李友錢，劉志東，鐘煒，廖政賢，王賢方，鐘佳威

梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東梅州 514000

近年來，一些新型檢測技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）和光學(xué)干涉斷層成像（optical coherence tomography，OCT）， 可更為清晰地反映冠脈狹窄對(duì)心肌灌注的影響，以及斑塊和血栓情況，為臨床判斷冠脈病變的嚴(yán)重程度、 是否需要植入支架或進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)、預(yù)后評(píng)價(jià)等提供了重要的參考依據(jù)[1-3]。 該研究納入2014 年7 月—2019 年4 月在該院診斷為冠狀動(dòng)脈左主干病變行介入治療的65 例患者作為研究對(duì)象，探討了與單一應(yīng)用CAG 比較，聯(lián)合OCT 和（或）FFR 檢測在優(yōu)化左主干分叉病變介入治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入在該院診斷為冠狀動(dòng)脈左主干病變行介入治療的65 例患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠狀動(dòng)脈左主干病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，行CAG在多角度造影后明確左主干遠(yuǎn)端直徑狹窄大于50%的病變，或者左前降支（left anterior descending，LAD）及/或左回旋支（left circumflex artery，LCX）開口存在重度狹窄（造影目測狹窄程度＞75%），病變累及左主干遠(yuǎn)端者，但LAD 和LCX 遠(yuǎn)端無顯著狹窄，并按照“陳氏”分叉病變分型，前6種類型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd、Ⅰe、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd、Ⅱe）納入該研究，Ⅲ型除外；②無支架植入禁忌證；③術(shù)前充分進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療。經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①告知病情后不同意左主干支架植入術(shù)者；②急性心肌梗死患者；③心源性休克難以糾正者；④右側(cè)冠脈已閉塞者；⑤嚴(yán)重左室肥厚患者；⑥存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑦預(yù)期生存期＜1 年者。 將其中接受 CAG+OCT 和 （或）FFR檢測+左主干支架植入術(shù)的患者納入實(shí)驗(yàn)組；新入組的左主干分叉病變患者中不同意接受OCT 和（或）FFR 檢測者納入對(duì)照組。最終實(shí)驗(yàn)組20 例，對(duì)照組45 例。實(shí)驗(yàn)組中男17 例，女 3 例，平均年齡（68.70±12.03）歲；吸煙史 8 例（40.0%），有家族史 1 例（5.0%），高血壓史 6 例（20.0%），糖尿病史 4 例（20.0%），高脂血癥史 6 例（30.0%）。 對(duì)照組中男 39 例，女 6 例，年齡平均（66.11±10.24）歲；吸煙史 27例 （60.0%）， 有家族史 1 例 （2.2%）， 高血壓史 25 例（22.2%）， 糖尿病史 8 例（17.8%）， 高脂血癥史 14 例（31.1%）。 兩組性別、年齡、吸煙史、有家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組： 所有患者均先行CAG。 根據(jù) CAG 結(jié)果和（或）OCT 結(jié)果選擇合適的支架以及支架釋放位置， 在左主干（left main coronary artery，LM）-LAD 處或者 LM-LCX處予單支架術(shù)式法植入1 枚藥物支架， 視OCT 檢查情況行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張及球囊對(duì)吻打開分支支架網(wǎng)孔，復(fù)查CAG 或OCT 發(fā)現(xiàn)分支血管開口若有夾層形成需要補(bǔ)救植入藥物支架，若無開口夾層，行分支血管OCT 和（或）FFR， 若 FFR＜0.75 和 （或）OCT 顯示最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）＜4.0 mm2， 則行分支支架植入介入治療，術(shù)后給予藥物治療；如果 FFR＞0.8 和（或）OCT 顯示MLA≥4.0 mm2，分支血管不植入支架，給予藥物治療；如果FFR 介于0.75～0.8 之間， 根據(jù)術(shù)中癥狀及血壓心率及心電圖變化等情況來綜合判斷。

對(duì)照組： 納入對(duì)照組患者僅根據(jù)CAG 檢查結(jié)果行左主干單支架植入術(shù)或者雙支架植入術(shù)， 視情況行球囊對(duì)吻打開分支支架網(wǎng)孔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者住院期間冠脈病變程度 （包括病變血管數(shù)目、病變血管直徑狹窄率）、支架植入數(shù)目、醫(yī)療費(fèi)用、主要心臟不良事件（MACE）（包括心絞痛復(fù)發(fā)、心衰、心源性死亡、急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、支架內(nèi)血栓、靶血管血遠(yuǎn)重建）發(fā)生率的差異；再比較出院后隨訪6 個(gè)月期間， 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率、 活動(dòng)耐量、再住院率的差異，其中活動(dòng)耐量通過6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變血管程度和支架植入數(shù)目

實(shí)驗(yàn)組患者病變血管數(shù)目顯著多于對(duì)照組（P<0.05），但兩組患者病變血管直徑狹窄率和支架植入數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者病變血管數(shù)目、直徑狹窄率和支架植入數(shù)目比較（）Table 1 Comparison of the number of diseased blood vessels,diameter stenosis rate and number of stent implantation between the two groups（）

表1 兩組患者病變血管數(shù)目、直徑狹窄率和支架植入數(shù)目比較（）Table 1 Comparison of the number of diseased blood vessels,diameter stenosis rate and number of stent implantation between the two groups（）

組別 病變血管數(shù)目（支）病變血管直徑狹窄率（%）支架植入數(shù)目（個(gè)）實(shí)驗(yàn)組(n=20)對(duì)照組(n=45)t 值P 值2.07±0.34 1.80±0.42 2.527 0.023 56.80±5.41 57.12±5.19 0.227 0.821 1.97±0.46 1.81±0.50 1.219 0.224

表2 兩組患者住院期間MACE 發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of MACE during hospitalization between the two groups[n(%)]

2.2 住院期間醫(yī)療費(fèi)用

實(shí)驗(yàn)組患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用為（4.80±1.29）萬元，對(duì)照組患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用為（4.71±1.95）萬元，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)療費(fèi)用略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.189，P=0.832）。

2.3 住院期間和隨訪期間MACE 發(fā)生率

住院期間實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率（5.0%）低于對(duì)照組（13.3%），但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均獲得6 個(gè)月以上的隨訪， 隨訪期間實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)ACE發(fā)生率（15.0%）低于對(duì)照組（24.4%），但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

2.4 隨訪期間活動(dòng)耐量和再住院率

出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)， 實(shí)驗(yàn)組6MWT 均顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

隨訪6 個(gè)月期間在該院及外院在住院情況， 實(shí)驗(yàn)組再住院 1 例（5.0%），對(duì)照組再住院 7 例（15.6%），實(shí)驗(yàn)組再住院率低于對(duì)照組， 但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=1.429，P=0.232）。

表3 兩組患者隨訪期間6MWT 比較（）Table 3 Comparison of 6MWT during follow-up between the two groups（）

表3 兩組患者隨訪期間6MWT 比較（）Table 3 Comparison of 6MWT during follow-up between the two groups（）

組別 出院后3 個(gè)月 出院后6 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組（n=20）對(duì)照組（n=45）t 值P 值350.55±40.62 325.32±39.42 2.921 0.005 388.12±54.13 354.32±50.43 3.160 0.002

3 討論

OCT 的應(yīng)用良好地彌補(bǔ)了CAG 在血管病變?cè)u(píng)估方面的局限性[4]，該方法的分辨率約10 μm，被稱為“光學(xué)活組織切片檢查”，可提供動(dòng)脈內(nèi)橫斷面影像，能夠顯示并測量出重要的血管特征， 因此可準(zhǔn)確區(qū)別穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊，以及斑塊是否存在破裂的情況等，還可識(shí)別血栓、冠脈夾層，評(píng)估纖維帽厚度等[5]，因此，對(duì)冠脈病變患者行OCT 檢查可以清楚地觀察到患者冠脈內(nèi)皮損傷的程度，用于判斷是否需要行介入治療， 從而減少臨界冠脈病變患者后期發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)[6]。 FFR 檢測亦彌補(bǔ)了CAG的不足，可準(zhǔn)確評(píng)估冠脈血流儲(chǔ)備情況和冠脈供血情況[7]。 一方面， 該方法的應(yīng)用對(duì)于臨界病變患者是否植入支架的判斷尤為重要，可減少不必要的支架植入；另一方面，對(duì)于冠脈全程節(jié)段性病變患者，F(xiàn)FR 可顯示其限制血流病變，從而進(jìn)行選擇性支架植入術(shù)治療；對(duì)于預(yù)后較差的左主干病變患者， 應(yīng)用冠脈旁路移植術(shù)的療效并不佳，F(xiàn)FR檢測后可對(duì)患者的病變程度進(jìn)行深入了解， 為醫(yī)生治療方案的制定提供可靠的參考依據(jù)[8]。

該研究將僅采用CAG 的患者（對(duì)照組）與CAG+OCT和（或）FFR 檢測的患者（實(shí)驗(yàn)組）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者病變血管數(shù)目顯著多于對(duì)照組， 但兩組患者病變血管直徑狹窄率和支架植入數(shù)目比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 雖然在血管病變?cè)u(píng)估時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的病變血管數(shù)目較多，但最終支架植入數(shù)目比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明實(shí)驗(yàn)組患者通過CAG+OCT和（或）FFR 檢測后，對(duì)于一些臨界病變患者是否進(jìn)行支架植入有了更為清晰的判斷，減少了不必要的支架植入，這可能有利于減少醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是該研究中實(shí)驗(yàn)組患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用為 （4.80±1.29）萬元，對(duì)照組患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用為（4.71±1.95）萬元，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)療費(fèi)用略高于對(duì)照組，這是由于實(shí)驗(yàn)組患者的病變血管數(shù)目較多，兩組最終支架植入數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此在醫(yī)療費(fèi)用方面未能顯示出明顯的差異。 唐永研的研究結(jié)果與該文相似：FFR 的經(jīng)濟(jì)學(xué)FFR 組與非FFR 組比較兩者住院總費(fèi)用(25 631±13 369 元、45 909.69±1 175.04)元。 在 MACE 發(fā)生率方面，住院期間和隨訪期間兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率以及再住院率雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但已經(jīng)呈現(xiàn)出實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組的趨勢，說明CAG+OCT 和（或）FFR 檢測更有助于準(zhǔn)確評(píng)估心臟供血情況， 同時(shí)有助于良好預(yù)測手術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而該研究中兩組樣本量均尚顯不足，可能是導(dǎo)致研究結(jié)果未能顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。 進(jìn)一步對(duì)兩組患者6MWT 的情況進(jìn)行比較， 以客觀評(píng)價(jià)其運(yùn)動(dòng)耐量的改善情況，結(jié)果顯示，出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組6MWT 均顯著大于對(duì)照組，說明在CAG+OCT 和（或）FFR檢測的基礎(chǔ)上實(shí)施更為精確的治療后， 患者的運(yùn)動(dòng)耐量獲得更為顯著的改善，患者的生活質(zhì)量可得到提升。

綜上所述， 與CAG+左主干支架植入比較，CAG+OCT和（或）FFR+左主干支架植入術(shù)有利于彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估心臟血供情況，尤其對(duì)于冠脈臨界病變患者是否進(jìn)行支架植入有了更為清晰的判斷，從而減少了不必要的支架植入，并提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，降低治療后MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和再住院率。但是，CAG 的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，技術(shù)要求簡單，而OCT 和FFR 的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高， 需要依據(jù)患者的身體狀況和經(jīng)濟(jì)情況合理選擇。