蔣美平 朱惠娟 鄧 穎 彭清海 雷三林

早期胃癌無明顯特異性表現(xiàn)，偶有腹部不適、嘔吐、惡心等癥狀，再加上生活節(jié)奏快、工作壓力大、飲食結(jié)構(gòu)改變或細(xì)菌感染等原因，胃癌發(fā)病群體逐漸年輕化，癥狀易被忽視［1-2］。因此，胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)病情多為中晚期。臨床上胃癌治療多行手術(shù)切除，根治性治療幾率較低，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3］。王俊東等［4］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前對(duì)胃癌患者行新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy，NAC）可以有效降低病灶T 分期程度，提高患者根治術(shù)中的有效切除率，降低根治術(shù)后病灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率。基于此，本研究選取進(jìn)展期胃癌和早期胃癌患者作為研究對(duì)象，分析超聲雙重造影（double contrast-enhanced ultrasound，DCUS）對(duì)進(jìn)展期胃癌的診斷效能及其對(duì)NAC 療效的預(yù)測價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017 年4 月至2019 年7 月我院收治的74 例胃癌患者，其中男42 例，女32 例，年齡45～81 歲，平均（68.36±7.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有腹部不適、嘔吐、惡心或發(fā)熱等癥狀，符合《胃癌診療規(guī)范（2018 版）》［5］中對(duì)胃癌的診斷、分類標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI、胃鏡等檢查確診；②化療前DCUS 與NAC 間隔時(shí)間不低于2 周；③患者近期未行非甾體類抗感染或免疫類治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能衰竭或患有嚴(yán)重全身疾病者；②存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或無法溝通者；③對(duì)本研究方法不耐受者；④腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。根據(jù)癌組織是否浸潤至黏膜下層將74 例患者分為早期胃癌患者30 例和進(jìn)展期胃癌患者44 例，采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）評(píng)估NAC 治療3 個(gè)周期后的療效，將進(jìn)展期胃癌患者分為有效組28 例和無效組16 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.DCUS檢查：使用三星麥迪遜MySono U 6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz?；颊呓? h 后行DCUS，肌注0.5%阿托品（0.5 mg）減緩胃腸蠕動(dòng)。檢查前使用速溶胃窗超聲造影劑（國械恒發(fā)實(shí)業(yè)有限公司），48 g 混合兌入100 ml 溫水中，調(diào)至糊狀后兌入500 ml 溫水稀釋，囑患者口服。將聲諾維六氟化硫微泡（上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20120528）與5 ml 生理鹽水混合成靜脈超聲造影劑備用?；颊呖诜复俺曉煊皠┖螅槿§o脈超聲造影劑注入患者上臂肘部位，觀察造影劑通過患者食管進(jìn)入胃部的情況，待造影劑于胃腔內(nèi)完全充盈后患者取不同體位獲得不同胃部切面的超聲圖像，記錄不同體位下造影劑灌注、腫瘤超聲回聲、血流動(dòng)力學(xué)等變化。

2.治療方法：早期胃癌患者行胃癌根治術(shù)，進(jìn)展期胃癌患者行NAC 治療+胃癌根治術(shù)。NAC 方案：采用130 mg/m2奧沙利鉑（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093487）靜脈滴注，每周1次；采用400 mg/m2亞葉酸鈣（浙江大為藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19994097）靜脈滴注，每6～8 h 一次；采用400 mg/m25-氟尿嘧啶（南通精華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32022246）靜脈注射，再靜脈泵入5-氟尿嘧啶2400 mg/m2，泵入時(shí)間46 h。若患者在NAC 期間白細(xì)胞下降，適當(dāng)給予升白安片（四川金山禪心制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H51023699）和利可君片（江蘇吉貝爾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32025443），每次20 mg，每日3次。每個(gè)NAC 周期為21 d，共進(jìn)行3 個(gè)周期，每個(gè)周期間隔2周［6］。

3.觀察指標(biāo)：①NAC 前，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)展期胃癌診斷為陽性，早期胃癌診斷為陰性，分析DCUS 對(duì)進(jìn)展期胃癌的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及約登指數(shù)；②比較NAC 后有效組和無效組腫瘤病灶達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）、始增時(shí)間（RT）和微血管密度（MVD）等參數(shù)的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析PI、MVD 及其聯(lián)合對(duì)進(jìn)展期胃癌患者NAC 療效的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、DCUS對(duì)進(jìn)展期胃癌的診斷效能

74 例患者中，DCUS 檢出48 例進(jìn)展期胃癌患者和26 例非進(jìn)展期胃癌患者，其診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、約登指數(shù)分別為77.27%、53.33%、67.57%、0.306。見表1。

表1 DCUS對(duì)進(jìn)展期胃癌的診斷效能 例

二、進(jìn)展期胃癌患者NAC前后DCUS各參數(shù)比較

進(jìn)展期胃癌患者NAC 后RT 和TTP 水平均高于NAC 前，PI水平低于NAC 前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 進(jìn)展期胃癌患者NAC前后DCUS各參數(shù)比較（x±s）

三、有效組與無效組NAC 后DCUS 各參數(shù)及MVD比較

NAC 后，有效組與無效組RT、TTP 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效組PI 和MVD 均低于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3和圖1，2。

表3 有效組與無效組NAC后DCUS參數(shù)和MVD比較（x±s）

圖1 有效組同一患者NAC前后超聲圖像

圖2 無效組同一患者NAC前后超聲圖像

四、ROC曲線分析

PI 和MVD 對(duì)進(jìn)展期胃癌患者NAC 療效的預(yù)測價(jià)值見表4。PI、MVD 預(yù)測進(jìn)展期胃癌患者NAC 療效的AUC 分別為0.786、0.835，兩者聯(lián)合的AUC 為0.839，預(yù)測價(jià)值更高（P<0.001）。見圖3。

表4 PI、MVD 及其聯(lián)合對(duì)進(jìn)展期胃癌患者NAC 療效的預(yù)測價(jià)值

圖3 PI、MVD及其聯(lián)合預(yù)測進(jìn)展期胃癌患者NAC療效的ROC曲線圖

討 論

胃癌是一種發(fā)病隱匿、進(jìn)展較快的惡性腫瘤，其發(fā)病早期可出現(xiàn)腹部不適、惡心、嘔吐等胃部慢性疾病癥狀，無明顯特異性表現(xiàn)，早期診斷和治愈率較低［7］。因此，提高胃癌的診斷準(zhǔn)確率，探索更加科學(xué)有效的診斷手段顯得尤為重要。

超聲造影可有效反映機(jī)體正常組織與病變組織間血流灌注情況的差異［8］。DCUS 通過患者口服胃腸道顯影劑結(jié)合靜脈超聲造影獲取更加清晰的胃部腫瘤圖像。患者口服造影劑可直接形成機(jī)體透聲窗，而靜脈超聲造影可提高胃壁病灶組織分辨力，從而獲取更加清晰準(zhǔn)確的腫瘤信息［9］。本研究DCUS 檢查發(fā)現(xiàn)48例進(jìn)展期胃癌患者和26例早期胃癌患者，與病理結(jié)果比較，其診斷進(jìn)展期胃癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、約登指數(shù)分別為77.27%、53.33%、67.57%、0.306，表明DCUS 對(duì)進(jìn)展期胃癌具有一定診斷效能，但其敏感性和特異性均不高。原因可能是本研究納入的樣本量較少，且敏感性、特異性公式僅通過癌組織是否浸潤至黏膜下層進(jìn)行分組計(jì)算，診斷效能受到較大影響。此外，患者口服造影劑并充盈胃壁，DCUS 聯(lián)合靜脈造影可對(duì)腹腔胃周進(jìn)行大范圍探查，提高胃周動(dòng)脈與血流異常分辨率，可用于胃癌腫瘤病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢測和胃癌分期。

陳升等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在胃癌惡化過程中，病灶內(nèi)細(xì)胞大量分泌各種促血管生成物質(zhì)，從而誘導(dǎo)生成大量異?；?，而原有腫瘤細(xì)胞和誘導(dǎo)生成血管壁通透性強(qiáng)，癌癥細(xì)胞可通過血管屏障進(jìn)入外周血液循環(huán)，引發(fā)病灶轉(zhuǎn)移。MVD 是機(jī)體皮膚、肌肉、器官等生物組織單位密度的微血管數(shù)量，是血管生成的重要指標(biāo)，其顯微鏡下計(jì)數(shù)單位面積或體積內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)可代表胃癌腫瘤血管惡化情況［11］。NAC 局部治療前的全身化療法可縮小腫瘤大小、及時(shí)清除轉(zhuǎn)移病灶細(xì)胞，為后續(xù)化療或根治術(shù)提供更有利的條件。本研究中，進(jìn)展期胃癌患者NAC 后RT、TTP 均高于NAC 前，PI 水平低于NAC 前，且NAC 后有效組PI 和MVD 均低于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），表明DCUS 對(duì)NAC 療效評(píng)估具有重要意義。此外，本研究還繪制ROC 曲線分析PI 和MVD 對(duì)進(jìn)展期胃癌患者NAC 療效的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PI 和MVD 對(duì)進(jìn)展期胃癌患者NAC 療效預(yù)測的AUC 分別為0.786、0.835，兩者聯(lián)合的AUC 為0.839，預(yù)測價(jià)值更高（P<0.001），表明PI、AUC 均對(duì)進(jìn)展期胃癌NAC 療效具有一定預(yù)測價(jià)值，二者聯(lián)合可以提高其預(yù)測效率。

綜上所述，DCUS 可用于進(jìn)展期胃癌的診斷及NAC 療效的評(píng)估，具有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入的樣本量較少，試驗(yàn)步驟較為精簡，今后還需擴(kuò)大樣本量采用多種分組方式進(jìn)一步分析。