薛芳，葉媛，張海鋼，徐紅波，熊桂蘭

華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院EICU，廣東深圳 518000

機械通氣是慢阻肺、哮喘等疾病的常用治療方法，但部分患者在通過自主呼吸試驗后， 仍存在較高的撤機失敗率，其原因主要是在機械通氣過程中，膈肌功能障礙引起膈肌萎縮，降低其收縮能力所致[1]。 在撤機結局預測中，呼吸淺快指數(shù)（RSBI）應用較多，但其較多的影響因素會降低預測的準確性，后膈肌超聲得到廣泛應用，能對膈肌移動度（DD）進行準確檢測，效果顯著[2]。 故該研究抽取2018 年 11 月—2019 年 11 月在該院行機械通氣治療的78 例患者， 旨在分析膈肌超聲在機械通氣患者撤機中的運用與臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取在該院行機械通氣治療的78 例患者，依據(jù)撤機結局分組，撤機成功的39 例為成功組，其中有男性20 例，女性19 例；最小年齡為32 歲，最大年齡為76 歲，平均年齡為（51.38±6.92）歲。 撤機失敗的 39 例為失敗組，其中有男性22 例，女性17 例；最小年齡為34 歲，最大年齡為78歲，平均年齡為（53.76±6.14）歲。 兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：在該院行有創(chuàng)機械通氣治療的患者；通氣時間不低于48 h 的患者；咳嗽反射功能良好的患者；呼吸衰竭癥狀有所好轉的患者；研究獲得倫理委員會批準。

排除標準：存在神經(jīng)肌肉疾病的患者；既往有肌麻痹藥物使用史的患者；血流動力學不穩(wěn)定的患者；依從性較差的患者；處于哺乳期或妊娠期的患者。

1.2 方法

在患者撤去呼吸機1 h 后行T 管試驗操作，30 min 后實施膈肌超聲檢查，讓患者保持半臥位，用凸陣探頭由患者右鎖骨中線探測至肋弓下緣交界處， 膈肌透聲窗選擇為患者肝臟，將超聲探頭指向患者背側及頭側，調整模式至M 模式， 將膈肌運動進行清晰顯示， 取樣線與長軸形成＜30°的夾角并指向膈肌頂部， 進行DD 的測量與計算。2 min 后重新測量，共測量3 次，以平均數(shù)值為準。 在常規(guī)超聲模式下，將線陣探頭置于患者胸廓，進行膈肌厚度的測量，后通過便攜式肺活量計測量患者呼吸頻率，計算出RSBI。

1.3 觀察指標

觀察兩組撤機前參數(shù)、 預測參數(shù)值及撤機結局預測情況。

1.4 統(tǒng)計方法

實驗以SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較進行 t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者撤機前參數(shù)

兩組血壓、血糖、膽固醇指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 成功組體質數(shù)、APACEHEⅡ評分低于失敗組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者撤機前參數(shù)比較（）Table 1 Comparison of two groups of parameters before weaning（）

表1 兩組患者撤機前參數(shù)比較（）Table 1 Comparison of two groups of parameters before weaning（）

參數(shù) 成功組（n=39） 失敗組（n=39） t 值 P 值體質數(shù)（kg/m2）舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）APACEHEⅡ評分（分）空腹血糖（mmol/L）膽固醇（mmol/L）22.16±3.82 85.73±4.62 129.82±8.39 6.57±2.43 5.14±1.31 4.68±1.04 24.84±3.09 87.39±4.51 131.65±8.02 9.28±2.16 5.23±1.66 4.95±1.33 3.406 1.606 0.985 5.205 0.266 0.999 0.001 0.112 0.328＜0.001 0.791 0.321

2.2 兩組患者預測參數(shù)值

相比于失敗組， 成功組 DD、DTF 更高，RR、RSBI 更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者預測參數(shù)值比較（）Table 2 Comparison of prediction parameter values between the two groups（）

表2 兩組患者預測參數(shù)值比較（）Table 2 Comparison of prediction parameter values between the two groups（）

參數(shù) 成功組（n=39）失敗組（n=39） t 值 P 值DD（mm）DTF（%）RR（次/min）RSBI[次/（min·mm）]14.01±3.52 31.59±8.76 17.96±2.48 42.27±6.53 10.13±2.47 26.35±8.26 23.67±3.15 63.77±12.49 5.635 2.718 8.894 9.527＜0.001 0.008＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者撤機結局預測情況

DD、DTF、RR、RSBI 的特異性分別為 63.37%、63.05%、98.16% 、87.24% ；DD、DTF、RR、RSBI 的 敏 感 性 分 別 為75.28%、98.73%、63.52%、93.65%。 見表 3。

表3 兩組患者撤機結局預測情況Table 3 Forecast of the two groups of weaning outcomes

3 討論

作為重要的機體呼吸肌， 膈肌是肌肉-纖維結構，位置在腹腔與胸腔之間，中央是腱膜，周圍是肌腹，約承擔機體70%的呼吸肌功能[3]。 在呼吸困難患者的機械通氣治療中，常存在撤機失敗的情況，其原因多是膈肌功能障礙所致，要求醫(yī)生對膈肌功能進行客觀評價，繼而提高膈肌厚度測定的準確性、有效性及方便性[4]。 血壓、血糖及膽固醇等指標不會對撤機結果產(chǎn)生影響，而體脂數(shù)、APACEHEⅡ評分則關系到撤機結果， 這就提示機械通氣患者想要成功撤機，應讓自身體脂數(shù)及APACEHEⅡ評分保持在合理狀態(tài)，繼而有效提升撤機成功率[5]。

有學者指出[6]， 健康人在休息時的膈肌厚度一般在1.2～1.8 mm 之間，會薄于撤機失敗的患者，但單純的測定膈肌厚度會存在較大的個體差異， 故DTF 被應用于膈肌功能的測定中，且測定結果更加客觀可靠。 近年來，超聲技術飛速發(fā)展，對于DD 等指標的評估逐漸成熟。 該研究中，成功組 DD（14.01±3.52）mm、DTF（31.59±8.76）%高于失敗組。 分析其原因是在患者自主呼吸恢復中，膈肌活動作用顯著，在呼吸機撤去時，患者機體會迅速作出反應，并以淺快的方式進行呼吸，可有效避免膈肌疲勞等情況。 此外RSBI 在機械通氣撤機結果預測中也存在較高的準確性，但其預測過程中存在較多干擾因素，慢阻肺、機械通氣時長、顱腦損傷等均會影響VT 結果的準確性。 D-RSBI應用于臨床檢測中，加之超聲的無創(chuàng)性、方便性，可提升患者的依從性，保證結果的準確性及客觀性[7-8]。

膈肌超聲在機械通氣患者撤機中應用價值較高，但仍存在不足之處，由于撤機失敗的影響因素較多，通過超聲參數(shù)無法準確判斷撤機失敗的原因。 張華東等人[9]研究與該文相似， 治療7 d 和脫機后兩組DTei 均顯著增加[7 d：（27.26±5.25） vs （28.74±6.39），脫機后：（34.19±4.78） vs（30.10±2.90）]比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 此外，超聲評估僅能對撤機的失敗或成功進行預測， 并不能作為決定性因素進行評估，應用存在局限。 由于超聲診斷對操作者技術有較高的要求，若操作過程存在偏差，會影響結果的準確性，故臨床診斷應加強醫(yī)護人員培訓，避免相關影響因素[10]。

綜上所述，在機械通氣患者撤機中，膈肌超聲的有效性、準確性及客觀性得到保證，可作為撤機成功與否的預測指標，建議推廣使用。