理結(jié)果密切相關(guān)，目前對肺腫瘤診斷已經(jīng)深入到分子水平，因此活檢標(biāo)本除應(yīng)滿足組織學(xué)診斷外，還需進(jìn)一步行免疫組化和基因檢測［4］。穿刺活檢僅針對病灶少量組織取樣，選材不當(dāng)可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。本組試驗(yàn)組病理診斷率高于對照組（100% vs.86.67%），分析原因：二維超聲通過回聲高低和病灶形態(tài)初步判斷肺內(nèi)明顯液化壞死灶，對于無明顯液化表現(xiàn)的纖維性壞死區(qū)、中央型肺癌伴部分肺組織不張的良惡性組織分界無法準(zhǔn)確鑒別，而超聲造影可直觀篩查出病灶無活性區(qū)域，避免對其進(jìn)行穿刺活檢。中央型肺癌伴部分肺組織不張的病灶，二維超聲顯示為胸腔內(nèi)巨大腫塊，利用超聲造影劑始增時(shí)間差亦可鑒別有效穿刺區(qū)域，由于肺不張組織始增時(shí)間早于腫瘤組織，選擇始增時(shí)間較晚的區(qū)域進(jìn)行活檢，可減少因穿刺目標(biāo)選擇不當(dāng)導(dǎo)致的誤診［5］。本組中試驗(yàn)組與對照組穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病理診斷率較高有關(guān)。

三、減少穿刺并發(fā)癥

文獻(xiàn)［6］報(bào)道經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥（咯血、氣胸、胸膜反應(yīng)、皮下氣腫等）發(fā)生率約4.1%～8.8%。嚴(yán)重致死性并發(fā)癥包括大咯血、血?dú)庑?、空氣栓塞等，多與穿刺時(shí)間過長、穿刺過程中損傷重要臟器、血管有關(guān)［7-8］，如何利用影像學(xué)手段識別并避開相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域是減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。本組分析了肋間動脈顯示情況，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組肋間血管顯示率高于對照組（93.33%vs.80.00%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與肋間血管顯示率較高有關(guān)。以往認(rèn)為肋間動脈主要分布在上位肋下緣，常規(guī)進(jìn)針方案是避開上位肋下緣進(jìn)針，而本組超聲造影顯示多種肋間血管的分布方式，不僅表現(xiàn)為上位肋下緣肋間動脈，在下位肋上緣和肋間隙中份均可出現(xiàn)肋間動脈。穿刺路徑應(yīng)注意避開肋間血管及病灶內(nèi)部粗大血管。試驗(yàn)組僅1例患者發(fā)生并發(fā)癥，低于對照組5例，說明超聲造影明確肋間血管位置對提高穿刺活檢的安全性有一定價(jià)值。

綜上所述，超聲造影提供了病灶組織結(jié)構(gòu)和血流灌注信息，增強(qiáng)了肋間血管顯示率，應(yīng)用于經(jīng)皮肺周圍型腫物穿刺活檢，其適應(yīng)癥廣、安全性高，可以滿足臨床常規(guī)應(yīng)用。本組不足之處在于樣本量較少，未對不同病理類型的肺周圍型腫物超聲造影特征進(jìn)行分析，有待今后進(jìn)一步深入研究。