徐芳芳 吳霞云 方紅龍
[摘要] 目的 探討靜動脈二氧化碳分壓差在膿毒癥休克患者液體復蘇中的作用。 方法 選取2017年1~12月在我院進行膿毒癥休克治療的78例患者作為研究對象。依據(jù)復蘇達標測定時的Pcv-aCO2(6 mmHg)值作為臨界值,將患者分為A組(低Pcv-aCO2組)與B組(高Pcv-aCO2組),各39例。分別對兩組患者復蘇前后的血流動力學指標、APACHEⅡ、SOFA評分及臨床治療效果進行評估并比較。 結果 兩組患者復蘇前的血流動力學各項指標無顯著差異(P>0.05),B組復蘇后的HR、Pcv-aCO2均高于A組(P<0.05),而兩組復蘇后的MAP、CVP及ScvO2水平無顯著差異(P>0.05);B組復蘇后的APACHEⅡ及SOFA評分均高于A組(P<0.05);B組的機械通氣時間、ICU住院時間及病死率均高于A組(P<0.05)。 結論 對膿毒癥休克患者進行治療的過程中,可將靜動脈二氧化碳分壓差作為對其液體復蘇效果進行有效評估的重要指標,對其治療及預后評估具有至關重要的作用。
[關鍵詞] 靜動脈二氧化碳分壓差;膿毒癥休克;液體復蘇;血流動力學指標
[中圖分類號] R631.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701(2020)24-0024-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of carbon dioxide partial pressure difference between arteries and veins in fluid resuscitation in the patients with septic shock. Methods A total of 78 patients who were treated with septic shock in our hospital from January to December 2017 were selected as the subjects of this study. Patients were divided into group A (low Pcv-aCO2 group) and group B (high Pcv-aCO2 group) based on the Pcv-aCO2 (6 mmHg) value at the time of resuscitation determination, with 39 cases in each group. Hemodynamic indices, APACHEⅡ and SOFA scores, as well as clinical treatment effects before and after resuscitation were evaluated and compared between the two groups. Results There were no significant differences in hemodynamic parameters before shock between the two groups of patients(P>0.05). HR and Pcv-aCO2 in group B were higher than those in group A after shock(P<0.05), and there was no significant difference in MAP, CVP and ScvO2 levels between the two groups after shock(P>0.05); the APACHEⅡ and SOFA scores in group B after resuscitation were higher than those in group A(P<0.05); the mechanical ventilation time, length of ICU stay and mortality were higher in group B than in group A(P<0.05). Conclusion In the course of treatment for the patients with septic shock, the partial pressure difference of carbon dioxide between the arteries and veins can be used as an important indicator to effectively evaluate the fluid resuscitation effect, which is of vital importance for its treatment and prognosis evaluation.
[Key words] Static artery carbon dioxide partial pressure difference; Septic shock; Fluid resuscitation; Hemodynamic index
在目前的臨床治療中膿毒癥是由于感染性疾病而引發(fā)的全身炎癥的一種綜合反應,其主要的臨床表現(xiàn)為低體溫、發(fā)熱、白細胞降低或升高,心率加快及呼吸增快等[1]。感染性休克是膿毒癥患者病情嚴重時的主要臨床表現(xiàn),近年來,感染性休克及膿毒癥患者的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢,有關研究證實,感染性休克的嚴重程度與患者的預后緊密相關[2-3]。外周組織中產(chǎn)生的二氧化碳大多是通過靜脈進行清除的,因此,靜動脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)是靜脈中血流量充足的關鍵性指標,同時也會被作為對膿毒癥休克患者進行液體復蘇輔助治療的重要輔助參數(shù),能夠?qū)颊咴谶M行液體復蘇過程中的微循環(huán)狀態(tài)進行有效的動態(tài)評估[4-5]。本研究通過對膿毒癥休克患者的靜動脈分壓差進行檢測,從而能夠?qū)颊叩牟∏橐约邦A后情況進行準確評估,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2017年1~12月在我院進行膿毒癥休克治療的78例患者作為研究對象。依據(jù)復蘇達標測定時的Pcv-aCO2(6 mmHg)值作為臨界值,將患者分為A組(低Pcv-aCO2組)與B組(高Pcv-aCO2組),各39例。A組中,男21例,女18例,年齡36~79歲,平均(53.9±13.8)歲,感染部位:腹腔11例,肺部19例,尿路9例;B組中,男23例,女16例,年齡35~78歲,平均(53.6±13.5)歲,感染部位:腹腔13例,肺部18例,尿路8例。
納入標準:(1)兩組患者均符合膿毒癥的診斷標準[6];(2)所有患者均存在感染性休克,且感染休克發(fā)生在24 h之內(nèi);(3)兩組患者均知情并同意本研究。排除標準:(1)入組前已接受過體液復蘇治療的患者;(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重病變的患者;(3)存在急性心肌梗死或心肌炎患者;(4)入院24 h死亡或進入不可逆臨終狀態(tài)的患者。兩組患者的基本資料無顯著差異(P>0.05),同時獲得倫理委員會準許。
1.2 方法
兩組患者入院后均接受經(jīng)鎖骨靜脈或頸內(nèi)靜脈的深頸靜脈穿刺,并將雙腔抗感染中心靜脈導管置入其中,留置導尿管進行尿量的檢測,并實時監(jiān)測中心靜脈壓,同時與心電監(jiān)護儀進行連接,對患者的呼吸頻率、體溫、心率、中心靜脈壓(CVP)及平均動脈壓(MAP)等指標進行密切關注,依據(jù)感染性休克及膿毒癥相關的治療標準對患者進行相關的體液復蘇,進而達到促使患者復蘇的目的。6 h早期目標導向性治療(EGDT)的具體方法為:中心靜脈壓維持在8~12 mmHg,中心靜脈氧飽和度≥70%,尿量≥0.5 mL/(kg·h),平均動脈壓≥65 mmHg。若患者在復蘇后6 h EGDT仍未達標,則可給予患者血管活性藥物,如去甲腎上腺素進行治療。同時依據(jù)膿毒癥的相關指南,對患者進行營養(yǎng)支持、抗感染、血糖的檢測與控制、器官功能保護、機械通氣的合理支持及深靜脈血栓有效預防等相關治療。
1.3 觀察指標
1.3.1 檢測并記錄兩組患者治療前后血流動力學的相關指標 ?主要包含MAP、心率(HR)、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及Pcv-aCO2等指標。
1.3.2 評估并比較兩組患者復蘇前后的相關評分 ?在復蘇前及復蘇后6 h對兩組患者的急性生理學和慢性健康評定標準(APACHEⅡ評分)及全身感染相關性器官功能衰竭評價系統(tǒng)(SOFA評分)進行評估比較[7],其中APACHEⅡ評分量表主要由急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分三部分組成,最后的得分為三者之和。SOFA評分主要對患者的呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟的狀況進行評分,每項得分為0~4分,總分為各項之和,得分越高表明患者的身體狀況相對較差。
1.3.3 觀察并記錄兩組患者的治療效果 ?主要包含機械通氣時間、ICU住院時間及病死率。
1.4 統(tǒng)計學方法
應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析,計量資料用(x±s)的形式表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者復蘇前后血流動力學等相關指標比較
兩組患者復蘇前的血流動力學各項指標無顯著差異(P>0.05),B組復蘇后的HR、Pcv-aCO2均高于A組(P<0.05),而兩組復蘇后的MAP、CVP及ScvO2水平無顯著差異(P>0.05)。見表1。
2.2 兩組患者復蘇前后各項評分比較
復蘇前兩組患者的APACHEⅡ及SOFA評分無顯著差異(P>0.05),B組復蘇后的APACHEⅡ及SOFA評分均高于A組(P<0.05)。見表2。
2.3 兩組患者治療情況比較
B組的機械通氣時間、ICU住院時間及病死率均高于對照組(P<0.05)。見表3。
3 討論
膿毒癥休克患者具有相對較高的死亡率,在臨床中大多采用早期液體復蘇的方式對其進行治療。導致休克產(chǎn)生的主要原因是由于灌注不足而促使組織細胞出現(xiàn)缺氧缺血及無氧代謝等的情況,早期的液體復蘇是對其進行治療的主要方案,采用早期液體復蘇能夠促使組織細胞灌注的情況得到明顯改善,使缺氧及缺血情況得到糾正,進而挽救其組織細胞功能[9-10]。在目前的治療中主要是通過動態(tài)以及定量指標的指導而進行,因此,ScvO2及PcvaCO2等氧代謝指標對患者進行重癥監(jiān)護治療的過程中具有至關重要的作用[11]。相關研究表明,靜動脈二氧化碳分壓差與患者的預后情況具有一定的相關性,特別是血液在流經(jīng)組織器官時由細胞代謝而形成的二氧化碳分壓,在中心靜脈血與動脈中的差值標準不足5 mmHg,由此表明,二氧化碳產(chǎn)生清除或增加情況相對較低[12-13]。導致感染性休克出現(xiàn)的主要原因為炎癥因子的有效釋放,促使組織細胞處于高代謝的情況,進而導致二氧化碳增加,與此同時,由于休克而導致的循環(huán)異?;蚪M織器官灌注不充分,進而導致二氧化碳清除顯著減弱,最終促使靜動脈二氧化碳分壓差顯著增加[14]。
本研究中,經(jīng)過對兩組患者治療前后血流動力學相關指標的檢測顯示:B組復蘇后的HR、Pcv-aCO2均高于A組(P<0.05),而兩組復蘇后的MAP、CVP以及ScvO2水平無顯著差異(P>0.05)。由此可見,采用液體復蘇的方法能夠促使患者的相關指標得到明顯改善,在對患者進行液體復蘇治療的過程中,若患者的靜動脈二氧化碳分壓差達標,則表明其預后的情況相對較好。因此,靜動脈二氧化碳分壓差能夠?qū)颊叩念A后情況進行有效評估[15]。ScvO2能夠反映患者全身的氧代謝情況,是對患者休克復蘇情況進行有效評估的重要指標,依據(jù)相關研究證實,經(jīng)過液體復蘇治療后ScvO2>0.70的患者病死率顯著降低[16]。但是ScvO2>0.70并不能表明患者的組織不缺氧,可能與不良預后情況存在一定的相關性,當出現(xiàn)氧輸送下降并且氧利用障礙的情況時,組織細胞內(nèi)依然存在缺氧的情況,此時的ScvO2含量仍然大于0.70[17]。因此,當ScvO2>0.70時,可以利用其他指標來判定組織灌注不足的情況,患者在休克時組織灌注不足及細胞缺氧缺血的情況會導致無氧代謝,從而促使CO2及乳酸的產(chǎn)生顯著增加,排除障礙,因此可將Pcv-aCO2作為進行液體復蘇時的指導指標[18-19]。在本研究中經(jīng)過對兩組患者各項評分以及治療效果的比較發(fā)現(xiàn):B組復蘇后的APACHEⅡ及SOFA評分均高于A組(P<0.05);B組的機械通氣時間、ICU住院時間以及病死率均高于對照組(P<0.05)。由此可見,低Pcv-aCO2的患者其機械通氣時間以及ICU住院時間明顯縮短,并且其病死情況顯著降低。因此,通過Pcv-aCO2水平能夠?qū)δ摱景Y休克患者液體復蘇的效果進行有效評估,進而利于對患者治療方案的選擇以及實施,利于患者預后[20-21]。與傳統(tǒng)氧代謝指標比較,Pcv-aCO2能夠?qū)M織血流灌注的情況進行準確且快速反應,同時能夠反映CO的變化情況,并且中心靜脈導管的放置相對簡單,取樣較為方便。
綜上所述,對膿毒癥休克患者進行治療的過程中,可將靜動脈二氧化碳分壓差作為對其液體復蘇效果進行有效評估的重要指標,對于其治療以及預后評估具有至關重要的作用。
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(收稿日期:2019-10-18)