何陽 楊蕾 王改秀 劉新穎 張珂嘉

人工耳蝸植入術是治療重度、極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒最有效及運用最廣泛的方法，通過該方法，患兒可重獲聽力，進而改善聽說能力，提高生活質量[1]。由于患兒年齡較小、理解能力與表達能力有限，且因術前長期的聽力障礙導致其接受聽力語言的環(huán)境延遲，當患兒接受人工耳蝸植入術后，需要接受長期的聽覺言語訓練，才能恢復聽說能力。

旋律語調(diào)療法（melodic intonation therapy，MIT）是一種音樂療法，早期多用于失語癥患者[2]，后廣泛運用于語言障礙患者。MIT主要是通過旋律、韻律和重音，引導患者運用唱歌的方式控制發(fā)音時的呼吸、調(diào)節(jié)發(fā)音的速度、協(xié)調(diào)旋律、韻律和重音間的聯(lián)系，促進語音清晰度，使用旋律語調(diào)和節(jié)奏恢復語言。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于2017年10月至2019年6月，四川省八一康復中心就診的2～7歲人工耳蝸植入術后患者46例，符合實驗的納入標準并同意簽訂知情同意書。將患者分為試驗組和對照組各23例，其中試驗組男14例，女9例，年齡4.23±2.56歲；對照組男13例，女10例，年齡4.16±1.92歲。

納入標準：（1）經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生及聽力技師診斷為極重度聽力障礙，無手術禁忌癥，植入人工耳蝸的聽力障礙患者；（2）通過希-內(nèi)學習能力評估和Griffith智力測驗排除認知功能障礙和行為障礙；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書。

兩組患者在性別、年齡，治療前聽覺能力、語言能力和言語清晰度方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

兩組均進行常規(guī)聽力語言康復，試驗組在此基礎上增加MIT，分別在治療前、治療6個月和12個月后分別對患者的聽覺功能、語言能力及言語清晰度進行評估。其中聽覺能力評估內(nèi)容包括韻母識別、聲母識別、聲調(diào)識別。語言能力評估包括模仿句長、聽話識圖、看圖說話、主題對話。對實驗組和對照組均采用常規(guī)的人工耳蝸術后聽力語言康復，涉及聽能、語言、言語、認知、溝通5大領域的康復內(nèi)容。采用I+X+Y的康復模式，即集體教學（1）、個別化康復（X）和家庭康復（Y）。集體教學90 min／次，1次／d，5次／周。個別化教學30 min／次，1次／d，5次／周。家庭指導30 min／次，1次／d，5次／周。實驗組由音樂治療師增加MIT訓練，30 min／次，1次／d，5次／周。

MIT具體操作：（1）根據(jù)語言功能情況制訂個體化訓練方案。訓練內(nèi)容包括聽理解、復述、表達。（2）治療師利用各種頻率的樂器進行演奏，培養(yǎng)幼兒良好的聆聽習慣，引導幼兒分辨和識別不同樂器的節(jié)奏、音長和音色。（3）治療師用富于變化的語調(diào)及旋律進行教學，開始時治療師通過展示視覺提示引入目標語音或詞匯，并按照節(jié)拍哼唱語音或詞匯，患者在治療師引導下哼唱；然后治療師和患者一起對目標語音或詞匯進行哼唱，治療師逐漸淡出吟唱，逐漸讓患者伴隨手敲打的節(jié)拍哼唱剩余部分的簡單語音或詞匯，減少詞語或者口頭和視覺提示。（4）治療師引導患者模仿富于變化的語調(diào)及旋律進行跟唱和表達，不斷增加哼唱的長度，修正發(fā)音，提高清晰度。

1.3 評估指標

采用孫喜斌主編的《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》[3]對患者的聽覺能力和語言能力進行評估。聽覺能力測試內(nèi)容包括韻母識別、聲母識別、聲調(diào)識別。語言能力評估包括模仿句長、聽話識圖、看圖說話、主題對話。言語評估量表采用黃昭鳴等編制的《構音語音能力評估》[4，5]構音清晰度表。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。性別、年齡等計數(shù)資料采用卡方檢驗，臨床療效的等級資料采用非參數(shù)檢驗中的Ridit分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，如若計量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性檢驗者則用t檢驗，如不符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗的資料則使用非參數(shù)檢驗；統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 聽覺能力

兩組患者治療各階段的聽覺能力評分比較見表1。治療6個月后，試驗組與對照組在聽覺能力（韻母識別、聲母識別、聲調(diào)識別）方面的評分比較有顯著差異（P＜0.05）；治療12個月后，試驗組與對照組在聽覺能力（韻母識別、聲母識別、聲調(diào)識別）方面評分有極顯著差異（P＜0.01）。

2.2 語言能力

兩組患者治療各階段的語言能力評分比較見表2。治療6個月后，試驗組與對照組在語言能力（模仿句子、聽話識圖、看圖說話、主題對話）方面的評分無顯著差異（P＞0.05）；治療12個月后，試驗組與對照組在語言能力（模仿句子、聽話識圖、看圖說話、主題對話）評分有顯著差異（P＜0.05）。

2.3 言語清晰度

兩組患者治療各階段的言語清晰度評分比較見表3。治療6個月后，試驗組與對照組言語清晰度評分有顯著差異（P＜0.05）；治療12個月后，試驗組與對照組言語清晰度評分有極顯著差異（P＜0.01）。

表1 兩組患者治療各階段的聽覺能力評分比較（分，±s)

表1 兩組患者治療各階段的聽覺能力評分比較（分，±s)

*P＜0.05；**P＜0.01

名稱 治療時間 試驗組 對照組 P韻母識別 治療前 3.23±1.42 3.15±1.67 0.782 6個月 56.09±14.83 43.83±8.80 0.002*12個月 80.78±10.82 69.65±10.39 0.001*聲母識別 治療前 2.98±1.34 3.05±1.67 0.830 6個月 52.35±11.45 42.17±7.70 0.001*12個月 76.09±10.38 60.43±11.38 0.000**聲調(diào)識別 治療前 2.23±1.23 2.25±1.34 0.762 6個月 76.43±5.01 72.52±5.09 0.012*12個月 92.35±4.70 84.78±6.54 0.000**

表2 兩組患者治療各階段的語言能力評分比較（分，±s)

表2 兩組患者治療各階段的語言能力評分比較（分，±s)

*P＜0.05；**P＜0.01

名稱 治療時間 試驗組 對照組 P模仿句子 治療前 0 0 1.000 6個月 0.70±0.47 0.52±0.51 0.236 12個月 3.09±0.67 3.09±0.67 0.012*聽話識圖 治療前 0 0 1.000 6個月 0.61±0.50 0.74±0.45 0.145 12個月 3.26±0.62 2.52±0.51 0.000**看圖說話 治療前 0 0 1.000 6個月 0.65±0.49 0.70±0.47 0.356 12個月 3.00±0.67 2.22±0.67 0.000**主題對話 治療前 0 0 1.000 6個月 0.65±0.49 0.43±0.51 0.760 12個月 3.61±0.50 2.87±0.70 0.000**

表3 兩組患者治療各階段的言語清晰度評分比較（分，χ±S)

3 討論

旋律語調(diào)療法（MIT）是一種用于康復患有言語障礙患者的治療方案，多用于失語癥[6]。該治療方法的提出最早出現(xiàn)于1973年，因其在治療失語癥的有效性而大量用于臨床中[6～10]。MIT適用于以下特點的患者并擁有很好的療效[11]：①左側大腦中風的患者；②言語表達、輸出困難及發(fā)音能力差者；③擁有一定聽覺理解能力的患者，有專注力和康復意識的患者。MIT的具體作用機制尚不明確，有研究[8，11]認為右腦對節(jié)奏、音調(diào)等處理起關鍵性作用，通過MIT的節(jié)奏型和音調(diào)處理可以激活相關腦區(qū)的活動，并在調(diào)整說話節(jié)奏的同時有助于正確音節(jié)的產(chǎn)生。Tabei等[6]通過功能核磁共振技術發(fā)現(xiàn)MIT組較對照組顯示右側額中回，額下回，顳上回和中央前回的激活程度更高。

人工耳蝸術后患者滿足MIT的適應癥[11]：一是因為先天性聽力障礙，右側大腦無損害；二是因早期一直生活在無聲的環(huán)境中，對語言的表達和理解都存在嚴重障礙；三是在植入人工耳蝸術后擁有一定聽覺理解能力的患者?；谏鲜鲆?，MIT適用于該類患者治療。有研究[12]指出，通過MIT治療可能促進音節(jié)和詞生產(chǎn)，認為其促進效應如下：(1)語速降低。在音樂歌唱中，單詞表達通過較慢的速度發(fā)出；(2)音節(jié)延長。提供機會，區(qū)分各個音素組成的單詞和短語。通過這種方式使得人工耳蝸術后患者的學習及理解變得更清晰流暢。針對人工耳蝸術后患者的聽力語言康復，首先需康復患者的聽理解能力，進而提高患者的語言表達。在本研究發(fā)現(xiàn)，治療6個月后，MIT結合常規(guī)聽力語言康復在改善聽覺能力和言語清晰度方面具有明顯療效，但是在語言能力方面，并未體現(xiàn)出明顯療效優(yōu)勢；在治療12個月后，MIT結合常規(guī)聽力語言康復在改善聽覺能力及言語清晰度方面顯著優(yōu)于單一的常規(guī)聽力語言康復，在提高語言能力方面也具有明顯優(yōu)勢。在治療前期，患者在語言能力方面并未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，可能是因為患者的康復還在從聽理解向語言表達方面的過渡中，在康復后期，患者的語言表達優(yōu)勢才得以表現(xiàn)出來。

MIT結合常規(guī)聽力語言康復對兒童人工耳蝸術后患者患者的聽覺能力、語言能力及言語清晰度均有改善，尤其在改善聽覺能力和言語清晰度方面療效較為突出。