劉紀蓉 韓江濤 張健穎 卿建兵

腎上腺腫瘤是臨床常見疾病，因病灶位置較深，故臨床檢出率低。臨床根據(jù)腎上腺腫瘤起源不同可分為皮質(zhì)腫瘤與非皮質(zhì)腫瘤。皮質(zhì)腫瘤主要源于腎上腺皮質(zhì)，包括良性醛固酮瘤、皮質(zhì)腺瘤及皮質(zhì)腺癌等［1-2］；非皮質(zhì)腫瘤則源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腎上腺腫瘤檢出率明顯提高［3］。目前，臨床檢查腎上腺腫瘤的金標準是手術(shù)病理，但該方法風(fēng)險性、創(chuàng)傷性均較高，診斷時間長，重復(fù)性差［4］。本研究旨在探討常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對腎上腺腫瘤的診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016 年5 月至2017 年12 月我院收治的腎上腺腫瘤患者60例，男36例，女24例，年齡34～83歲，平均（56.74±6.79）歲；病灶位于右側(cè)42 例，左側(cè)18 例，均為單發(fā)；病灶大小10 mm×9 mm～104 mm×63 mm；53 例經(jīng)手術(shù)確診，7 例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確診。其中皮質(zhì)腺瘤32 例，嗜鉻細胞瘤8 例，髓樣脂肪瘤6例，轉(zhuǎn)移瘤5例，節(jié)細胞神經(jīng)纖維瘤3例，淋巴瘤、皮脂腺癌、囊腫各2例。60例患者中，高血壓病、低血鉀史14例，無明顯癥狀46 例。納入標準：①均符合腎上腺腫瘤臨床診斷標準［5］，且均經(jīng)病理確診；②均符合常規(guī)超聲和超聲造影檢查適應(yīng)證；③能配合完成相關(guān)檢查者。排除標準：①合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、糖尿病等慢性疾病者；②存在超聲造影禁忌癥，或檢查時伴有嚴重并發(fā)癥需終止檢查者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用PhilipsiU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz；配備對比脈沖序列成像，機械指數(shù)0.21。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司）。

2.常規(guī)超聲檢查：檢查前患者禁食、禁飲8 h，對于肥胖或存在氣體干擾者，囑其適當(dāng)飲水后再行檢查。根據(jù)每例患者具體情況選擇側(cè)臥位、仰臥位或俯臥位，囑其上舉對側(cè)胳膊，增大肋骨之間的間隙，完成兩側(cè)腎上腺區(qū)域檢查；于腋前線與腋中線第七至九肋間完成縱向、橫向及斜向掃查；于右腎上極、肝臟及下腔間完成右側(cè)腎腺區(qū)域檢查；于左腎上極、腹主動脈、脾間完成左側(cè)腎腺區(qū)域檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤后記錄其位置、大小、是否存在包膜邊界及腫瘤內(nèi)部回聲等。

圖1 腎上腺腺瘤常規(guī)超聲圖像（SP：脾臟；LK：左腎；M：腫塊；AO：主動脈）

圖2 嗜鉻細胞瘤常規(guī)超聲圖像（MASS：腫塊；RK：右腎）

圖3 髓樣脂肪瘤常規(guī)超聲圖像（RL：右肝；RK：右腎）

3.超聲造影檢查：造影劑注入5.0 ml生理鹽水，振蕩均勻成混懸液，經(jīng)肘靜脈團注1.0～2.0 ml 后快速推注5.0 ml 生理鹽水沖管。采用雙幅模式避免脫離感興趣區(qū)，選擇能同時顯示腎上腺腫瘤、部分正常肝腎組織的切面，充分對照。檢查時囑患者屏氣，觀察病灶部位的灌注過程和回聲變化，連續(xù)觀察5 min，回放錄像。

4.診斷標準［6］：①常規(guī)超聲，良性腫瘤體積較小，聲像圖表現(xiàn)為圓形或類圓形結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，與周圍組織有明顯分界，以低回聲為主，內(nèi)部回聲均勻，包膜完整，細胞分化良好；惡性腫瘤體積較大，形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀，與周圍組織分界不清，以低回聲或中等回聲為主，內(nèi)部回聲不均勻，中心有壞死或伴鈣化。②超聲造影，良性腫瘤中的皮質(zhì)腺瘤、髓樣脂肪瘤多表現(xiàn)為乏血供病變，以慢進灌注、均勻性增強、達峰時呈低增強為主；惡性腫瘤多表現(xiàn)為富血供病變，以快進灌注、不均勻性增強、達峰時呈高增強或等增強為主。③聯(lián)合診斷時良性腫瘤表現(xiàn)為乏血供病變，以快進灌注、不均勻性增強、達峰時呈高增強或等增強為主，邊界清楚；惡性腫瘤表現(xiàn)為富血供病變，以慢進灌注、較均勻性增強、達峰時呈低增強為主，邊界模糊。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗。以手術(shù)病理結(jié)果為金標準，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析常規(guī)超聲、超聲造影及其聯(lián)合對腎上腺腫瘤的診斷效能，計算曲線下面積（AUC），AUC 比較行Z 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腎上腺腫瘤的常規(guī)超聲表現(xiàn)

60例腎上腺腫瘤患者，常規(guī)超聲確診53例。30例腺瘤病灶直徑9～37 mm，平均（23.14±4.61）mm，內(nèi)部呈均質(zhì)細點狀回聲，邊界光滑、整齊，包膜完整（圖1）；15 例嗜鉻細胞瘤病灶直徑40～71 mm，平均（56.74±4.51）mm，內(nèi)部呈均勻低回聲，邊界呈較高的清晰回聲（圖2）；8 例髓樣脂肪瘤病灶直徑31～55 mm，平均（38.42±4.62）mm，呈圓形均質(zhì)回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清（圖3）。

二、腎上腺腫瘤的超聲造影表現(xiàn)

60例腎上腺腫瘤患者，超聲造影確診57例。32例腺瘤聲像圖表現(xiàn)為病灶周圍均勻增強，內(nèi)部見散在造影劑；19例嗜鉻細胞瘤內(nèi)均有造影劑填充，多呈明顯增強，為富血供病灶；6例髓樣脂肪瘤聲像圖表現(xiàn)為病灶不均勻增強，中央高而周圍回聲低。

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，常規(guī)超聲診斷腎上腺腫瘤的敏感性83.13%，特異性73.54%，診斷準確率88.33%，AUC 0.892；超聲造影診斷腎上腺腫瘤的敏感性85.77%，特異性74.32%，診斷準確率95.00%，AUC 0.706；常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷的敏感性91.25%，特異性90.33%，診斷準確率96.67%，AUC 0.931；常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷腎上腺腫瘤的敏感性、特異性及AUC均高于其單獨應(yīng)用（均P<0.05）。見圖4。

圖4 常規(guī)超聲、超聲造影及其聯(lián)合診斷腎上腺腫瘤的ROC曲線圖

討 論

腎上腺腫瘤是臨床常見病，由于疾病類型較多，病灶位置相對較深，導(dǎo)致臨床診斷與鑒別診斷困難。腎上腺腫瘤可分為非功能性腫瘤與功能性腫瘤，非功能性腫瘤臨床癥狀不典型，多數(shù)患者因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)；功能性腫瘤臨床癥狀明顯，較易診斷［7］。因此，提高非功能性腎上腺腫瘤的診斷準確率對改善患者預(yù)后具有重要意義。

目前，腎上腺腫瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查和實驗室檢查。CT 能觀察腎上腺腫瘤的形態(tài)，區(qū)分不同腫瘤密度性質(zhì)，但該方法鑒別惡性腫瘤困難，且難以鑒別功能性腫瘤與非功能性腫瘤［8］，同時CT增強掃描時注射造影劑鑒別腫瘤性質(zhì)存在一定風(fēng)險［9］；MRI具有較高的軟組織分辨力，能多參數(shù)、全方位、多序列地診斷病灶，但其檢查時間較長，價格昂貴，臨床難以推廣。超聲具有圖像清晰、操作簡便及價廉的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛。超聲造影可探測病灶部位的血流情況，清晰顯示腫瘤組織的滋養(yǎng)血管結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀察病灶的增強過程，顯示腎上腺腫瘤的血流灌注情況。本研究60 例腎上腺腫瘤患者均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，常規(guī)超聲確診53 例，超聲造影確診57 例，對于轉(zhuǎn)移及單側(cè)小皮質(zhì)腺瘤，常規(guī)超聲因不能顯示其內(nèi)部血流信號，臨床確診困難；而對于較大體積的皮質(zhì)腺瘤，因其內(nèi)容易合并發(fā)生液化壞死或出血，很難與嗜鉻細胞瘤和腎上腺皮質(zhì)癌鑒別診斷。本研究結(jié)果顯示，造影劑進入病灶后，腫瘤邊界顯示更加清晰，且腺瘤、嗜鉻細胞瘤與髓樣脂肪瘤造影劑填充較快，達峰強度低于周圍肝實質(zhì)或與肝實質(zhì)相當(dāng)，這一表現(xiàn)可為臨床診斷腎上腺腫瘤提供重要參考依據(jù)，表明超聲造影診斷腎上腺腫瘤的價值更佳。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對腎上腺腫瘤的診斷敏感性、特異性及AUC 均高于其單獨應(yīng)用（均P<0.05），說明常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影用于腎上腺腫瘤中能獲得較高的診斷準確率，分析原因是常規(guī)超聲可以觀察病灶位置、大小、內(nèi)部回聲特征等，超聲造影則通過觀察腫瘤內(nèi)部情況及周圍組織的增強模式了解腫瘤，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準確率。

綜上所述，常規(guī)超聲和超聲造影均能準確診斷腎上腺腫瘤，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷準確率，但本研究樣本量較少，該結(jié)論需進一步大樣本量研究的證實。