易蓮媛

一九五三年五月，偏遠(yuǎn)閉塞的江西余江鄉(xiāng)下來了一批專注“污穢之事”的怪異陌生人。他們據(jù)說是來解決困擾當(dāng)?shù)匾丫玫摹按蠖亲硬　?，但卻總是在逐戶征集糞便樣本，提各種讓人羞于回答的問題，打聽如廁和處理排泄物的方式，還用科學(xué)儀器仔細(xì)觀察這些本不應(yīng)見人的東西。為避免尷尬，也為了不給農(nóng)忙增加負(fù)擔(dān)，群眾甚至干部紛紛借口“沒空”避開了。的確，這里沒有固定廁所，農(nóng)民們白天下田勞動，就地解決，隨身攜帶樣本盒相當(dāng)不便;晚上全家人共用一個馬桶，也很難為每個成員分別取樣。而且，習(xí)俗上都是由家里地位最低的兒媳承擔(dān)清潔馬桶的工作，對這些年輕婦女來說，無論是單獨處理異性長輩的排泄物，還是把自己的樣本拿給外來同齡人檢查，都足夠難堪。更為重要的是，大家并不明白治病與糞便之問有什么聯(lián)系。因此，即使后來承受了上級壓力，群眾也不愿嚴(yán)格按要求取樣，很多人或者直接交出空的樣本盒，或者用小孩子的樣本冒充，甚至以泥土、牲畜糞便等其他臟東西偽造。他們抱怨道：“這不是來看病的，是來查我們生活水平的”，“我沒東西吃怎么拉得出來”。

以上場景，被記錄在高敏（Miriam Gross）的著作《送瘟神：毛主席的消滅寄生蟲運動》（Farewell to the God of Plague：Chairman Maos Campaign to Deworm China，2016）中，描述的是二十世紀(jì)五十年代一項大型傳染病防治運動正式開始前的調(diào)研所遭遇的挫折。而隨后展開的，是新中國歷史上規(guī)模最大的群眾衛(wèi)生運動之一，“血吸蟲病防治運動”。

高敏的研究直接以血防運動為對象，以此前研究很少關(guān)注的地方檔案為基礎(chǔ)，聚焦上海市區(qū)、上海郊區(qū)青浦（一九五八年前為江蘇青浦縣）及江西余江三地。隨著研究的深入，她發(fā)現(xiàn)相對這一運動在其后二三十年所經(jīng)歷的技術(shù)、資金、人力和組織挑戰(zhàn)，前文提及的群眾對早期摸排工作的不配合僅僅是一系列問題的開始。不過，也正是從這些困境及對它們的克服出發(fā)，高敏在“二戰(zhàn)”后亞非拉地區(qū)抗擊寄生蟲病歷史的比較視野下，就“血防”工作的具體進(jìn)程、各項措施的有效性和最終成功的決定性因素都提出了與通行觀點不同的見解，并由此出發(fā)重估集體化時期中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史經(jīng)驗，進(jìn)而探討在有限的技術(shù)與資本條件下如何協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生體系中專業(yè)化人才、知識與基層社會的因地制宜、自力更生之間的關(guān)系。

受一九五八年《七律二首·送瘟神》的影響，遠(yuǎn)離疫區(qū)的人會以為血吸蟲病在五十年代末已基本消滅。事實上，當(dāng)時只有試點之一的江西余江縣控制住了這種疾病，全國層面的勝利直到八十年代初才最終到來。成功的關(guān)鍵，以往一般被歸納為“預(yù)防為主”方針指導(dǎo)下的大規(guī)模群眾衛(wèi)生運動與農(nóng)村合作醫(yī)療制度。而在研究了大量的地方檔案，特別是合作社、生產(chǎn)隊等基層工作報告與備忘錄后，高敏指出，在實現(xiàn)“血防”目標(biāo)中起到?jīng)Q定性作用的并非預(yù)防，而是對已有感染者的治療。一開始的各項預(yù)防措施并沒有達(dá)到理想效果，甚至其中某些不夠科學(xué)的做法還導(dǎo)致了六十年代初血吸蟲病在部分已經(jīng)得到控制的地區(qū)卷土重來。至于另一個關(guān)鍵要素農(nóng)村合作醫(yī)療，高敏比以往的研究更強(qiáng)調(diào)其基礎(chǔ)性、根本性作用，但她對這一制度核心的理解并不同于主流框架。據(jù)世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會一九七八年在《阿拉木圖宣言》中的說明，中國農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種初級衛(wèi)生保健體系，經(jīng)驗是以大眾健康教育推動廣泛的公共參與和地方創(chuàng)新，培養(yǎng)非專業(yè)化的“赤腳醫(yī)生”提供廉價基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，集中力量于低技術(shù)含量的預(yù)防活動而不是昂貴的治療。但高敏認(rèn)為，農(nóng)村合作醫(yī)療在“血防”上的成功，一方面是因為政府的持續(xù)投入，特別是六十年代中后期開始患者不再需要承擔(dān)治療費用，另一方面則是因為專業(yè)人才與技術(shù)知識長時段內(nèi)從城市向農(nóng)村的擴(kuò)散，尤其是五十年代中后期以來下放農(nóng)村的專業(yè)醫(yī)護(hù)、技術(shù)專家廣泛參與到基層病患的治療與赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)中來。換句話說，專業(yè)技術(shù)、人才在政府主導(dǎo)下的再分配和財政上的傾斜，而非向現(xiàn)狀妥協(xié)的低技術(shù)策略本身，才是農(nóng)村合作醫(yī)療的核心與“血防”成功的關(guān)鍵。

“血防”工作早期的困境在很大程度上歸因于這一疾病感染原理和病程的復(fù)雜性。除了感染初期因免疫系統(tǒng)的劇烈反應(yīng)有急性癥狀外，成年人在發(fā)展到終末期之前的十幾年里，與其他人相比只是有些虛弱，還可以從事日常生產(chǎn)勞動。高敏發(fā)現(xiàn)，很多基層檔案都揭示了這樣一個事實：由于整體醫(yī)療衛(wèi)生水平低，多種傳染病泛濫，營養(yǎng)不良普遍，預(yù)期壽命也不到四十歲，所以在新中國成立初期農(nóng)村社會的健康觀念中，大部分血吸蟲病患的身體狀況和生存年限都是“正常”的、可接受的。更何況對當(dāng)時的廣大農(nóng)村群眾甚至基層干部來說，還有很多看起來更緊迫的問題，比如貧困、饑餓和肺結(jié)核等其他疾病。因此，他們開始并不理解為什么要投入大量人力、物力到看起來沒有即時性收益的血吸蟲病防治中去。類似的情況也發(fā)生在“二戰(zhàn)”后由世衛(wèi)組織和洛克菲勒基金會在撒哈拉以南非洲主導(dǎo)的消滅瘧疾運動中。當(dāng)?shù)鼐用裢瑯雍茈y接受為什么在一系列生存威脅當(dāng)中，去處理對成年人并沒有嚴(yán)重危害的瘧疾，而不解決更為緊迫的吃飯問題。

“血防”工作早期為切斷蟲卵傳播需要改造農(nóng)村衛(wèi)生習(xí)慣、建立新型糞便管理制度。正是因為對血吸蟲病及其嚴(yán)重性的認(rèn)識存在偏差，又不了解感染原理，越是貧困落后地區(qū)的干部群眾越覺得這一系列措施提高了生活成本，增加了勞動量，于是在日常工作中消極應(yīng)對。一個典型的例子是化糞池的應(yīng)用。為避免含有蟲卵的糞肥污染耕地，從一九五六年開始，血吸蟲病疫區(qū)普遍興建化糞池，期望通過厭氧發(fā)酵殺死蟲卵。這種方式造價低，后續(xù)使用也不需要什么技術(shù)，輻射范圍還很廣，又有利于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，實在是因地制宜的好策略。但問題在于，那些住得離化糞池很遠(yuǎn)的群眾并不愿意浪費時間精力過來倒馬桶。更為重要的是，使用糞肥的時候，人們?yōu)榱斯?jié)省勞力，總是直接挖走最上面還沒有來得及完全發(fā)酵、依然存在活蟲卵的那層，而已經(jīng)無害化的部分卻一直留在底部。再加上化糞池的充分反應(yīng)對內(nèi)容物濃度有特定要求，群眾為了方便卻往往將洗馬桶的水一并倒入，使得發(fā)酵過程并不完全，很難徹底消滅蟲卵。高敏通過比較發(fā)現(xiàn)，這種情況與蓋茨基金會和世衛(wèi)組織用蚊帳降低非洲瘧疾感染率時的遭遇非常相似。雖然蚊帳廉價易得，操作也不需要任何技術(shù)，但它并不適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用竦纳罘绞?。因為瘧疾感染季天氣炎熱，大部分人?xí)慣睡在有風(fēng)的室外，而不是悶熱的屋內(nèi)蚊帳中。而且惡性瘧疾的主要病媒按蚊在傍晚出沒，人類還在外活動，用不上蚊帳。

因為改造衛(wèi)生習(xí)慣和糞便管理方式的效果并不明顯，在日本血吸蟲病專家小宮義孝的建議下，預(yù)防工作的重點很快轉(zhuǎn)移到消滅血吸蟲中間宿主釘螺上來。當(dāng)時日本國內(nèi)主要采用物理方法滅螺，具體措施包括填埋窒息、排干濕地沼澤破壞釘螺生存環(huán)境、修建堤壩防止富含釘螺的洪水漫延，以及河道水渠的混凝土化讓釘螺無法鉆入淤泥躲避嚴(yán)寒酷暑。正在進(jìn)行農(nóng)業(yè)集體化的中國，選擇了對資金和技術(shù)要求不高，但需要大規(guī)模勞動協(xié)作的填埋法。資金相對寬裕的地區(qū)，也會使用滅螺藥，但主流仍舊是人力替代。五十年代末“血防”的第一個運動高潮中，很多地區(qū)都發(fā)展出了各自的低技術(shù)策略，比如用筷子手工除螺、開水燙和火燒等。然而，通過滅螺切斷感染源的主要問題在于釘螺的繁殖速度與種群密度高度正相關(guān)。80%的個體被殺死后，種群規(guī)模在十個月內(nèi)就會恢復(fù)，即使只剩下了5%，二十個月后釘螺的數(shù)量又和原來一樣多。所以，消滅釘螺應(yīng)該根據(jù)其繁殖規(guī)律制訂科學(xué)的計劃，多次、重復(fù)進(jìn)行，而不能僅靠畢功于一役的運動式滅螺。但五十年代的“血防”，因為資金、技術(shù)和人力的限制，往往采用的是后者。到六十年代初運動高潮退卻之后，釘螺又大量繁衍起來。

消滅釘螺的工作可以勞動替代，對血吸蟲病患者的治療卻很難繞過資金與技術(shù)障礙。書中的數(shù)據(jù)揭示，即使到六十年代中期，江西余江地區(qū)農(nóng)民的人均年收入也只有六十三元，但五十年代中期，治療血吸蟲病就至少需要十六元，其中財政只能承擔(dān)五元的藥費，剩下的治療費、住院費需要自付。這只是治療早期輕癥患者的花費，晚期重癥患者還要更多。而且，“血防”初期通用的治療方式是靜脈注射酒石酸銻鉀，有心臟、肝腎毒性，治療周期也比較長，需要家人的全程陪護(hù)。大部分晚期重癥患者的身體條件很難扛住這種副作用。治愈率也只有60%，還有4%的患者會死亡。因此，早期輕癥患者因舊的觀念，通常認(rèn)為自己沒有問題，不愿意接受看起來危險又昂貴、耗時的治療。

盡管“血防”工作面臨如此之多的困境，但為什么到了一九八一年，中國血吸蟲感染者的數(shù)量下降到了七十萬，血吸蟲病作為一種感染性疾病得到基本控制，不再對公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重威脅？一方面是因為六十年代中后期開始，農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步成型，患者個體不再需要承擔(dān)任何治療費用，就醫(yī)意愿大大增加。另一方面，治療技術(shù)本身也有了根本性的提高。新發(fā)明的口服藥物呋喃丙胺副作用低，使用簡單，不再要求住院治療，對患者生產(chǎn)生活的影響大大降低。而高敏強(qiáng)調(diào)，更為關(guān)鍵的是，六十年代中后期，大量專業(yè)醫(yī)護(hù)人員下放到農(nóng)村，在短暫地從事農(nóng)業(yè)勞動之后，又重新為生產(chǎn)隊或公社提供醫(yī)療服務(wù)。而且，他們從“上山下鄉(xiāng)”的知識青年和“返鄉(xiāng)青年”中培養(yǎng)起了一批具有基本醫(yī)學(xué)技能的“赤腳醫(yī)生”。在此基礎(chǔ)之上，以公社為單位、以集體經(jīng)濟(jì)為依托的農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立起來了。這一制度不僅在有限的資金和技術(shù)條件下提供基本的醫(yī)療服務(wù)，而且將醫(yī)療行為帶入到農(nóng)村社會日常生活，降低了患者就醫(yī)的心理與物理障礙。它與“血防”工作中的各項預(yù)防措施一樣，都是在資本與技術(shù)不足的情況下所采取的因地制宜的人力替代方案。也正是這套方案，保證了“血防”治療工作的成功。隨著越來越多的患者得到治療，使得環(huán)境中傳染源密度逐漸下降，新增感染風(fēng)險也得到控制。而專業(yè)技術(shù)人才與知識青年的搭配，也提高了消滅釘螺運動的科學(xué)性，保證了預(yù)防工作的質(zhì)量。

盡管作者在全書中用了相當(dāng)?shù)钠鶃砻枋觥把馈惫ぷ鞯母鞣N挫折和預(yù)防措施的不成功，但其用意并不在否認(rèn)這一運動，而是要在世界史的視野下重估新中國群眾性公共衛(wèi)生運動的價值。一九五五年，在洛克菲勒基金會的推動下，世界衛(wèi)生組織在撒哈拉以南非洲開展了消滅瘧疾的項目。一九九八年，這一項目再次啟動，二00七年又受到蓋茨基金會的資助重新上路。然而，瘧疾至今仍然在該地區(qū)肆虐，與中國“血防”運動的成功形成鮮明對比。有趣的是，盡管這兩個公共衛(wèi)生行動有著截然不同的意識形態(tài)內(nèi)核——消滅瘧疾是美國“二戰(zhàn)”后在“發(fā)展主義”規(guī)劃下為防止共產(chǎn)主義革命在亞非拉蔓延而實施的系列計劃的一部分，但在形式與手段上卻有著諸多相似之處。首先，二者都是想通過一個引領(lǐng)性的行為來改變整體的社會一精神狀況，即以公共衛(wèi)生為手段，治愈農(nóng)村社會精神和肉體上的疾病、解決結(jié)構(gòu)性的不平等問題，最終實現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展。其次，它們在宣傳中都將自身設(shè)定為能提供技術(shù)手段的“解放者”和“外來專家”，可以指導(dǎo)農(nóng)村或者發(fā)展中國家獲得成功。此外，在具體的策略上，二者都追求用簡單的方式來切斷傳染源，中國是消滅釘螺，美國最初則想用DDT（雙對氯苯基三氯乙烷）殺死所有的病媒按蚊。而且它們都想在短時間解決問題，特別是美國在意識到按蚊會對DDT產(chǎn)生抗藥性時，甚至將時間表縮短到四至六年。這種希望速戰(zhàn)速決、一勞永逸的方法，忽視了當(dāng)?shù)刎毟F、人民缺少教育、地方干部（管理人員）沒有經(jīng)驗以及疾病復(fù)雜的生態(tài)環(huán)境。最后，二者都有很強(qiáng)的政治性，對具體做法持有不同意見的專家很容易因為意識形態(tài)，而非技術(shù)的原因被排除在外。

兩個在意識形態(tài)上有著巨大差異的公共衛(wèi)生行動有著如此之多的相似點，特別是中國二十世紀(jì)“血防”前期的失敗都可以在美國主導(dǎo)的消滅瘧疾項目上找到影子。這說明“血防”中的挫折并非出自意識形態(tài)方面的原因，而是自上而下、精英主義的現(xiàn)代化衛(wèi)生運動在遭遇地方性問題時的必然結(jié)果。

實際上，在高敏看來，“血防”后期的成功，恰恰是因為其政治內(nèi)核，即中國政府長期的堅持和集體化時代建立起來的因地制宜、自下而上的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系——農(nóng)村合作醫(yī)療制度。雖然五十年代的中國農(nóng)民不能理解血吸蟲病的傳播原理，但是他們正在學(xué)校讀書的孩子可以接受。到這些孩子成長為“知識青年”時，他們在“下放”專家的指導(dǎo)和集體經(jīng)濟(jì)的支持下，為“血防”提供了基本的醫(yī)療服務(wù)。而有了一定工業(yè)基礎(chǔ)的中國，也可以為血吸蟲防治提供必要的藥物。如作者所展示的，即使是在二十世紀(jì)五十年代，政府和地方干部也都明白治療藥物的重要性，但當(dāng)時的財政無法負(fù)擔(dān)如此大規(guī)模的支出，只能用人力替代的方法來“預(yù)防”。經(jīng)歷了十余年的工業(yè)積累之后，政府才可以為治療工作提供全額撥款。這是一個自力更生、長期積累的過程。即使是一開始收效不高的填埋釘螺運動，也在六十年代中后期政治運動的支持下，頻繁、多次、重復(fù)地進(jìn)行，克服了缺少科學(xué)調(diào)查和記錄的弱點而最終取得成功。用作者的原話說，即“因?qū)DT的抵抗以及消滅瘧疾運動所造成的其他一系列負(fù)面后果，全球化的運動放棄了撒哈拉以南非洲這個瘧疾肆虐的地方，等待新的技術(shù)出現(xiàn);相反，中國政府在十幾年的失敗中堅持下來，甚至更堅定地要去克服這個挑戰(zhàn)。后來，農(nóng)村合作醫(yī)療模式整合了復(fù)雜的政府資源，帶動了地方的積極性，成功地彌補了精英主義運動從上至下的缺點”。

回望這段歷史，“血防”工作所形成的政府長期、持續(xù)的投入，以及在其主導(dǎo)下將專業(yè)精英與大眾動員結(jié)合起來的人才、技術(shù)與資本的再分配，也成為新中國后續(xù)處理公共衛(wèi)生問題的制度化選擇。“預(yù)防為主”本身并非歷史經(jīng)驗的全部，更加重要的是能將科學(xué)的預(yù)防與治療策略落實到基層社會的制度安排和資源分配方式，特別是推動當(dāng)時相對先進(jìn)的技術(shù)向落后地區(qū)普及、相對專業(yè)的人才向基層社會流動的做法。即使今天中國的經(jīng)濟(jì)與技術(shù)條件已遠(yuǎn)勝往昔，但“不平衡不充分發(fā)展”的問題依然迫在眉睫。這次疫情中全國醫(yī)務(wù)工作者逆行疫區(qū)、深入基層，可見二十世紀(jì)的中國經(jīng)驗從未遠(yuǎn)離我們。

（Miriam Gross.Farewell to the God of Plague：Chairman Maos Campaign to Deworm China，University of California Press，2016）

蘇聯(lián)的外賓商店——為了工業(yè)化所需的黃金

葉列娜·亞歷山德羅夫娜·奧索金娜著 施海杰譯 定價：98.00元

第一個五年計劃期間正值世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)，蘇聯(lián)政府突破僵硬的意識形態(tài)開辦“外賓商店”，低價收納民間金銀等各種貴重物品，在國際市場上出售逐利，為國家的大規(guī)模工業(yè)化籌集巨量資金，客觀上也幫助無數(shù)人捱過了致命的大饑荒。本書通過詳盡的研究，以獨特的經(jīng)濟(jì)一社會視角和平靜的敘述展現(xiàn)了驚心動魄的歷史，打開了了解蘇聯(lián)時代的新窗口。

生活·讀書·新知三聯(lián)書店 新刊