鄭泓明， 陳英敏， 楊 陽

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，組織病理類型最常見的為腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma,ccRCC)，占60%～85%。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增長，手術(shù)治療可以獲得滿意的療效[1]。由我國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的2018年版《腎癌診療規(guī)范》指出，腎癌實驗室常規(guī)檢查包括尿常規(guī)、血常規(guī)、紅細胞沉降率、血糖、血鈣、腎功能、肝功能、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等項目。目前尚無公認的、用于腎癌早期輔助診斷的血清腫瘤標志物；影像學(xué)檢查中核素腎動態(tài)顯像能準確評價腎癌患者術(shù)前雙腎和分腎功能[放射性核素腎小球濾過率(radionuclide glomerular filtration rate,rGFR)]，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。

臨床上通過血清肌酐(serum creatinine,Scr)估算腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate,eGFR)。近年多項研究證實，血清胱抑素C(cystatin C,Cys-C)可以作為腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)變化的內(nèi)源性標記物，與傳統(tǒng)使用Scr計算eGFR比較，血清Cys-C對早期輕度腎功能損傷更敏感[2]?？紤]到腎癌患者的血清Cys-C可能受到腎臟功能和腫瘤的雙重影響，本研究篩選出非老年早期ccRCC患者，分析術(shù)前血清Cys-C的改變，并以核素腎動態(tài)顯像為標準，分析血清Cys-C對腎癌術(shù)前功能評估的臨床意義。

1 對象與方法

1.1對象 收集2016年4月—2017年3月筆者醫(yī)院住院的非老年ccRCC患者54例，所有病例均經(jīng)臨床、影像、病理確診，接受原發(fā)腫瘤切除手術(shù)。患者術(shù)前完成2018年版《腎癌診療規(guī)范》要求的實驗室常規(guī)檢查，其中腎功能實驗室檢查包括血清Cys-C值測定，影像學(xué)檢查中包括核素腎動態(tài)顯像。入選病例無其他腎臟疾病；無糖尿病及糖尿病家族史；無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、激素治療史、未控制的高血壓病及甲狀腺功能異常。病理結(jié)果顯示除1例Ⅲ級腎透明細胞癌患者腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，其余患者輸尿管殘端、腎周脂肪組織未受累，腎門血管未見癌栓。排除糖耐量異常者2例，高尿酸血癥患者1例(539.7 μmol/L)。進入統(tǒng)計學(xué)處理的患者共50例，男性35例，女性15例，年齡(50.22±8.49)歲(27～64歲)，其中9例(18%)發(fā)現(xiàn)尿潛血。病理分級：Ⅰ級12例(24%)，Ⅱ級29例(58%)，Ⅲ級9例(18%)；TNM分期：T1aN0M0 21例(42%)，T1bN0M0 21例(42%)，T2aN0M0 6例(12%)。術(shù)中所見：癌腫未突出腎表者23例(46%)，突出腎表者11例(22%)，突出腎表并與周圍組織粘連者16例(32%)。另選取同期入院的輸精管再通、急性鼓膜穿孔等住院患者10例作為對照組，男性7例，女性3例，年齡(42.90±8.52)歲(28～59歲)，其他入選條件同腎癌組，相關(guān)治療前進行尿常規(guī)、血清學(xué)腎功能及血清Cys-C值測定。

1.2方法

1.2.1血清Cys-C測定 采集空腹靜脈血2 mL，3 000 r/min 離心10 min分離血清。采用羅氏Cobas 8000全自動生化分析儀顆粒增強免疫透射比濁法檢測血清Cys-C。羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供檢測試劑及質(zhì)控，筆者醫(yī)院實驗室血清Cys-C的正常參考值范圍為0.59～1.03 mg/L。

1.2.2腎動態(tài)顯像 所有ccRCC患者術(shù)前進行99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像，放射性99mTc使用北京原子能研究所鉬锝發(fā)生器制備，DTPA由北京新科思達生產(chǎn)，99mTc-DTPA的放射化學(xué)純度>95%，顯像設(shè)備：美國GE公司INFINIA Ⅱ雙探頭SPECT。

1.2.2.1顯像方法 檢查前30 min飲水500 mL(10 mL/kg)，檢查前排空膀胱。先測定裝有99mTc-DTPA靜脈注射液的注射器放射性計數(shù)(采集10 s)。受檢者取仰臥位，后位采集，脊柱對準探頭中線，視野包括雙腎和膀胱。一側(cè)肘靜脈“彈丸”式注射99mTc-DTPA 185 MBq(約5 mCi)后即刻行動態(tài)圖像采集，先以2 s/幀速度連續(xù)采集 30 幀，繼之以60 s/幀速度連續(xù)采集 25 幀。采集完成后測量注射器殘余放射性計數(shù)(采集10 s)。

1.2.2.2圖像處理 利用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)勾畫雙腎輪廓及本底，輸入患者的身高、體質(zhì)量，計算機自動采用Gates公式計算左、右腎及總的rGFR，并同步生成雙腎時間-放射性曲線。

1.2.2.3核素腎動態(tài)顯像判斷分腎功能正常標準

腎圖曲線形態(tài)正常，雙腎rGFR>60 mL·(min·1.73 m2)-1，且分腎rGFR>30 mL·(min·1.73 m2)-1。

1.3eGFR的計算 按以下公式計算[3]：

eGFR=78.64×CysC-0.964

2 結(jié) 果

2.1血清Cys-C比較結(jié)果 腎癌組和對照組的術(shù)前血清Cys-C值分別為(0.97±0.18)，(0.81±0.10)mg/L，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.627，P<0.05)。對腎癌組進一步分組，根據(jù)病理結(jié)果(2016版WHO分級標準)、2017年第8版AJCC腎癌TNM分期、術(shù)中所見癌腫生長情況和尿常規(guī)檢查有無潛血等劃分亞組。腎癌組與對照組、各分類亞組組間進行兩兩比較，結(jié)果顯示，術(shù)中觀察到癌腫外生型生長突出于腎臟表面并與周圍組織粘連及尿中有潛血等亞組的T1bN0M0期非老年早期ccRCC患者血清Cys-C升高(表1)。

表1 非老年ccRCC患者各亞組血清Cys-C比較

2.2GFR比較

2.2.1rGFR比較 核素腎動態(tài)顯像測定的腎癌組患側(cè)[(46.33±9.57)mL·(min·1.73 m2)-1]與健側(cè)分腎rGFR[(47.97±8.82) mL·(min·1.73 m2)-1]比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.331，P=0.189)。

腎癌組與對照組的rGFR進行成對樣本t檢驗[(94.54±16.16) mL·(min·1.73 m2)-1]vs[(83.88±16.05)mL·(min·1.73 m2)-1]，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙變量的Pearson相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為0.305，P<0.05，兩者呈雙尾顯著相關(guān)。對腎癌組rGFR分別根據(jù)病理結(jié)果(2016版WHO分級標準)、2017年第8版AJCC腎癌TNM分期、術(shù)中所見癌腫生長形態(tài)和尿常規(guī)檢查有無潛血等劃分亞組，在各亞組組間進行兩兩比較。非老年ccRCC患者各亞組rGFR組間比較結(jié)果見表2。

2.2.2eGFR比較 根據(jù)病理結(jié)果(2016版WHO分級標準)、2017年第8版AJCC腎癌TNM分期、術(shù)中所見癌腫生長形態(tài)和尿常規(guī)檢查有無潛血等對腎癌組的eGFR劃分亞組，在各亞組組間進行兩兩比較，結(jié)果見表3。

表2 非老年ccRCC患者各亞組rGFR組間比較

表3 非老年ccRCC患者各亞組eGFR組間比較

3 討 論

RCC術(shù)前評估腎功能情況很重要，腎功能不全與死亡率直接相關(guān)[4]。GFR是評估腎功能的首選指標，可以通過核素腎動態(tài)顯像測定或血清學(xué)指標估計。核素腎動態(tài)顯像的優(yōu)點是可以量化分腎功能、動態(tài)觀察腎臟的攝取和排泄。估值法最早使用的標志物是Scr，但由于受身體肌肉質(zhì)量、年齡和性別影響，Scr對早期腎功能損害的敏感性較低。

Cys-C是一種低分子量非糖基化堿性蛋白質(zhì)，由所有有核細胞以恒定速率產(chǎn)生，并被腎小球自由過濾。在估算eGFR所使用的標記物中，Cys-C與蛋白質(zhì)的結(jié)合最少，過濾后不能再吸收到系統(tǒng)循環(huán)中[5]，是反映GFR變化更理想的內(nèi)源性標記物，優(yōu)于Scr。研究顯示，可以應(yīng)用血清Cys-C計算eGFR[2,6]。但腎癌患者血清Cys-C可能受到腎臟功能和腫瘤的雙重影響，腎功能正常的早期ccRCC是否有Cys-C改變，是否適合用Cys-C對腎功能進行估值呢？考慮到腎臟結(jié)構(gòu)和功能隨年齡變化，老化導(dǎo)致腎臟血管濾過和腎小管間質(zhì)功能降低，老年人Cys-C的測定值升高[7]，所以本研究選擇65歲以下非老年患者作為研究對象，避免生理性改變影響，并同期進行核素腎動態(tài)顯像對比研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，腎癌組術(shù)前血清Cys-C升高。為探究原因，將患者進一步分組并進行組內(nèi)對比，發(fā)現(xiàn)早期腫瘤患者根據(jù)病理分級分組，患者的組間血清Cys-C比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組比較，術(shù)前腫瘤分期為T1bN0M0(P<0.05)、癌腫呈外生型生長(突出腎表與周圍組織粘連，P<0.05)的患者血清Cys-C升高，而最顯著的影響因素是血尿(F=8.839，P<0.01)。需要指出的是，即使沒有血尿，腎癌患者也有Cys-C升高，而血尿患者Cys-C升高得更明顯，且無論與對照組或無血尿腎癌組患者比較，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

各種癌癥的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤組織中均可觀察到組織蛋白酶B(cathepsin B,CTSB)水平升高[8]。腫瘤細胞浸潤宿主基底膜后進入血管或淋巴系統(tǒng)，再從血管或淋巴間隙中浸潤到其他部位進行二次生長，期間增高的CTSB降解細胞基底膜及間質(zhì)組織。作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑的一員，Cys-C為抑制CTSB的活性被消耗。既往研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C在乳腺癌、前列腺癌、胃癌、子宮癌、結(jié)腸癌和非小細胞肺癌組織中下調(diào)[9]。Guo等采用免疫組織化學(xué)法和免疫印跡法檢測ccRCC組織和配對的鄰近非癌組織，也發(fā)現(xiàn)Cys-C的表達水平下調(diào)[10]。Guo等以1.09 mg/L作為Cys-C截止值對癌組織中Cys-C水平降低對應(yīng)的血清Cys-C測定，發(fā)現(xiàn)患者血清Cys-C水平升高并與預(yù)后不良相關(guān)。血清Cys-C水平升高是為抑制CTSB發(fā)生的反應(yīng)性升高，且可能是腎癌患者預(yù)后的生物學(xué)標志物[9]，術(shù)前血清Cys-C水平是預(yù)測腎癌患者總生存期和患腎根治性切除術(shù)后無病生存期的獨立因素。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增長。早期腎癌T1aN0M0期經(jīng)過手術(shù)可以獲得滿意的療效，但腫瘤進入T1bN0M0期后，臨床對其治療方式和預(yù)后有很多爭議。外生型腫瘤常會突出腎臟表面形成膨隆，手術(shù)時觀察到腫瘤較大，且可能與包膜外的腎周筋膜有粘連，可以按完全內(nèi)生型處理，防止包膜撕裂出血，也不要求完全剔除腫瘤區(qū)域的腎包膜外脂肪。而尿中的潛血可能是腫瘤自身破裂引起，但也可能存在腎周脂肪組織受侵犯[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期ccRCC患者為T1bN0M0期、腫瘤外生型生長與周圍組織粘連、尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)潛血等情況時，血清Cys-C水平升高。文獻報道，早期腎癌即表現(xiàn)出不同的侵襲性，新興的基因標記可用于檢測腎細胞癌的不同風(fēng)險組[12]。clearcode34 是由34個基因組成的表達小組，它能將ccRCC分為兩個亞型：透明細胞A和透明細胞B，該方法與無復(fù)發(fā)生存率及總生存率明顯相關(guān)[13]。如果有條件進行基因檢測，可以判斷術(shù)前血清Cys-C升高與不同基因表型的ccRCC的侵襲性關(guān)系。本研究中，T2期腫瘤分組后病例數(shù)少，未列入統(tǒng)計，需要積累資料進一步研究。

腎癌組術(shù)前同期還進行了核素腎動態(tài)顯像檢查獲取rGFR。核素腎動態(tài)顯像結(jié)果顯示，早期ccRCC患者的健側(cè)腎臟與患側(cè)腎臟的分腎功能未出現(xiàn)差異(t=1.331，P=0.189)。細分的亞組組間雙腎rGFR差別也無統(tǒng)計學(xué)意義，說明本研究入選的非老年早期ccRCC患者腎功能是正常且穩(wěn)定的。使用Cys-C檢測值推演eGFR公式有很多，本研究采信多中心研究和科學(xué)統(tǒng)計，篩選出最適用于中國人群的eGFR估值公式[3]。既往研究顯示，通過Cys-C計算的eGFR與核素腎動態(tài)顯像測定rGFR值有很好的相關(guān)性[14]。本研究對入選病例的rGFR與eGFR進行相關(guān)分析，分析兩者之間呈顯著相關(guān)(P=0.031)，但是相關(guān)系數(shù)較低(r=0.305)，成對樣本t檢驗顯示兩者差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。估值公式是負指數(shù)冪的形式，實驗室血清Cys-C測定值均為1左右。當(dāng)?shù)字?1，估值被放大；底值>1，估值被縮小，所以通過該公式計算的eGFR值與rGFR相比偏低，也導(dǎo)致eGFR與rGFR相關(guān)、但相關(guān)性較弱的問題。另外在腎癌組細分的亞組組間，僅尿潛血的分組中出現(xiàn)eGFR的統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]到T1bN0M0期ccRCC患者存在血清Cys-C升高，故患者腎功能正常時，Cys-C升高可能與早期腎癌生長的侵襲性有關(guān)。由于Cys-C升高受多種因素影響，術(shù)前必須結(jié)合腎動態(tài)顯像評估腎臟功能。